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DIP付费下,医院为了获得经济效益本无厚非,如果过分追求“医保结余”,甚至误入“歧途”,医院就会失去可持续高质量发展的“竞争力”。DIP付费下,需要医疗质量管理与卫生经济管理的融合分析,“价值医保\医疗”才是高质量发展的“真谛”,永远不能忘记。
2021年11月26日,国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知(医保发〔2021〕48号)指出,“支付方式改革的主要目的,就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制,转向更加注重内涵式发展,更加注重内部成本控制,更加注重体现医疗服务技术价值。”
伴随着各地DIP付费的落地,医院为了获得较好的医保结余率,以提高“医保结余”的精细管理迅速受到医院的高度重视,都在成本控制上努力探索,但是也出现了“旁门左道”不良的现象,揭示10种“偏道”操作手法,分析对DIP付费下带来的不良影响,牢记“价值医保\医疗”才是高质量发展的“真谛”。
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一、DIP付费下“医保结余”分析
DIP支付方式改革,犹如“医生点餐、医保买单”项目后付费模式,转向“医保先买单、医生自助餐”,预算控制、约束机制很明显。这也要求医院不能以来“多做项目多收入多得”来增加结余,需要更加关注成本效益最大化,追求“医保结余”就会成为医院管理的首选,分析医保结算情况,便于有效的进行管理。“医保结余”计算方法:
DIP医保结余=DIP医保结算金额-DIP医院实际医疗费用
DIP医保结余率=DIP医保结余÷DIP医院实际医疗费用×100%
医保结算金额与医院实际医疗费用出现的“差额”,会出现三种“医保结余”结果,举例如下:
例如:某DIP病种分值1200分,预结算点值10元,
(1)某医院该DIP病种本月共30例实际病种分值38000分,实际医疗费用40万元,医保实际结算支付38万元,DIP医保结余计算:
该DIP医保结余=38-40=-2万元
该DIP医保结余率=-2÷40=-5%
表明医院该DIP医保结算实际结算率95%,医院“医保结余”2万元。
(2)上例,假如实际医疗费用38万元,医保实际结算支付38万元,DIP医保结余计算:
该DIP医保结余=38-38=0万元
该DIP医保结余率=0%
表明医院该DIP医保结算实际结算率100%,医院“医保结余”0万元。
(3)上例,实际医疗费用35万元,医保实际结算支付38万元,DIP医保结余计算:
该DIP医保结余=38-35=3万元
该DIP医保结余率=3÷35=8.57%
表明医院该DIP医保结算实际结算率108.57%,医院“医保结余”3万元。
由此可见,在DIP付费情况下,医院会首先关注“医保结余”,通过成本控制,才能获得较好的医保结算率。
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二、DIP付费下医院合理追求“医保结余”的方法和措施
在DIP医保支付方式下,医院是可以获得合理的医保结余,主要方法和措施包括以下“5大方面”。
第一,诊断清,入对组。DIP付费,计算DIP分值的依据是“病案首页”,因此医院要加强病案管理,诊断要清楚,编码要正确,只有入对组,才能获得合理的医保结算。
第二,用对药,更合理。DIP付费下,与项目后付费不同,原来的药品费用医保买单,现在的药品费用打包在DIP付费总额中变成了成本,对开药就会增加成本,压缩医院的收益空间,因此,医院加强药占比控制和合理用药管控力度会加大。
第三,控耗材,不浪费。原来的收费耗材医保买单, DIP付费下,与药品一样的原理,收费耗材都打包在内,用的耗材越多,医院成本就会增加,相应收益就会减少,因此,医院会前所未有的关注控耗材,降低耗占比,确保不浪费。医用耗材治理将成为医院挖潜攻坚的堡垒。
第四,医技查,要合规。按照项目后付费不同,特别是在医疗技术服务价格不能体现的情况下,医院主要通过医技检查收费进行弥补,医院节省不做医技检查项目,就不能得到医保的“弥补”,还有医疗风险防范需要多做医技检查项目,防止药占比过高需要医技检查被抵,其他科室检查结果不共享都需要重复开单。DIP付费下,原来的医技检查都成为成本,医院会关注医技检查项目更加规范合理。
第五,核成本,绩效考。通过DIP收入、药品耗材成本核算、分析医保结余,加强绩效考核,适度激励成本控制增效,防范医保结余偏差过大导致医疗缺失,从而导致医疗安全风险,甚至推诿危急重症患者。
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三、DIP付费下谨防过分追求“医保结余”带来的风险
DIP付费来了,DIP采取区域预算总额管理,医院内部人竞争原理,对各家医院都会带来影响和冲击,一些医院对DIP付费机理不清晰,过分追求“医保结余”,从而导致对医保付费政策的影响,长远带来对医疗卫生事业高质量发展的影响。
第一,对学科建设带来的影响
DIP支付模式下,为了过分追求“医保结余”,会引导医生更加倾向在“05-1”之间思考,对于超过1的就不会带来结余。绝大多是小病挤压费用比较容易产生结余,大病挤压费用相对困难追求结余的可能性也会降低。因此,过分追求“医保结余”防止影响医生接诊大病意愿不高甚至推诿患者,进而影响医院学科建设。
第二,医疗服务不足带来的影响
DIP支付模式下,防止“医疗过度”作为其中重要的改革目标,在DIP预付费相对稳定的情况下,医院成本控制意识明显提高,可能过分追求医保结余,该做的项目和检查没有做,把本来一次可以治疗的疾病分解几次住院,导致医疗服务不足,从而导致医疗质量隐患,不该出院的提前出院,应该作为重点关注的。
第三,低标入院带来的影响
DIP支付模式下,需要有患者基础入院患者量才可能获得医保收入。绝大多数医院都会有入院单项绩效激励的政策,就是为了提高入院率增加医保收入。DIP付费模式下医院更加关注“抢工分”,如果医疗服务能力不足,抢不到“高分值”的病种,抢“低分值”的病种,甚至地标入院“造分值”,否则,在同场竞技中会被竞争淘汰出局。
第四,对患者满意度带来的影响
DIP付费模式下,采取区域内同场竞技的激励机制,过分追求“医保结余”,防范导致患者满意度减低,从而导致医院竞争力下降,患者流向变化的难题。
第五,对医保支付数据质量带来的影响
DIP付费模式下,过分追去“医保结余”,严重会影响到医保数据质量,从而导致DIP大数据分析数据失真问题,进而导致DIP付费更加不能充分体现医疗价值,也不利于为医疗服务价格调整提供决策参考依据。
总之,DIP“医保结余”,表明的是医保结算情况,并不是医院真正的财务结余,只有通过真正的成本核算,才能核算DIP“业务结余”,为医院科学管理参考依据。过分追求“医保结余”甚至误入“偏道”,医院失去可持续高质量发展的竞争力,价值医保\医疗才是高质量发展的真谛,永远不能忘记。
作者 | 秦永方 誉方医管创始人\顾问