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摘要
01
冠状静脉窦系统解剖
CVS是心肌血液循环(即冠脉循环)的一部分,主要功能是汇集来自于心肌的静脉血，并将其引流回右心房。它位于心脏的后部，绕左心房与左心室之间的冠状沟而行。CVS可分为：冠状静脉窦（CS）、心大静脉（GCV）、心中静脉（MCV）、心小静脉（SIV）、前室间静脉（AIV）、左室后静脉、左室侧静脉。CVS起始为冠状静脉窦，与冠状静脉窦连接的心大静脉走形最长、直径最粗，是常规放置冠状静脉窦电极的部位，也是消融导管在CVS内常规标测部位，其远端连接前室间静脉。前室间静脉走形在前室间沟内，由于与心大静脉成角陡直，消融导管常常难以到达。心中静脉开口在冠状静脉窦近端，走形于后室间沟内。冠状窦口（CSO）直径5-15mm，位于房间隔的后部，Eustachian嵴或瓣的前方，三尖瓣环的后方。
图1 冠状静脉窦及其分支图
图2 将CS沿纵轴切口可看到从CS近端到Marshall静脉开口处的肌肉组织
02
冠状静脉窦相关瓣膜
CS和其他心脏静脉一样，存在多种多样的瓣膜结构。最常见的是位于冠状窦口的Thebesian瓣。Thebesian瓣是半月瓣，位于冠状窦口，朝向右房开放。Thebesian瓣存在很大变异，有时会妨碍放置CS导管。右室静脉系统的血液通过Thebesian静脉网直接汇入右心室。约于30.7%的人群中Thebesian瓣较大,可覆盖冠状静脉窦口的大部分甚至全部；部分患者则呈条带状(5.3%)或网状(5.3%)。另外，CS的末端有时会有Vieussen’s瓣，GCV的入口处有时也存在这种静脉瓣。
图3 CS内多个部位存在瓣膜结构
图4 冠状窦口前有不同形态的冠状窦瓣
03
冠状静脉窦在电生理学上的应用
1.置入参考电极,以供标测时使用
由于CS位于房室之间，其电极可同时记录心房与心室的电活动，有利于探讨心房与心室的激动顺序。对于各类心律失常的标测均有意义；而价值最大的,则莫过于对左侧房室旁路的标测。
2.起搏冠状静脉窦系统，进行电生理检查或作治疗
刺激冠状静脉窦,已是起搏左心房的常规手段。而刺激左心室后静脉或心中静脉就可对心室进行有效地起搏。目前大多数 CRT患者左室电极导线植入的靶血管为心侧静脉或心后侧静脉。
图5 CRT患者左室电极导线植入
3.作为导管消融的靶点
对于冠状静脉窦系统相关旁路的消融，已为人们所熟知。而有一部分房室结折返性心动过速的病人，当常规部位消融慢径无效时，也只有在冠状静脉窦口方能消融成功。此外，冠状静脉窦口附近有类慢反应细胞，具有自律性，使冠状静脉窦可能成为触发房速和房颤等房性快速性心律失常的起源病灶。
4.作为心外膜消融途径和靶点
近年来伴随冷盐水灌注温控大头技术广泛应用，克服了冠状静脉内血流速度缓慢、阻抗易升高，常规大头无法放电等困难，经冠状窦途径消融起源于心外膜的室性心动过速已有案例报道。也有报道经心大静脉途径成功消融二尖瓣环起源的特发性室性心动过速。
Figure1
CS及其属支的临床应用
04
经股静脉置入CS电极的优点
经上径路置入CS电极有误穿锁骨下动脉及气胸等常见并发症的发生；也有血胸及纵隔血肿和锁骨下血肿等严重并发症发生，少见臂丛损伤、血栓形成及空气栓塞等并发症的发生；经股静脉途径放置CS电极避免了穿刺锁骨下或颈内静脉由此而产生的上述并发症。
经股静脉置入CS电极的优点:
减少并发症，血胸气胸及误入锁骨下动脉
解剖位置明确，易于压迫
导管可控性更佳
减少术者放射曝光
可调弯十极CS导管头端弯度可调，更好的契合各种CS解剖走形。
图6 CS电极放置的两种途径
图6 X射线下经股静脉路径的CS导管放置步骤
05
总结
CS在电生理介入治疗的地位不容忽视。CS的精确解剖知识对电生理医生进行左室起搏或射频消融术是必要的。虽然存在很大的变异，但有些结构是不变的，如AIV行走在前室间沟，移行为GCV，GCV与一条或多条左室后侧静脉汇合成CS，最后引流入右房。
参考文献：
1.Habib A, Lachman N, Christensen KN, Asirvatham SJ. The anatomy of the coronary sinus venous system for the cardiac electrophysiologist. Europace. 2009 Nov;11 Suppl 5:v15-21. doi: 10.1093/europace/eup270. PMID: 19861386.
2.《心脏电生理解剖实用手册》，北京大学出版社
作者：毛毛虫
非著名心血管医生，在读博士
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利益冲突：无
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