药物性肝损伤需要分几步诊断？

转氨酶升高的原因排查是感染疾病科医师临床日常中最常见的工作内容之一。嗜肝病毒、非嗜肝病毒、自身免疫紊乱、酒精、脂质代谢异常、遗传代谢异常、血供异常、药物等多种因素均可导致不同程度的急性或慢性肝损伤。而药物性肝损伤由于目前仍缺乏特异性诊断生物指标，需要排他性诊断，临床诊断相对困难，也越来越受到临床医师的重视。

药物及化学物进入机体后大多数需要在肝脏完成大部分的代谢过程。药物及化学物通过Ⅰ相代谢酶细胞色素P450酶完成第一步的氧化、还原、水解等反应，增加药物化学物的水溶性，进而再由一系列Ⅱ相代谢酶完成合成转化，进一步提高药物或化学物的极性，增加水溶性，利于药物化学物的排出；少数药物还需要Ⅲ相代谢酶完成至胆汁排泌。在任何一个药物或化学物代谢的环节出现异常，不管是药物过量导致的中间产物蓄积、还是中间产物结合过程诱发的异常免疫反应，均可导致肝脏损伤，可以累及肝细胞、胆管上皮细胞、血管内皮细胞等，临床上表现为转氨酶显著升高，黄疸，瘙痒，腹水，甚至肝衰竭。

因为药物（比如非甾体抗炎药）过量导致的药物性肝损伤，临床可预见，与剂量相关，成为“肝脏固有损伤”，诊断相对容易；但大多数药物及化学物引起的药物性肝损伤与患者的基因背景、免疫系统状态、代谢酶的活性等多种因素相关，与接触剂量不一致，临床不可预见，又称为“肝脏异质性损伤”，诊断困难；另外近年随着程序性死亡受体1（PD-1）单抗、程序性死亡受体配体1（PD-L1）单抗、细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4（CTLA-4）单抗这些免疫检查点抑制剂在肿瘤患者的临床应用增多，因免疫活化导致的间接性肝损伤作为药物性肝损伤的一种新的类型逐步受到关注。