手术室是医院感染的高危区域，对手术室实施有效的感染控制管理是控制院感的重要环节和保障。
感染，是外科领域中最常见也是最严重的并发症之一，控制手术感染的发生是手术成败的关键之一。根据相关调查研究，对于手术感染，在所有感染途径中，来自手术室人员口、鼻、手的感染因素占35%，来自患者皮肤的感染占50%，来自手术器械的感染占10%，来自空气的感染占5%。
可见，手术室是医院感染的高危区域，因此，必须对手术室实施有效的感染控制管理。手术室感染控制的核心目标是实现对手术部位的切口保护。那么，有哪些因素会导致切口感染呢？
造成感染的因素可以归结为两大类，分别是内因性感染和外因性感染，内因性感染即由于患者自身原因造成的感染，如免疫系统受损或其他基础疾病；外因性感染即经由空气流、物流和人流等因素造成的感染，如手术室人员的防护行为不规范、手术器械和医疗用品的灭菌不达标等。
感染途径示意图
感染途径示意图
壹
空 气 流
世界卫生组织调查显示，手术室空气中的含菌量与切口感染的发生率呈正相关。
由于悬浮的病原微生物可以直接沉降在切口处，或者污染手术器械和敷料等从而引发感染，所以降低细菌菌落数可以减少手术切口部位感染的发生。目前大部分的手术室都将细菌菌落数作为一个相对客观的计数指标。
有研究表明，当空气中浮游菌总数达到700～1800cfu/m³（每立方厘米菌落数）时，手术切口感染率较高，若降至180cfu/m³以下时，则感染的危险性大为降低。
因此，洁净手术室的建设及空气洁净技术就成为控制感染的有效途径。
60年代中期，英国医学专家首次将垂直层流净化技术应用于手术中，随后出现了世界上第一间层流洁净手术室。
单向垂直流洁净手术室具有以下特点：
气流通过高效过滤器洁净；
气流经过静压箱的均压均流作用；
气流自天花送风口至室内两侧的回风口；
气流流经途中的断面流速均匀；
工作区内气流流线单向垂直，没有涡流；
手术室内始终保持洁净状态。
手术台中心线应与手术室长轴重合，手术台安装基座中心点应为手术室长轴与短轴十字交点，主要术野（手术时视力所及的范围）应位于送风面中心区域。
I级~III级洁净手术室内集中布置位于手术台上方的送风装置，应使手术区处于洁净气流形成的主流区内。
随着技术的不断进步，一些欧洲标准还将标准中的I级细分，如Ia级，推行局部单向流。
此外，手术室的布局要合理，严格区分无菌区、清洁区、半污染区和污染区。
进入手术室的门需设置为吊挂式自动推拉门，以减少外界气流干扰。手术间的门应具有自动开启功能，以减少空气串流。
贰
物 流
手术室物流可分为两大类，即清洁或无菌物品的物流和污染物品的物流。
清洁或无菌品包括一次性无菌物品、无菌器械包、无菌敷料、手术衣等；污物包括术后器械、敷料、耗材及术中产生的血液、体液、分泌物等医疗废弃物。
洁净手术室物流动线
洁品流程
首先，所有一次性无菌物品在进入洁净区前，均应去除外包装再存放到无菌物品间或发放到各个手术间。
手术室应设洁品通道，并包括由消毒供应中心送达物品的专用电梯。当然，电梯的出口处必须设缓冲空间。
污物流程
医疗废弃物处理不当也会引发二次感染，因此，洁净物品的供应路线应与污物的运送路线严格分开。
手术中产生的医疗废弃物应通过污物出口由污廊运送至污物暂存间。
污物通道与手术间之间宜采用双门隔离，避免污物通道与手术间之间的直通。同时，应严格按要求将污物做好分类、打包。
手术室污物动线
其他物流
由于手术室工作的特殊性，需要考虑医护人员的就餐问题，可在办公生活区设置独立对外的送餐通道。
叁
人员流动
进出手术室的人员主要为患者、医护人员、工勤人员、器械设备的相关人员、其他参观人员等。
在引起手术伤口感染的因素中，大部分是外源性的污染。
其中，由于各类人员的频繁活动对空气流动产生的影响也很显著。
相关研究表明，躯体活动时所产生的发菌量（一个人在单位时间产生的菌落数）远高于静止时的数据。
因此，应严格管理各类人员的进出。
手术患者
进入手术室前，患者需换洁净的病号服，戴隔离帽。对于患者的手术前流程，换床是关键环节。运送患者的平车是非洁净的，车轮及车架均是带菌的，因此要严格区分室内车与室外车。
关键环节——换床
手术患者流程图
医护人员
手术室人员是细菌污染的主要来源之一。所有进入手术室的人员均应先进行换鞋和更衣，以控制主要带菌渠道，同时要严格限制进入手术间的人数。
医护人员更衣后通过医护通道进入洁净手术区，刷手后进入手术间。由于手术人员的手要直接接触手术切口，所以洗手是手术前的关键环节。
对于接台手术，手术人员在完成手术后需要重新刷手并更换手术衣。刷手间的位置应便于刷手后以最短路径进入手术间，一般设在两个手术间之间。
医护人员流程图
肆
手术室二级流程
通过对以上手术室感染的相关因素进行分析，可为手术室流程设计提供一些参考和依据。
当平面布局和面积大小允许时，多通道更利于分区，减少人流和物流量，降低交叉污染。
单廊式手术室
普通手术室多采用单廊式布局，消毒品、污物、医护、患者共用一条通道，手术间布置在一侧，其他辅助用房布置在另一侧。
手术后的废弃物必须就地打包、处理后再运出手术间，做到污物不扩散，否则很难避免交叉感染的发生。该形式的手术室最好设前室，但对面积有要求。
单廊式手术室动线图
双廊式手术室（污物廊）
双走廊型手术室是常用的布局形式。内走廊为医护、患者和消毒品通道，外走廊为污物通道。
双廊式（污物廊）手术室动线图
美国某医院双走廊（污物廊）手术室平面布局
双廊式手术室（清洁廊）
该形式的手术室净化平面布置大致和双廊式（污物廊）相似，清洁廊为外走廊，为消毒品和医护通道。内走廊为患者、污物通道。此形式更有利于对消毒物品的管理。
双廊式手术室（清洁廊）
协和医院新楼双走廊（清洁廊）手术室平面布局
中央岛型手术室
中央岛型手术室来源于20世纪70年代美国创立的洁净手术部“中心岛”的思想。
中央岛型手术室设置无菌物品专用通道，由专门的护士对无菌物品进行存放和分发。无菌品的储存一侧通手术间，另一侧通供应区。供应区由专用洁净电梯通往消毒供应中心。这样，无菌物品成为了最洁净的“中心岛”，被所有洁净手术室所包围。
手术室外廊为污廊，手术患者和术后的医护人员及污物动线置于外廊。此类型手术室物流清晰，有利于对无菌品的管理，但对面积和人力成本要求较高。
中央岛型手术室平面布局
以上几种布局类型各有利弊，在实际建设使用中，应综合考虑洁净度要求、建筑条件、消毒品管理、手术周转效率、管理成本等因素。
END
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