经方一百首：061、小承气汤；062、调胃承气汤；063、大陷胸汤；064、麻子仁丸；065、大黄硝石汤；066、桂枝茯苓丸；067、桃核承气汤；068、抵当汤；069、下瘀血汤；070、大黄牡丹汤

经方一百首

经方一百首：061、小承气汤；062、调胃承气汤；063、大陷胸汤；064、麻子仁丸；065、大黄硝石汤；066、桂枝茯苓丸；067、桃核承气汤；068、抵当汤；069、下瘀血汤；070、大黄牡丹汤

061、小承气汤

       [组成用法]
       大黄10～15g、厚朴10～30g、枳实10～20g。
       水煎，分两次温服。 以下为度，不下续服。
       [方证]
       1． 胃中燥、大便干（或初硬后溏）、小便数、谵语、潮热或无潮热者。
       2．大承气汤证燥屎不甚坚硬，微烦而稍缓者。
       3．脐腹胀满，按之有弹力，舌苔厚腻，脉滑实的呃逆或便秘患者。
       [现代应用]
       1．传染性疾病，如急性黄疸性肝炎、乙型肝炎、菌痢、肠炎、肠伤寒、乙型脑炎、伤寒、副伤寒、出血热等。
       2．急胰症，如粘连性肠梗阻、小儿麻痹性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、产后麻痹，吐肠梗阻、手术后肠梗阻、急性阑尾炎、急性胰腺炎、胆结石、胆囊炎、小儿胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、慢性胃扭转等。
       3．其他如五官科的结膜炎，角膜炎、扁桃腺炎、舌炎、牙周脓肿等；脱肛、痔疮、过敏性紫癜、肾功能衰竭、肺心病、哮喘性支气管炎、食管炎、慢性胃炎、食物中毒等也可运用本方。
       [经验参考）
       小承气汤和大承气汤所主都是阳明腑实证，只是在泻下程度上有轻重不同。《方机》载本方治腹满大便不通者；汗多，大便硬，谵语者；发潮热，大便初头硬，后必溏者；微烦，小便数，大便硬者；下利谵语者；大便不通，哕而谵语者。《类聚方广义》载子炳曰，大小承气汤，本属同证，若用芒硝，则如钝刀，不可用矣。甚灸，子炳之不辨方法也。夫方有大小，以病有轻重缓急也。岂特大小之制哉。凡长沙之方，虽一味之去加乘除，即异其义，因而效用，亦无不异。是故医之临病也，见证时，能审其轻重缓急，缜密处方，则能合长沙之规矩，而后可得其活期。若粗心武断，轻试漫投，侥幸其活，而不杀人者，罕矣，可不慎哉。并载伤寒哕逆症，有属热闭邪实者，有属寒饮精虚者，又有因蛔虫者，宜精诊甄别以措方。世医皆惧吃逆，故一见哕症，则概为胃寒虚脱，而用治哕之剂。可谓粗矣。王宇泰用小承气汤、泻心汤、调胃承气汤等。可谓独具双眼。《伤寒论》第208条说本方是“微和胃气，勿令致大泄下”，可见泻下之轻。第209条说“恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤”，很显然，本方也常被作为使用大承气汤之前的试探剂。
       许叔微先生治疗一伤寒患者，发热，无汗，时时谵语，时因下利，大便不通三日矣，非烦非燥，非寒非痛，终夜不得卧。但心中无晓会处，或时发—·声，如叹息之状。医者不晓是何证?先生认为是胃中有燥屎，而懊恼怫郁俱作也。宜小承气汤，下燥屎二十余枚，得利而解（《普济本事方》）；李土才治一热结旁流的患者，懊恼目张，诸药不效，有以山药、茯苓与之，虑其泻脱也。李云：六脉沉数，按其腹则痛，此协热下利，中有结粪，小承气汤倍大黄服之。果下结粪数枚，利止，懊恼亦痊愈（《续名医类案》）；刘渡舟先生曾治一12岁男孩，因多吃粽子，第二日便胃痛腹胀，啼哭不止。其父与“一粒丹”服之，不但无效，腹痛反而加剧。询知大便已3日未解，解衣观腹，腹胀如合瓦，以手按其腹则叫哭小已。脉沉滑有力，舌苔黄白杂腻。此因过饱伤中，食填太仓，胃肠阻滞，气机不利所政。处方：大黄，厚朴，枳实，藿香梗，生姜。服药约一个时辰，腹中气动有声，旋即大便作泄，泻下酸臭物甚多，连下两次，腹痛止而思睡。转用保和丸加减善后。并治—大实类虚案，患者头晕休疲，不欲饮食，勉强进食则腹中胀痛不巳。自以为体虚来求开补药方。询问先前所服药物，皆人参健脾丸、十全大补丸等药，不但不见疗效，而反更显体弱无力。视其舌苔黄腻，切其脉滑而有力，不属虚证，因而再问—二便情况，果然大便干硬而小便黄赤。此乃大实而有虚候，胃肠内有结滞，胃气不降，燥热上熏，干扰清阳则头晕；腑气壅滞不通故腹胀疼痛；气蕴于里而不达于外则体疲乏力。土气太过，则成敦阜，必以泻药平之。大黄，枳实，厚朴。服药一剂后，大便泻下3次，头晕顿时减轻，周身轻爽如释重负，腹胀愈其七八。后用平胃散调和胃气而愈（《经方临证指南》）；蒲辅周先生治一乙脑患者，住院六日，连服清热、解毒、养阴之剂，病势有增无减。会诊时体温高达40多度，脉沉数有力，腹满微硬，哕声连续，日赤不闭，无汗，手足妄动，烦躁不宁，有欲狂之势，冲昏谵语，四肢微厥，昨日下利纯青黑水，此虽病邪笃踞阳明、热结旁流之象，但未至大实满，而且舌苔秽腻，色不黄老，未可与大承气汤，乃用小承气汤法微和之。服药后，哕止便通，汗出厥回，神清热退，诸证豁然，再以养阴和胃之剂调理而愈（《伤寒论医案集》）。
       本方常常加味使用，如《清代名医医案精华》载张仲华治一疫邪，壮热神糊，徒然而发，脉数大而混糊无序，舌垢腻而层叠厚布，矢气频转，小溲自遗，脘腹痞硬，气粗痰鸣，既非寻常六气所感，亦非真中类中之证。观其戢戢自汗。汗热而不粘指，转侧自如，四体无强直之态。舌能伸缩，断非中风。设使外感，何至一发便剧?而安能自汗?倘守伤寒先表后里、急下存阴之论否?盖是证也，一见蓝斑则胃已烂而包络已陷，迅速异常，盍早议下，尚可侥幸。诸同学以为然否?处方：厚朴，大黄，枳实，黄芩，槟榔，草果，知母，陈皮。二诊，神志得清，表热自汗，腹犹拒按，矢气尚频，便F粘腻极秽者未畅，小水点滴如油，脉数[咯有次序，舌苔层布垢浊，胃中秽浊蒸蕴之势，尚行燔浊，必须再下，待里滞渐楚，然后退就于表。吴又可治疫之论，阐发前人所未备，甚至有三四下而后退走表分者，若作寻常发热论，治岂不谬乎?与大承气汤加银花，知母，川连，丹皮，滑石治疗。并载金子久先生治疗某患。尤形之酒毒，留及营卫；有形之食滞，阻碍肠胃。营卫阻则气血失司宣通，肠胃滞则升降失其和畅，血滞化热，发现斑块，气滞化热，遂成肿病。肠不通更衣艰难，胃不降呃忒连声。前经吐红吐黑，不外嗜酒致伤；现脐痛腹痛，定是宿垢凝聚。红非阳络之血，黑是胃底之浊，斑非外感之风，肿是酒热之毒。熏蒸之热毒，遂减由肝传胃，唇为焦躁，眶为红肿。氤氲之食滞，毕竟由胃人肠，腹为鸣响，腰为酸楚。左脉窒郁不畅，右脉滑涩不匀，病状已有十日，增剧仅有半旬。实症何疑，舍攻奚就。处方：制锦纹，枳实，厚朴，豆豉，山栀，大青叶，连翘壳，丹皮，茅根，桃厂泥，忍冬，酒药。《伤寒论医案集》载宋某，因右侧腹股沟嵌顿疝，自行用力复位，引起肠穿孔及腹膜炎。肠缝合术后第二天，发生动力性肠梗阻。此时腹胀，有压痛和肌紧张，肠鸣音消失，无大便或排气，脉洪大有力，舌苔黄燥。处方：大黄，厚朴，枳实，银花，连翘，黄柏，黄芩。服药4小时后排便，诸症随之消失。第二日下午便可进食。
       本方是大承气汤的姊妹方，有宣气除满、泻热通便的作用。但尤芒硝，则软坚散结作用较弱。故用于大承气汤证之缓者。如气胀明显、胸腹满痛，则宜川厚朴三物汤为妥。大小承气汤都是治疗急腹症的常用处方。但因药味峻插，使用时还是慎重为妥。就急腹症而言，机械性肠梗阻、绞窄性肠梗阻、肠穿孔、肠坏死，肠出血等都要慎用。患者早期全身状态较差，脉率增加、发热或休克或呕吐频繁、局部隆起、腹痛发作急骤、剧烈、呈持续性或阵发性绞痛者，可能足绞窄性肠梗阻。另外，调胃承气汤也容易和小承气汤混淆。调胃承气汤虽治腹满、便秘，但有心烦、潮热、谵语、汗出等证可与本方鉴别；而厚朴七物汤因兼表证，所以必有发热、腹满、上冲、呕吐、便结、脉浮数等证；厚朴生姜大枣半夏人参汤所主腹满，届饮停中虚之满，定有纳食减少、心下痞满、口中乏津而舌苔白润等证。编者师其意，小制其剂，或为丸散，应用于一些体格壮实的老年病，效果不错。因大黄属苦味的健胃药，再配伍行气除痞降下消满的枳朴。则胃腑自然通顺，身体内外得到平衡。
       [原文点睛]
       1．阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。……若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令致大泄下。（208）
       2．阳明病……若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也．以小承气汤和之。……（209）
       3．阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。（213）
       4．阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转矢气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。（214）
       5．下利谵语者，有燥屎也。宜小承气汤。（374）
       6．太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便，敷，大便田硬者，与小承气汤，和之愈。（250）
       7．得病；三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，fc下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之，令小安。至六日，与承气汤一升……。（251）
       8．下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。（《金匮要略第十七篇第四十一条）大黄四两（酒洗）、厚朴二两（炙，去皮）、枳实三枚（大者，炙）。上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之。若更衣者，勿服之。
       [注论精选]
       钟小南：痞满，故用枳朴消痞泄满，以匪较大承气为轻，故减其药量；实则胃热便闭，故用大黄泄热通便；不燥则热未结，故去芒硝（《伤寒沦便读》）。
       尤在泾：谵语者，胃实之证，为有燥屎也，与心下坚，脉滑者大同。然煎大承气汤者，以因实而致利，去之惟恐不速也；此用小承气汤者，以病成而适实，攻之恐伤及其正电（《金匮要略心典》）。
       柯韵伯：夫诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不顺，故攻积之剂，必用行气之药以主之。亢则害，承乃制，此承气之所由名。又病去而元气不伤，此承气之意也。大方分大小，有二义焉，厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气；大黄倍厚朴，是气药为臣，名小承气。味多性猛，制大其服，欲令泄下也，因名门大；昧少性缓，制小其服，欲微和胃气也，故名曰小。二方煎法不同，更有妙义，大承气用水—斗，先煮枳朴，煮取五升，内大黄者取三升，内硝者，以药之为性，生者锐而先行，熟者气钝而和缓，仲景欲使芒硝先化燥屎．大黄继通地道，而后枳朴除其痞满，缓于制剂者，正以急于攻下也。若小承气汤则三物同煎，不分次第，而服之四合，此求地道之通，故不用芒硝之峻，且远于大黄之锐矣，故称为微和之剂（《伤寒来苏集》）。

062、调胃承气汤

       [组成用法]
       大黄15～20g、芒硝10～15g、甘草10g。
       水煮两味，药成后，入芒硝溶化，分2～5次温服。
       [方证]
       1．体格壮实，面红唇厚，心烦，谵语，发热者。
       2．大承气汤证而痞满不甚，不当峻下，并防泄下伤正者。
       3．体壮、燥热、便秘较久，胃气不和，有时心烦、胸痛，大便反溏者。
       [现代应用]
       1．急腹症。
       2．五官科疾病。如牙周炎、牙周脓肿、牙髓炎、结膜炎、扁桃体炎、舌炎、口腔溃疡等。
       3．皮肤科疾病。如过敏性紫瘢、接触性皮炎，稻田皮炎、湿疹、疥疮、红斑狼疮、荨麻疹等。
       4．其他还可治疗不明原因的发热、脑炎、肺炎、痔疮，糖尿病、哮喘及神经系统的精神分裂症、癫痫、焦虑症等。
       [经验参考]
       《方机》载本方治因汗吐下谵语者；发汗后。热而大便不通者；服下剂，下利不止，心烦而谵沂竹；吐下之后”以下温温欲吐，大便溏，腹微满，郁郁微烦者；吐后腹胀满者。《类聚方广义》载本方治疗牙齿疼痛，齿龈肿痛．龋卤枯折，口臭等，其人平日多大便秘闭而冲逆；另痘疮麻疹，痈疽疔毒，内攻冲心，大热谵语，烦躁闷乱，舌上燥裂，不大便，或下利，或大便黄绿色者，也宜调胃承气汤。《汉方诊疗医典》载肠性自家中毒即食毒多者，容易频频引发麦粒肿。如腹部膨满，便秘之实证者，用调胃承气汤泻厂食毒即愈。
       本方在热性病中的应用很多。如喻嘉言治黄长人房劳后伤寒，守不服药之戒，身热已退，十余日后忽然昏沉，浑身战栗，手足如冰，举家慌乱，忙请诊治。他医已合姜附之药矣。因不忍见人活活就毙，与医者争论医理是非，最后使病家心安，急请用药。与调胃承气汤热服半盏，少顷又热服半盏。其医见热渐退，人渐苏，知药不误，辞去。乃与前药，服至剂终，人事大清，忽然浑身壮热，再与大柴胡汤一剂，热退身安（《寓意草》）；刘景棋治一无名热的患者，高热已4天，发热当天即至某医院注射青链霉素，第一天注射后体温稍减，以后三天，效果不明显。诊见胃脘憋胀，恶心，纳呆，大便于，三日未行。苔黄白，脉上关上滑。属阳明腑实，邪热内盛。当通便和胃，泻实除热。处方：大黄，芒硝，甘草，半夏，生姜。两剂后，大便通畅，恶心止，烧退（《经方验》）。
       本方也可作为误服热药或过服热药，阳复太过的救误剂来使用。如郭雍治一人，盛年恃健不善养，因极冷饮酒食，内外有所感，初得疾，即便身凉自利，手足厥，额上冷汗不止，遍身痛，呻吟不绝，僵卧不能转侧，心神具无，昏愤恍惚。郭雍令服四逆汤，灸关元及三阴交。未效，加服九炼金液丹（硫黄制剂），利厥汗证少止，稍缓药艾，则诸证复出，再急灸治。如此进退者三，凡三日陶夜，灸千余壮，服金液丹亦千余粒，四逆汤一二斗，方能停灸汤药。阳气虽复而汗不出，证复如太阳病，未敢服药，以待汗。二三日复大烦躁饮水，次则谵语斑出，热甚，尤可奈何，复与调胃承气汤，得利，大汗而解（《名医类案》）。
       对于胃气上逆所致的呃逆，调胃承气汤也可应用。如孟俊极治一人，以腹部剧痛急诊人院，诊为胃穿孔。施胃修补术，手术顺利。但第二日则呃逆。经西药及针灸四日不但无效，甚至睡眠亦呃声频频。诊见呃逆连声，日夜不止，胃脘胀满，隐隐作痛，痛有定处，口干苦，小便短赤，大便色黑燥结，舌质微红，舌边尖有紫色瘀点，苔微黄，脉滑数。乃火郁血瘀，胃气上逆所致。当泻热逐瘀，降逆和胃。与调胃承气汤加味。处方：大黄，芒硝，甘草，五灵脂。一剂后，解稀烂大便一次，色微黑，矢气较臭，便后胸腹舒畅，呃逆停止（《广西老小医医案选》）。本方可以作为大承气汤见效后的后继之方。林古恒先生曾治疗一胃痈化脓的患者，素体魁梧，偏嗜酒肉，得胃痈病已半月。初起腹部疼痛，大便溏泄。近已便秘数天，腹虽不痛，而臌满坚硬。诊之脉沉而劲，语音重浊，面色暗黄，舌质赤，而苔霉腐，口臭。胃痈已成脓，当去之。与大承气汤加当归尾、川连炭，冲服皂角末。药后，腹痛，继则便泻，杂有血脓。再与调胃承气汤一剂，嘱和蜜调匀温服。处方：大黄，芒硝，甘草。服后，出黑粪甚多，腹亦轻软。旋以天冬、石斛、薏米根各一两，浓煎代茶，滋养胃阴，三日下床，调养一月而康（《福建中医医案医话选编第2集》）。
       本方虽名“调胃”，只是相对于大承气汤等来讲，泄下作用稍缓。但对正气偏弱、脾胃虚寒及孕妇、老年人等仍要慎用。更不可久用，每用以下为度。对于体质素虚，脉弱者，可佐以补气阴药。如张锡纯治疗一人，素伤颜色，平日大便七八日一行，今因受外感实热，十六七日大便犹未通下，心中烦热，腹中胀满，用洗肠法下燥粪少许，而胀满烦热如旧。医者谓其气虚脉弱，不敢投降下之药。诊之，知其脉虽弱而火则甚实，遂用调胃承气汤加野党参，生赭石，天门冬，共煎一大碗，分三次徐徐饮下，饮至两次，腹中作响，觉有开通之意，三次遂不敢服，迟两点钟大便通下，内热全消，霍然而愈（《医学衷中参西录》）。
       足阳明胃乃多气多血之腑，以气下为顺，逆卜为病。其实，大小承气和本方都有泻实导滞，承顺胃腑气机的作用，只是轻重缓急不同而已。运用时当视证而定。但并不是说三承气汤都有泄下作用，就只适合便秘要攻的病人。正如五苓散既能治疗小便不利又可治疗小便自利一样。三承气汤不但可以治疗腑气失乖所引起的便秘，而且同样可以治疗腑气不顺的下利症。一般大承气汤较适用于痛胀皆重，病势危急，大实、大满、大痛的患者；若下利后重，腹胀明显则用小承气汤为妥；而本方证之腹痛、腹胀相对来讲要轻一些。当然，久利有寒积的病人，光用承气汤还是不够的，须加干姜、细辛等热药，如《千金方》温脾汤就是此例。
       [原文点睛]
       1．伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。……若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。（29）
       2．发汗后，恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也。 当和胃气，与调胃承气汤。（70）
       3．太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗，汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。（94）
       4．伤寒十三日，过经，谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。（105）
       5．太阳痛，过经十余日，心下温温欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微满，郝郝微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡证，以呕故知极吐下也，调胃承气汤。（123）
       6．阳明病，不吐，不下，心须者，可与调胃承气汤。（207）
       7．太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。（248）
       8．伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。（249）
       大黄四两（去皮，清酒洗）、芒硝半升、甘草二两（炙）。上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。
       [注论精选]
       柯韵伯；不用气药，而亦名承气者，调胃即所以承气也。经曰：平人胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更实，故气得上下。今气之不承，由胃家之实热，必用硝黄以濡胃家之糟粕，而气得以下，用甘草以生胃家之津液，而气得以上。推陈之中，便寓致新之义，一攻一补，调胃之法备矣（《伤寒来苏集》）。
       王晋三：调胃承气者，以甘草缓大黄、芒硝留中泄热，故谓胃非恶硝黄伤胃而用甘草也。泄尽胃中无形热结，而阴气亦得上承，故曰承气。其义亦用制胜，甘草制芒硝，甘胜咸也；芒硝制大黄，咸胜苦也；去枳实、厚朴者，热邪结胃劫津，恐辛燥劫胃津也（《绛雪园古方选注》）。
       钟小南：燥则肠干，实则胃热，故用硝黄润燥而涤热；痞满不甚，不欲大下，故去行气之枳朴，燥实俱轻，不可攻下，以硝黄量重伤正，欲其热退而津生，故用甘草之甘缓，以缓调胃气（《伤寒论便读》）。

063、大陷胸汤

       [组成用法]
       大黄10～20g、芒硝12～15g、甘遂1～3g（为末）。
       先煎大黄，加芒硝，煮沸，入甘遂末搅匀，分2～3次温服，以利为度。
       [方证]
       1．心胸结硬、满痛、拒按而烦躁者。
       2．胸腹积水，痛不可近，口干舌燥，脉沉紧有力，日晡发潮热者。
       [现代应用]
       1．目前主要是治疗各种急腹症，如急性坏死性胰腺炎、胆囊炎、胆结石、急性化脓性梗阻性胆管炎、急性肠梗阻、粘连性肠梗阻、麻痹性肠梗阻、急性腹膜炎、上消化道穿孔等。
       2．其他如急性渗出性胸膜炎、结核性腹膜炎、急性胃炎、重症肺炎、心包积液、小儿脑膜炎及一些精神系统疾病也可用到本方。
       [经验参考]
       本方的应用多以腹证的“石硬”为目标。如《类聚方广义》载本方治脚气外心，心下石硬，胸中大烦，肩背强急，短气不得息者；或产后血晕及小儿急惊风，胸满，心下石硬，咽喉痰潮，直视痉挛，胸动如奔马者；或真心痛，心下硬满，苦闷欲死者。以1：诸证，若非治法神速，方剂峻快，则不能救治，宜用此方，是催坚应变之兵也。唯能得其要领，执其枢机者，乃可用之耳。中神琴溪先生治一患者，不语岁余，凡百医疗及符咒祈祷无不尽。先生诊之，心下急，腹内如盘，试开门令发声，辄其舌随挛缩。与大陷胸加乌头汤，兼以泽漆丸。五六日，通身发紫斑，灼然如虾鱼之新发于鼎闷，痒不可耐。病者烦愤，呻吟不已，突有声如慨叹状。一坐皆大骇。第二日，喉舌殊旋转，言声交发。斑亦经日而愈（《生生堂治验》）；许叔微治维扬李寅，始病头痛，发热，恶风。医者下之，忽尔心下坚硬，项强短气，宛然结胸中证也。先生曰：幸而脉不浮，心不烦躁，非陷胸汤不可。投之，一宿乃下（《伤寒九十论》）；张挚甫治疗一男孩，年方三岁，发热，气急，呕吐频频，迷睡昏沉，咬牙面青，角弓反张，手足抽搐，胃脘坚硬如石，病情险恶。其父母惊慌万状，手足无措，曾抱孩至医院请求急诊。经化验检查，诊断为脑膜炎，必须住院医治。因所需费用太巨，一时无法筹措，故请中医治疗。当用大陷胸汤。处方：大黄，芒硝，甘遂。前后连进三剂，制甘遂用至1．5g，服后下粪水和痰涎甚多，抽搐止，呼吸平，病有转机。续与甘寒生津之剂而愈（哈尔滨中医，1960；l：56）。
       《勿误药室方函口诀》载本方乃热实结胸之主药。其他胸痛剧者亦有特效。一士人，胸背彻痛，昼夜苦楚不可忍，百治无效，自欲死，服大陷胸汤三贴而霍然。又脚气冲心，昏闷欲绝者，服此方而苏。凡医者临死地，又不可无此手段也。又因留饮而凝于肩背者，有速效。小儿龟背，可用本方。其轻者，宜大陷胸丸；又小儿欲作龟胸，早用此方，则能收效。《古方便览》载本方治胸高起或驼背，成佝偻状者，或腹内陷下而濡，引连于背，脚细软，羸瘦不能步行，手臂不遂者，此方颇佳。临证也有不以“石硬”之腹证而用方者，如曹颖甫治一陈姓独生子，因父母爱逾掌珠，一日忽得病，脉洪大，大热，口干，自汗，右足不得伸屈。病属阳明，然虽口渴，终日不欲饮水，胸部如塞，按之似痛，不胀不硬，又类悬饮内痛。大便五日未通，上湿下燥，于此可见。且太阳之湿内入胸膈，与阳明内热同病。不攻其湿痰，燥热焉除?于是遂书大陷胸汤与之。处方：制甘遂，大黄，芒硝。至第二日黎明，前往询问，其母曰，服后大便畅通，燥屎与痰涎先后俱下，今已安适矣。其余诸恙，均各霍然。……嗣后多用此方治愈如此病者多例，辄收奇效（《经方实验录》）；刘景祺治疗一例结核性渗小性胸膜炎患者，有肺结核史30多年，半月前感冒，发烧，恶寒，出虚汗或盗汗，寒以头颈部为多，左侧胸胁疼痛，咳嗽或转身加剧，气短烦躁，饮食大减，口干不余饮，饮则憋喘增剧。舌质红，苔黄腻，两寸脉浮滑，关尺沉紧。此表邪内陷，邪结胸中，当泻热逐水，与大陷胸汤。处方：大黄，芒硝，甘遂。一剂后，大便日五次，气味恶臭，色黑。二剂，大便呈水样，日三次，臭味稍轻。三剂后，大便日两次，稀便，臭味更减。体温下降，恶寒止，虚汗心烦减，气短减轻，纳稍增。与小陷胸汤加味善后（《经方验》）；黎庇留治疗一产后蓄瘀成脓症。简妇，产后腹大依然如未产状，医以通套生化汤治之无效。腹日大一日，延至第五日，其腹如瓮，有欲破之势。审其产时，胎已先死。而水与血点滴未排出。认为是水血相混，腐败成脓，蕴毒腹中，故腹大如瓮。以大陷胸汤合桃核承气汤治之。服后下脓血大半桶，臭秽不堪。后因脐有块，坚硬刺痛，与抵挡汤间日一服，其瘾结始消（《广州近代老中医医案医话选编》）。
       大陷胸汤可以看作调胃承气汤去甘草加甘遂。不过，这一去一加却使方剂发生了巨大的变化，泻下的作用已大大超越了大承气汤。如《医界春秋》载王季寅述自己病治始末：1929年4月某日，狂风大作，因有事外出，冒风后’’腹中暴痛。夙有腹痛病，但每服阿芙蓉则止。今竟无效，服当归芍药散加川军一剂，亦不应。时已初更，疼忽加剧，家人劝延针医，而素拒针，故未请。至午夜，痛如刀绞，转侧床头，号痛欲绝。无奈，饮自己小便一盅，稍安。已而复作，病状如前。黎明家人延一医至，针中脘等七针，约5小时，痛始止。该医云，痛时其硬如石，针可止一时之痛，但破结开坚，非服药不可。勉服其顺气消导之药—剂，而病不稍减。腹硬如石，非顺气化痰所能奏效也。次日，家人仍欲请前医。季寅中决辞之，并自拟大承气汤服下，服后下积物甚多，胸腹稍畅。而第二日，胸腹仍满闷、硬痛。又进两剂，下陈积数次，而元气顿觉不支矣。忙服六君子汤三剂，虽元气恢复，而疼痛依旧。更服大承气两剂，不惟疼痛丝毫未减，腹中仍满硬，而且精神疲惫，大有奄奄欲毙之势。此攻之不可，补之不可，而攻补兼施仍不可，实属两难。忽忆伤寒小结胸病正在心下，按之始痛，大结胸则从心下至少腹硬满，不待按，即痛不可近。此病之初，即坚硬如石，号痛欲绝，有如此类。然硝黄已频服，如加人少许甘遂则能去病回生?因思疾病至此，不服亦死，而服后或可幸免。处方：大黄，芒硝，甘遂。服后，便觉此药与前方皆不相同。药力盘旋胸腹之间，犹女口寻病者般。顷时，下黑色如棉油者碗许，顿觉胸中豁朗，痛苦大减。四五剂后．饮食倍增，精神焕发。古人所谓，药如得当，即便硝黄亦可为补。然此方与大承气汤，只一两味出入，而主治、功效则天渊之别。经方之神妙竟有不可思议者也!后又守服十余剂，病已去十分之九，本可不药而愈。但因前服此药有利无弊，更服一剂，以竟全功。岂料药刚下咽，顿觉心如揪、肺如捣，五脏鼎沸，痛苦不可名状。急服参、芪、饴糖，二剂始安。
       本方用药甚峻烈，然若遇此等重证，又非此方而不能治。但我们认为只要临床辨证准确，治疗谨慎周全，即使如此之峻药，亦为我所用，异军取奇功。应用本方时，有两点很重要。一是看脉是否沉而有力，甚至有“紧”的感觉，当然也可见到沉滑脉；二是其主证必有胸腹剧痛，而他人不可近，或按之坚硬如石（紧张而无弹性），患者口干舌燥、浮肿、潮热、便秘，或心烦、眉目紧锁、口气重。尤其方中甘遂一药，因其难溶于水，故须为末冲服。且此药能行经隧之水、破症坚积聚，泻水逐饮之效无微不至。所以平素虚弱，或有心脏病、高血压、肾病及病后不任攻伐者都要禁用，即便是本证之人，也要中病即止，或从小量渐渐服起，周时随访，不可孟浪。
       大陷胸丸是本方加杏仁、葶苈而成，主治大约相同。只是化峻泻为缓攻，且药效流连于上焦胸肺等处，结胸病情较轻，病势稍缓者以大陷胸丸治疗即可；如病重势急而体质强壮，脉沉有力者，还是运用大陷胸汤为宜。这是医圣张仲景根据病情的缓急、病位的广狭、药性的平峻以及病人体质的差异等具体因素，为了贴切病情，提高疗效而采取的问病异治。
       [原文点睛]
       1. 太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。 医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气烦躁。心中懊侬，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。（134）
       2．伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。（135）
       3，伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者．此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。（136）
       4．太阳病，重发汗而复下之，不大便五、六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少肢硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。（137）
       5．伤寒五六日，呕而发热者，柴胡证具，而以它药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻《汤。（149）
       大黄六两（去皮）、芒硝一升、甘遂一钱匕。上三味，以水六升，先煮大黄，取；升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末。温服一升，得快利，止后服。：
       [注论精选]
       柯韵伯：心下至小腹硬满而痛不可近，脉沉紧者，此水邪结于心胸，而热邪实于肠胃，用甘遂以逐太阳之水，硝黄以攻阳明之实，汤以荡之，是为两阳表里之下法也（《伤寒来苏集》）。
       王晋三：大陷胸汤，陷胸膈间与肠胃有形之垢，并解邪从心下至少腹硬满而痛不可近，邪不在一经矣。胸膈为阳明之惟，太阳之门户，太阳寒水之气结于阳明，当以猛烈之剂，竟从阳明攻陷。大黄陷热结，甘遂攻水结，佐以芒硝之监制二者苦，不令直行而下，使其引入硬满之处，软坚破结，导去热邪（《绛雪园舌方选注》）。
       尤在泾：大陷胸与大承气，其用有心下与胃中之分。以愚观之，仲景所云心下者，正胃之谓；所云胃叫’者，正大小肠之凋也。胃为都会，水谷并居，清浊未分，邪气人之，夹痰杂食，相结不解，则成结胸。大小肠者，精华已去，糟粕独居，邪气人之，但与秽物结成燥粪而已。大承气专主肠中燥粪，大陷胸并主心下水食。燥粪在肠，必藉推逐之力，故须枳，朴。水食在胃，必兼破饮之长，故用甘遂。且大承气先煮枳、朴而后纳大黄。大陷胸汤先煮大黄，而后纳诸药。夫治上者，制宜缓；治下者，治宜急。而大黄生则行速，熟则行迟，盖即一物而其用又有不同如此（《伤寒贯珠集》）。

064、麻子仁丸

       [组成用法]
       大黄10～20g、枳实10～15g、厚朴10～20g、火麻仁10～30g、白；10～20g、杏仁10～20g。
       上六味，如法蜜丸，或斟酌剂量为汤亦可。
       [方证]
       1．小便数、经常便秘而无所苦者。
       2．心下痞、腹挛痛、大便干涩、外观壮实、肌肉坚紧者。
       [现代应用）
       1．消化系统疾病及肛肠科疾病，如蛔虫性肠梗阻、不完全性肠梗阻、手术后肠麻萎缩性胃炎、胆汁返流性胃炎、痔疮、痔疮术后出血及老年性便秘、习惯性便秘、产后便秘等。
       2．其他如噎膈、肺心病、支气管哮喘、膀胱炎、神经性尿频、冠心病、糖尿病等只要有便秘、小便数者都有用到本方的机会。
       [经验参考]
       “汤者，荡也，丸以济缓”。麻仁丸证与大黄类方的汤证相比，其病势显然要轻得多。“小便数，大便硬”是本方的应用指征。这种大小便同时出现异常仲最谓之“脾约”，即脾不能为胃行津液。以现代医学的观点来理解，可能是食物残渣在大肠内停留时间过长，水分吸收过多，同时结肠下段的粪块刺激膀胱而产生尿频症状。除／经文明示的方证外，历代医家在实践中也给予不断的补充，如《古方药囊》载胃中有热，小便频数，大便坚者，汗出皮肤湿润者为益。无汗皮肤干者无效。补充了“汗出皮肤湿润”一证。这一点也得到了其他医家的证实，如《经方实验录》载曹颖甫诊治徐某，能食，夜卧则汗出，不寐，脉大，大便难，此为脾约，与麻子仁丸一两，分三服，开水送下。《伤寒论十四讲》载刘渡舟治一男，大便燥结，五六日一行。每次大便困难异常，往往因用力太劳而闩：出如雨，口唇发干，以舌津舐之则厚皮如痂，撕则膳破血出。其脉沉滑，舌苔黄。辨证属胃强脾弱之脾约证。因脾荣在唇，故脾阴不足，则唇燥干裂。处方：麻子仁丸，服之而愈。仔细想一想，人体的水液排出的主要途径无非是汗、尿、粪。大便干结，则势必有汗尿增多的变化。不过，小便频数只是针对次数而言，尿量未必多。
       本方应用易与大承气证相混淆，如许叔微治郭氏，得伤寒数日，身热头疼，恶风，大便不通，脐腹臌胀，易数医，一医欲用大承气，一医欲用大柴胡，一医欲用蜜导，病家相知凡三斤人，各主其说，纷然不定，最后请许至，问小便如何，病家云小便频数，乃诊六脉，下及趺阳，脉浮且涩，曰，脾约证也，此届太阳阳明，仲景云，太阳阳明者胂约也，仲景又曰，趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约者大承气大柴胡恐不当，仲景法中麻仁：丸不可易也，予以麻仁丸百粒，分三服，食顷间尽，是夕大便通，中汗而解（《伤寒九叶·论》）。大承气证大便不通，其腹痛里急等腹证比较明显，多见绕脐疼痛、腹满不减、减不足言，伴有全身潮热、谵语，而且小便多为不利，其病势远较本方证急迫。而本方证腹证和全身表现并不突出。
       传统的思维是以大便于结为主证，用于热病后及虚人便秘。如《勿误药室方函口诀》载本方治老人之便秘最佳，然本方虽和缓，究屑攻破之剂，常见有误用致死者；老人血津枯燥而便秘者，得大剂肉苁蓉辄通利，若用本方，虽取效一时，不旋踵而秘益甚，不可不知；惟体弱人病肠窒扶斯，于初期见下证，不堪承气之峻者，可用此丸入煎剂。《续名医类案》载沈尧封治一妇人，热多寒少，谵语夜甚，经水来三日，病发而止。本家亦知热入血室，用小柴胡汤数帖，病增。舌色黄燥。沈用生地、丹皮、麦冬等药不应，药人则干呕。脉象弱而不大，因思弱脉多火，胃液干燥，所以作呕，遂用白虎汤加生地、麦冬二剂，热退神清。惟二十余日不大便，与麻子仁丸三服，得便而安。倘若换一种角度来考虑，又会有左右逢源的别样感觉，如吴小波治一尿频患者，病已2个月，小便每小时达四次之多，伴有失禁。屡验尿常规正常，诊为神经性尿频。曾用中西药和针灸治疗，均未获效。证见尿频，每日40余次，夜间3～4次，口苦而燥，夜寐不宁，大便干结，舌苔薄黄而糙，脉弦细。处方：火麻仁，生大黄，生白芍，枳壳，厚朴，覆盆子，桑螵蛸，水煎服。三剂后，大便稀溏，小便次数显著减少，每小时排尿一次，余恙亦减。守方大黄改为制大黄，又服4剂，诸证痊愈（《山东中医杂志》，1985；6：44）。本案以小便频数为主证，突破了常规思维的框架，取得了显著疗效。
       本方虽为缓下之剂，但也要对证使用，如系气秘、寒秘则不可滥用。市场上出售的“麻仁滋脾丸”，主要是在本方基础上加当归、郁李仁而成。虽有养血润燥之功，但因郁李仁可通利二便，除大腹水肿，故不宜久用。正如张璐在《本经逢源》郁李仁条所言：“……虽有润燥之功，而下后令人津液亏损，燥结愈甚。老人津液不足而燥结者戒之……”[原文点睛]
       1．跌阳脉浮而涩，浮则卫气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻仁丸主之。（247）
       2．趺阳脉浮而涩，浮则卫气强，涩则小便敷，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。（《金匮要略》第十一篇第十五条）
       麻子仁二升、芍药半斤、枳实半斤（炙）、大黄一斤（去皮）、厚朴一尺（炙，去皮）、杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂）。上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十九，日三服。渐加，以知为度。
       [注论精选]
       吴仪洛：此治素贯脾约之人，复感外邪，预防燥结之法。方中用麻杏仁以润肠燥，芍药以养阴血，枳实大黄以泄实热，厚朴以破滞气也。然必因客邪加热者，用之为合辙。后世以此概治老人津枯血燥之闭结，但取一时之通利，不顾愈伤其真气，得不速其咎耶（《吴仪洛方论》）。
       王晋三：下法不比承气，而曰麻仁者，明指脾约为脾土过燥，胃液日亡，故以麻杏润脾燥，白芍安脾阴，而后以枳朴大黄承气法胜之，则下不亡阴，而法中用渐加者，脾燥宜用丸法以逐脾欲，非曰胃实当急下也（《绛雪园古方选注》）。
       恽铁樵：麻仁丸之用，自较承气为平善，然必用之于阳证。若阴证误施，为害亦烈。今人往往见十余日不大便，即恣用此药。又当用大承气时，不敢用，而避重就轻，亦复误事。是故医术之精粗，在能辨证，辨证之真确，在能明理，能明理，然后古书所言，知所择别，是今日中医之立脚点也（《再注伤寒论》）。
       王占玺：综观本条是以脉联系证与病机，浮为阳脉，涩为阴脉。趺阳脉浮而涩，则提示了胃气强，脾气弱。即胃中有热，脾阴不足。脾既不能上输精以养肺，又不能为胃行其津液，只能下输膀胱导致小便数。脾阴穷约，胃阳特强，故见大便坚硬。因此证乃证乃脾先穷约所致，故用麻子仁丸以缓润为治。余临床常用于习惯性便秘，特别是迟缓性便秘其效更佳，更用于热病后期津液受灼，或气阴两伤以阴虚为主及虚人、产后便秘更为相宜（《伤寒论临床应用》）。

065、大黄硝石汤

       [组成用法]
       大黄10～15g、黄柏12～15g、芒硝12～15g、栀子10～15g。
       先煎煮三味，药成后入芒硝，顿服，以下为度。
       [方证]
       1. 身热发黄、小便涩赤、大便难、心胸结痛、懊依而口燥、苔黄、脉滑实者。
       2．黄疸腹满或痛，便干溲赤，舌红鼻燥，脉沉滑数，潮热或谵语者。
       [现代应用]
       1．以黄疸为特征的疾病，如急性坏死性肝炎、肝硬化、钩端螺旋体病、急性黄疸型肝炎、新生儿黄疸、胆道蛔虫症、急性胆囊炎、胆结石、急性梗阻性化脓性胆管炎等。
       2．皮肤科感染性疾病，如丹毒、甲沟炎、指部化脓性感染、神经性皮炎、银屑病、湿疹、皮肤瘙痒症、脓疱疮、带状疱疹、单纯疱疹、酒渣鼻、寻常性痤疮、脂溢性皮炎等。
       3．五官科疾病如急性卡他性结膜炎、鼻出血、酒渣鼻等，泌尿系结石伴有感染时也有使用本方的机会。
       [经验参考]
       《方极》载本方治发黄，腹中有结块者。《太平圣惠方》载本方治黄病腹胀满，小便不利而赤少，于本方中加冬葵子。张仲景治疗黄疽的方子很多，又该如何区别使用呢?《王孟英医学全书》载邹润安言，栀子大黄汤、茵陈蒿汤、大黄硝石汤、栀子柏皮汤证，皆标见于阳明。阳明者，有在经在腑之分，发热汗出懊侬，皆经证也；腹满小便不利，皆腑证也。栀子大黄汤证，经多而腑少；茵陈蒿汤证，有腑而无经；栀子柏皮汤证，有经而无腑；大黄硝石汤证，经少而腑多。《医门法律》载，按黄疸宜下之证颇多，如酒疸腹满鼻煤，脉沉弦者，宜先下之。如病疽以火劫其汗，两热合蒸其湿．一身尽发热，面黄肚热，热在里，当下之。前一方大黄硝石汤，治疸病邪热内结，并膀胱俱结之重剂；中一方栀子大黄汤治酒热内结，且病肌表俱受热结之下剂；末一方茵陈蒿汤治谷疸郁热在里，似表实非表热之下剂。学者比而参之，其用下之权宜，始得了然于胸中也。日本汉医片仓元周曾言：凡查疽证之轻重，以指重按病者之胸肋骨间，放指后黄散迹白，而忽黄者，轻证也，易治；按重，黄不少散者，重证也，当与大黄硝石汤。
       本方治疗黄疽多加茵陈蒿，即与茵陈蒿汤合用。如马骥治黄疸病人赵某，男，五十余岁。前日突发寒热，口苦烦呕，肋胁妨胀，大便已三日未行，溲短且赤，白睛赤浊，唇焦舌干，苔黄厚腻，扪其胸腹，肤热有汗，胁满腹实而拒按。脉沉弦滑利而微数。诊为感于实邪，且夹里实，肝胆火郁，外则发为寒热，内则横逆犯胃。治宜清热泻实，和解少阳，拟大柴胡加芒硝汤。服两剂，便通胁舒，呕恶及寒热顿瘥，乃辍诊。过数口，赵再来，其面目及周身尽黄若金橘，胁腹满痛甚，心烦懊侬，莫可名状。循其脉，沉实且滑。腹则满实，不可重按。此前症复作，里热成实，胆热气泄，致身发黄。治则当取清热泻实，兼以化湿除黄之法，乃酌大黄硝石汤方，重加茵陈蒿，着服两剂。初服，大便通。再服，胸腹胀满减，可进食矣。惟身黄依然，如涂柏汁，更与茵陈栀子柏皮汤，增入紫草、白鲜皮、连翘、郁金，服五七剂，身黄悉退，证全解矣。嘱节食素餐，将息之，历半月，始安然返乡焉（《仲景学刊第三辑》）。片仓鹤陵治疗某男，患黄疸，更数医，累月不见效，发黄益甚，周身如橘子色，无光泽，带黯黑，眼黄如金色，小便短少，色如黄柏汁，呼吸迫促，起居不安。享和癸亥7月求治。以指按胸胁上，黄气不散，此为疸证之极重者，仍用茵陈蒿汤合大黄硝石汤，作大剂，日服三四剂。30日许，黄色始散，小便清利而痊愈（《皇汉医学》）。李哲夫治疗一急性黄疸性肝炎。郭某，男，48岁。初起发热，恶寒，头眩恶心，继而但热不寒，惟头汗出，心下烦闷，口干渴欲饮，下腹胀满，两胁下胀拒按，大便四日未结，一身面目尽黄，光亮有泽，小便短少，如栀子汁，脉滑数有力。肝功能示谷丙转氨酶480单位，黄疸指数52个，硫酸锌浊度22单位。脉证合参，系热瘀于内，湿热熏蒸，热盛于湿之“阳黄”。遂投大黄硝石汤合茵陈蒿汤加味。处方：栀子，大黄，黄柏，茵陈蒿，芒硝，茯苓，扁豆。五剂后，大便通利，小便转淡黄，腹部微胀，其他症情亦有好转。肝功能化验检查：谷丙转氨酶185单位，黄疸指数7单位，硫酸锌浊度15单位。上方微增损，续服17剂。三诊，诸症已愈。以栀子柏皮汤合参苓白术散，清余邪而调脾胃，续服5剂善后，半月后已上班工作（湖北中医杂志，1981；6：27）。
       “硝石”，本经谓：“一名芒硝”。本方硝黄相伍，药力较峻，非肝胆湿热实证勿用。而且要注意和其他几个黄疸方的鉴别，其中较易和本方混淆者是茵陈蒿汤和栀子大黄汤。因这三个方子都是主治湿热成疸的方剂，且都有栀子、大黄。但栀子大黄汤属食热瘀结中焦，上干心中，气扰胸膈，热邪较重，而湿邪略轻，病位主要在心中、心下，常以心下痞满，心中懊侬、热痛不能食、气上欲吐为表现；茵陈蒿汤证属湿热两盛，邪结脾胃，波及肝胆、三焦，以烦热汗出，腹满便秘，小便不利，渴引水浆，心胸不安，寒热不食，食即头眩为主症；木方则属邪热充斥三焦肝胆、胃肠，瘀热内结，热盛里实，病势急重，症以面赤自汗出，身热、懊，浓、便结、腹痛、溲黄等为主。尽管如此，这二个方剂的鉴别还是很难的，需要在临床当中据证取舍或合方使用。
       本方所主当是黄疽重证，除原书记载的条文外，当以黄疸色泽鲜明、腹胀满或痛、便秘、溲赤、呼吸窘迫，坐卧不安、时有谵语口燥或血淋尿痛等证为使用目标。其中表和汗出、小便不利二证尤为重要，这是湿热胶结、里热熏蒸的重要指征。如此重证，笔者常常据证合用大柴胡汤、茵陈蒿汤、导赤散等方，以提高疗效，缩短病程。往往取效多在一月左右。所以对于此种重疾，医患双方都要有耐心和信心，坚持治疗，并忌鱼虾发物和辛辣酒醋等物。而且要提前跟患者讲明，以免中途功溃。
       [原文点睛]
       黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。（《金匮要略》第十五篇第十九条）
       大黄、黄柏、硝石各四两、栀子十五枚。
       上四味，以水六升，煮取二升，去滓，入硝石，更煮取一升，顿服。
       [注论精选]
       沈自南：此邪居里实，通俗之方也。黄疽腹满，小便不利而赤，湿热壅逆中州极矣，但自汗乃表气开通一面，为表和里实。然里实必当下夺。故用大黄、硝石，善攻湿热瘀凝气血之结；黄柏苦寒，以清下焦湿热；栀子轻浮，能使上焦屈曲之火下行，为助也（《沈注金匮要略》）。
       尤在泾：腹满，小便不利而赤，为里实。 白汗出为表和。大黄、硝石亦下热去湿之法，视栀子大黄及茵陈蒿汤较猛也（《金匮要略心典》）。
       李克光等：黄疸腹满，为热邪传里，里热成实；小便不利而赤，是湿郁化热，膀胱气化不利；自汗出，是表邪已解，里热熏蒸的现象，所以说，此为表和里实。因为表和无病，里热已成实证，故治疗当用攻下法，通腑泄热用大黄硝石汤。方中以栀子，黄柏清里泄热，大黄、硝石攻下瘀热。合用具有清热通便，利湿除黄的作用。但本方药力清泄较猛，在运用时应注意辨证，必须是腹部和胁下胀满或疼痛拒按，大便秘结，小便不利，脉象滑数有力者，町用本方（《金匮要略讲义》）。

066、桂枝茯苓丸

       [组成用法]
       桂枝6～10g、茯苓10～15g、丹皮6～10g、芍药10～15g、桃仁6～10g。
       将五味药共研细末，炼蜜为丸，每服3～6g，每日两次，饭前温开水送下。或作汤剂，水煎两次，温服。
       [方证]
       1．下腹痛、按压则痛甚，有包块。
       2．头痛昏晕、睡眠不良、烦躁、动悸。
       3．面红或紫红，舌质暗，或有紫点，脉涩。
       [现代应用]
       1．以腹部包块和子宫不规则出血为特征的子宫肌瘤是本方的经典主治，其他妇产科疾病如异位妊娠、卵巢囊肿、葡萄胎、慢性附件炎、痛经、胎盘残留、慢性盆腔炎、输卵管粘连不通、输卵管积水、子宫内膜炎、子宫内膜异位症、胎死腹中、月经不调、妇女更年期综合征、功能失调性子宫出血、习惯性流产、产后恶露不尽、产后子宫复旧不全、子宫位置异常、产后尿潴留、放置节育环后的腹痛等也常有应用本方的场合。
       2．一些包块性结节性疾病如多发性息肉，乳房肿块、前列腺增生症、男子输精管结扎术后痛性结节、甲状腺肿大、麦粒肿、痤疮、声带息肉、皮肤变应性结节性血管炎、痔疮等也可应用本方。
       3．下肢栓塞性静脉炎、冠心病、高血脂、慢性心功能不全、盆腔瘀血综合征等以瘀血征明显时可用本方。
       4．其他还用于精神分裂症、神经官能症、癫痫、顽固性失眠、健忘、雀斑、虹膜炎、眼底出血、中心性视网膜炎、结膜炎、嗜食、慢性胃炎、腹膜炎、原发性肝癌、阑尾炎、脱肛、睾丸炎、子宫直肠窝积液，肾病综合征、尿潴留，青春期肥胖、贫血、下肢溃疡等。
       [经验参考]
       本方在妇科病中应用非常广泛，如《妇人良方》将本方称为夺命丹，治妇人小产，下血过多，子死腹中，其人憎寒，手指、唇口、爪甲青白，面色黄黑，或胎上抢心，则闷厥欲死，冷汗白出，喘满不食，或食毒物，或误服草药，伤胎动气，下血不止。若胎未损，服之可安；已死，服之可下。以蜜丸为弹子大，每服一丸，细嚼淡盐汤送下。速进两丸，至胎腐烂腹中，危甚者，定可去除。《济阴纲目》将本方改丸为汤称为“催生汤”，用于下胎。《类聚方广义》载本方治经水不调，时时头痛，腹中拘挛；或手足麻痹者；或每至经期，头重眩晕，腹中、腰脚疼痛者。又治经闭上冲头痛，眼中生翳，赤脉纵横，疼痛羞明，腹中拘挛者。又云：孕妇颠仆，子死腹中，下血不止，少腹挛痛者，用之胎即下，又用于肠风下血皆效。以上诸证，加大黄煎服为佳。大塚敬节治一25岁处女，每月因月经而烦恼。妇科认为由于子宫后倾，与卵巢有粘连，需要手术治疗。腹诊，右下腹有牵引性压痛，血色不佳，故与当归芍药散。服药两个月病情无变化。于是更方用桂枝茯苓丸，当月行经不痛，1年后结婚（《汉方诊疗三十年》）。张法运治一女，经停三月余，食少纳差，体倦泛呕，自以为受孕。半月前忽见阴道下血，腹中坠痛，前医按胎动下血论治，迭进益气安胎、养血止血之剂十余付，罔效，前来就诊。证见少腹胀满，拒按刺痛，下坠，夜间脐周时有跳动，下血晦暗，滴沥不断，腰酸乏力，精神不振，舌淡紫暗，脉沉而涩。据脉参证，此为癥积为患，非胎也。病家不以为然。余曰：是胎何能三月始动，下血半月何胎能存，数进止血安胎之剂因何不效?病家默然，即以桂枝茯苓丸合下瘀血汤之复方祛瘀消癥，推陈致新。药进一剂，阴道下血量多，进两剂腹中坠痛，难以忍受，遂下一扁圆形紫暗血块，形似烂肉，外附弹子大白色水泡，连接—起，犹如一串串葡徇覆盖其上，腹痛顿减。此乃葡苟胎也。嘱原方再进一剂，药后又下此物一块，前后约重1．5千克，兼杂墨紫色血水甚多，腹痛消失，下血逐渐停止。病人现面色苍白，汗出乏力，如同产后。调理一句而愈。 一年后生一男婴（河南中医，1989；5：20～21）。
       本方可作为祛瘀血剂的代表方来看待，除了妇科以外，本方还用于其他领域。如矢数道明用本方治一妇女，主诉去年11月视力障碍，一般认为白内障及中心性视网膜炎。历访各医院眼科及眼科名医，均宣告失明不治之症。头痛、肩酸痛显著，月经期更为剧烈。反复数次人工：流产，腹部脐旁有显著瘀血症状。服桂枝茯苓丸料十日，肩酸痛、头痛及头颈酸均消失。二十日视力恢复，一个月后能够扪‘乒乓球。此后，继服二个月后，可以读报。四个月后视力恢复至0．9。经治医师甚为惊奇，大家确认系中医之效果（日本东洋医学会志，12卷2号）。王占玺治郭某，男，49岁，工人。1981年7月24日初诊。右下肢浮肿困痛二个月，少服坠胀感，有时排尿不畅，劳累后增剧，经治疗2月余，诸症不减转诊就医。观舌苔薄腻而质暗，右下腿可凹性水肿（十十），胭窝静脉明显曲张。此瘀血兼水肿、为水血同病，拟二者同治，以活血化瘀为主佐以健脾利湿，取《金匮》当归芍药散法，而易用桂枝茯苓丸合五皮饮加减：桂枝10g、茯苓10g、丹皮10g、生桃仁10g、白芍15g、冬瓜皮30g、桑白皮15g、橘皮15g、五加皮10g、车前子10g（包煎）。1981年8月4日，上方服8剂后右下肢浮肿消失，腘窝静脉曲张减轻，嘱将原方再服4剂为之善后（《张仲景药法研究》）。本方是—‘张活血化瘀的方剂，常用于因下腹部瘀血而形成的包块和痛症，通过活血化瘀、去瘀生新、散解凝滞以治诸证，是妇科疾病常用方。研究表明本方有调节性腺功能、消炎镇痛、改善微循环、改变血液流变学的作用。但不限于妇女，只要具备以上方证和腹证，男女老幼用之皆有效。诚如胡希恕先生所言：“本方不仅能治妇人瘫病下血，且无论男女因瘀血而下血或其他血证，不宜桃核承气汤的攻下者，大多宜本方”。可将本方证视为桃核承气汤证之缓者。
       临床应用本方时要注重望诊和腹诊两个方面。就望诊而言，患者多面色暗滞、或伴有黄褐斑，眼圈发黑，下眼睑多有充血，肌肤多甲错；唇色暗红、舌质暗紫等。腹诊发现腹直肌紧张、拘挛，有抵抗感。同时患者有疼痛感或不适感。或行能触及到包块存在，此包块一般较软，有的可滑动，按之疼痛明显。矢数道明认为此汤多用于妇女，但男人亦常用。其体质比较强壮，所渭实证颜面多红者，腹部大体充实。脐两侧尤以左侧下腹更为充实，触之有抵抗，主诉大多伴有压痛。与桃核承气汤比较，本方证为静止状态，且患处较固定，脉多沉迟而紧。主诉头昏眼花、头痛、肩酸痛、眩晕、足冷。亦有下腹紧张疼痛。就体质而言，其人营养状况多比较好，不是那种弱不禁风的人。
       临床使用时多将本方做汤剂，与仲景“炼蜜为丸”的剂型不同。有人以为两者的临床疗效具有显著差异，日本学者为此专门进行了丸剂和汤剂的药效对比研究。结果表明丸剂比汤剂有效成分高。这是丸剂临床效果优于汤剂的物质基础。我们在临床使用时要考虑到这一差别，在不需加减的情况下，尽量采用丸剂饭前服用，或用其他汤剂配合丸剂使用。如治疗妊娠有癥痼者，应遵原典丸药之服法；如用于瘀血引起的各种病症，可改为汤剂，桂枝茯苓丸的加味药为大黄、柴胡、牛膝、白术、当归等。赵明锐常将本方与当归芍药散合用，使治疗范围更为广泛（《经方发挥》）。应用本方中病即止，不可过服。
       [原文点睛]
       妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月虾也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。（《金匮要略》第二十篇第二条）
       桂枝、茯苓、牡丹（去心）、芍药，桃仁（去皮尖，熬）各等分。
       上五味，末之，炼蜜和九，如兔屎大，每日食前服一九。不知，加至三丸。
       [注论精选）
       尤在泾：癥，旧血所积，为宿病也。癥痼害者，宿病之气，害其胎气也。于法妊娠六月，其胎当动，今未三月，胎不当动而忽动者，特以癥痼害之之故。是六月动者胎之常，三月动者胎之变也。夫癥病之人，其经月当不利，经不利，则不能受胎。兹前三月经水适利，胞宫净而胎可结矣。胎结故经断不复下，乃末三月而虾血乃下，亦以瘾痼害之之故。是血留养胎者其常，血下不止者其变也。要之，其癥不去，则血必不守，血不守，则胎终不安，故曰当下其癥。桂枝茯苓丸，下癥之力．颇轻且缓，盖恐峻厉之药，将并伤其胎气也（《众匮要略心典》）。
       吴谦等：经断有孕，名曰妊娠。妊娠下血，则为漏下。妇人宿有癥痼之疾而育胎者，未及三月而得漏下，下血不止，胎动不安者，此为癥痼害之也；已及六月而得漏下，下血胎动不安者，此亦癥痼害之也；然有血虾成块者，以前三月经虽断，血未盛，胎尚弱，未可下其癥痼也。后三月血成虾，胎已强，故主之桂枝茯苓丸，当下其癥痼也。此示人妊娠有病当攻病之义也。此条文义不纯，其中必有阙文，姑存其理可也（《医宗金鉴》）。
       徐忠可：药用桂枝茯苓丸者，桂枝、芍药，一阴一阳，茯苓、丹皮，一气一血，调其寒温，扶其正气。桃仁以之破恶血消癥癖，而不嫌伤胎血者，所谓有 ，病则病当之也。患症之初必因寒，桂能化气而消其奉寒；癥之成必挟湿热为窠囊，苓渗湿气，丹清血热，芍药敛肝血而扶脾，使能统血，则养正即所以去邪耳（《金匮要略论注》）。

067、桃核承气汤

       [组成用法]
       桂枝6～10g、桃仁10～25g、大黄10～15g、甘草3～6g、芒硝6～10g。
       将除芒硝以外的四味药水煎两次取汁，混匀后分两份，每日服两次，服时将一半量芒硝放入药汁内，放火上稍沸腾，溶化后空腹服用，以泻下为度。
       [方证]
       1．大黄证。
       2．少腹部固定性拘急疼痛，按之更甚。
       3．出血紫黑，易凝固结块。
       4．精神亢奋不安，如狂。
       5．面红、唇暗红、舌质暗红或紫，舌面干燥，脉沉涩。
       [现代应用]
       1．根据“其人如狂”而用于精神兴奋性疾病，如精神分裂症、反应性精神病、癔病、癫痫、更年期综合征等；外伤性头痛、脑挫伤、脑震荡后遗症、蛛网膜下腔出血后的剧烈头痛、顽固性偏头痛、三叉神经痛等头痛难忍时也可表现为“如狂”之状。
       2．根据“少腹急结”而用于盆腔及前后二阴部的急迫性、疼痛性、充血性疾病，如妇产科的急性盆腔炎、子宫肌瘤、难产、产后恶露不止、胎盘残留、输卵管结扎术后综合征、痛经、闭经；以及膀胱炎、外伤性血尿、前列腺增生继发感染造成的癃闭、淋病性尿道狭窄之尿潴留、流行性出血热的少尿期、输尿管结石的小腹绞痛、阴道血肿、直肠溃疡、产后会阴疼痛等。
       3．头面部炎性充血性疾病，如急性结膜炎（爆发火眼）、麦粒肿、睑缘炎（目眦肿痛）、翼状胬肉（胬肉攀睛）、面部痤疮、面部毛囊炎、酒渣鼻、牙龈出血、龋齿疼痛等，以及皮肤科的荨麻疹、脂溢性皮炎、结节性痒疹、丹毒、猩红热、过敏性紫癜、湿疹的溃烂流水等也常出现本方证。
       4．心脑血管疾病如多发性脑梗塞、脑溢血、脑膜炎、动脉硬化、高血压病、心肌梗死等也有使用本方的机会。
       5．一些急腹症也用到本方，如胆道蛔虫症、机械性肠梗阻、急性坏死性肠炎、胰腺炎、异位妊娠。
       6．其他还用于肺结核大咯血、代偿性咯血、哮喘、月经期鼻衄、糖尿病、慢性肾盂肾炎、慢性肾功能衰竭、肝昏迷、化脓性乳腺炎、爆发性痢疾、蛲虫病、骨伤科疾病合并肠麻痹者、特发性血尿、骨质增生症、库欣综合征等。
       [经验参考]
       桃核承气汤的应用相当广泛，几乎涉及全身各个系统。如妇科方面的月经异常。《儒门事亲》载妇人月事沉滞，数月不行，肌肉不减。《内经》曰：此名为瘕为沉也。沉者，月事沉滞不行也，急宜服桃核承气汤加当归，作大剂料服，不过三服立愈。后服四物汤补之。曹颖甫用本方去芒硝加牛膝、当归、白芍、枳实治疗月经六七月不来，鼻衄时作，腹中有块却不拒按，阙上痛，周身骨节烘热而咳。服药半日，骨节烘热已减，咳嗽亦除，瘾块已能移动（《经方实验录》）。吴涵秋治一妇人，经来两天，感受寒邪，月水复断，发热、腹痛、浮肿、少尿、神识模糊。吴氏诊断为邪结膀胱，气血凝滞。方用生川军、玄明粉、桂枝、桃仁、归尾、白芍、炙甘草。仅服两剂病减，继服3剂病愈（施杞主编，《海历代名医方技》，学林出版社，1994，659）。
       胡希恕则用本方与大柴胡汤合方治疗哮喘、心绞痛等（《中医临床家·胡希恕》）。刘渡舟治杜某，女，18岁。因遭受惊吓而精神失常，或哭或笑，惊狂不安。伴见少腹疼痛，月经愆期不至。舌质紫暗，脉弦滑。此乃情志所伤，气机逆行，血瘀神乱。以本方加味治疗，2剂药后经水下行，少腹痛止，精神随之而安（《经方临证指南》，1993，45）。牟允方治74岁男性，患淋病性尿道狭窄之尿潴留，按其少腹硬满拒按，小便癃闭，大便十余日未行，身热38°C，弛张不退。用本方加滑石、木通、车前，一剂即大便下如羊矢，小便也涓滴而下，但不通利。再服一剂，二便俱畅（浙江中医，1963，7：13）。
       徐光华受陆渊雷《伤寒论今释》中用桃仁承气汤治龋齿的启发，以本方治疗45岁男子，患牙痛有旬．服清胃补肾药不应，投麻镇止痛药罔效。诊之右下6、7、8齿均有龋洞，不红不肿。舌有瘀斑，苔微腻，脉来弦涩，大便秘结。与本方3剂始觉轻快，连用12剂痛愈，未复发（陕西中医，1989；8：365）。
       矢数道明治疗35岁妇女，全身发生湿疹，污秽，分泌结痂，瘙痒难忍，夜间尤甚，须热水沐浴方能忍受。伴月经不调，自觉上冲头痛。颜面潮红，脉有力，脐旁有抵抗压痛，特别在左下腹有索状物，触之疼痛。服用本方后大便数行，痒减其半。继续服用一个月，疹退痒除（《临床应用汉方处方解说》）。
       熊曼琪等以桃核承气汤加味治疗2型糖尿病及并发症，进行了深入的研究。认为“瘀热互结在里”是2型糖尿病的特点之一，据此用桃核承气汤加味治疗2型糖尿病病情未控制而空腹血糖甚高者，可用泻热逐瘀法，方用大黄10～15g（后人）、芒硝10g（分冲）、桃仁12g、桂枝5g、生地24g、玄参15g、甘草3g。便秘及“三多”症状解除后，及时减轻硝黄剂量，同时应佐以养阴清热之品。2型糖尿病中晚期，且血糖控制较好者，其“三多”症状不明显，但神疲乏力症突出，多有四肢麻木，舌质淡黯，其大便困难多为气阴两虚所致，方用加味桃核承气汤，黄芪30g、生地24g、玄参15g、麦冬12g、桃仁12g、桂枝9g、大黄6～10g、芒硝3～6g（后冲）、甘草3g。通过加味桃核承气汤治疗本病，取得显著疗效（新中医，1988）。
       本方证多表现为半身的瘀血。为什么会出现下半身瘀血呢?其—是盆腔所处的位置低下，容易有血液的瘀积停留；其二是妇人的盆腔和外界相通，容易造成感染，炎性刺激使局部充血。其三是分娩、人工流产等因素可造成盆腔充血。其四是便秘等因素的压迫影响血液回流。人体是有机的整体，下部的瘀血使得整个血液循环受到影响，血流分布失去平衡，从而出现下半身的反别性充血，表现为面部红赤烘热、上窍出血、头痛、肩凝等血液上冲症状。那么，对于这张神通广大的好方子我们又该如何把握使用关键呢?“其人如狂”和“少腹急结”便是认证的眼目所在!“其人如狂”是全身证，“少腹急结”是局部证。观仲景方证大多都像这样包括全身证和局部证两个方面。本方的全身证体现在精神状态，局部证体现在腹证。少腹部有瘀血停留并与热邪聚而为患，是本方证的病根所在，而“急结”则是外在的表现。“如狂”容易理解，“少腹急结”其具体腹证是患者自觉少腹牵引疼痛，手不可碰触，他觉腹诊可见按之有抵触感及明显压痛。“急”是急迫，“结”当含有结节及包块之意。日本汉方家们对本方的腹证有深人研究，他们认为“少腹急结”是左下腹部剧烈压痛，按压时患者因剧痛而屈曲左下肢，有时按压时可以触及深部有压痛及索状柔软抵抗物，有的患者左腹股沟处也有显著压痛（国外医学·中医中药分册，1981，6：19）。显然，他们把“急”理解为疼痛拒按，把“结”理解为索状抵抗物，把疾病的反应部位定在左下腹。对于“少腹”的定位，可以认为是从脐旁天枢穴向下到腹股沟的范围。也有人认为“少腹”当为“小腹”的传抄之误，“热结膀胱”故当在小腹。仲景只有一家，但伤寒却有百家。每个医家的临床经验不同，对疾病认识的角度、深度、广度也有明显的差异，由此所发挥的观点自然也就不同了。其实，在中医界这种一源多岐现象是很常见的，正所谓“十分学七要发三，各有灵秀各自探”。倘若只知道守着一个圈儿，学术又如何谈得上发展呢?就本方证而论，腹证是特异性指征，实用意义无疑是首屈一指的。相比之下舌脉的价值就小得多了。
       本方与桂枝茯苓丸都有少腹疼痛拒按的瘀血证候、但本方有明显的精神症状，表现小躁、狂、烦的外在征象，是瘀血初聚结；桂枝茯苓丸证偏向于—种安静的状态，瘀血瘀积已久，形成有限范围的癥块。龙野一雄曾把桃核承气汤、抵当汤、桂枝茯苓丸在腹证进行了详细区别。此三者在腹诊上必须非常熟练才能鉴别。其要点如下：三者的抵抗位置皆无特征，随处可以发现一至数处。而抵当汤证的抵抗在深部，且略有硬感，无腹动。桂枝茯苓丸证的抵抗亦在深部有硬感，境界多相当明显，亦有成为硬结者，多能证明髂总动脉的紧张、压痛，搏动亢进。桃核承气汤证之抵抗略软，境界多不明显，虽有髂动脉的紧张和压痛，不一定有搏动亢进的现象，但可见少腹急结。桃核承气汤的加味药多为蒲黄、当归、牛膝、乌药等。本方证病在下焦，故其服法仲景条文提出“先食温服”，以使药力直达病所，迅速发挥逐瘀下行之力。临床使用时多嘱咐病人在饭前1小时空腹服药，应注意。
       [原文点睛]
       太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（106）
       桃仁五十个（去皮尖）、大黄四两、桂枝；两（去皮）、甘草二两（炙）、芒硝二两。
       上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火。先食温服五合，日三服，当微利。
       [注论精选]
       尤在泾：此即调胃承气汤加桃仁：、桂枝，为破血逐瘀之剂。缘此证热与血结，故以大黄之苦寒，荡实除热为君；芒硝之咸寒，人血软坚为臣；桂枝之辛温、桃仁之辛润，擅逐血散邪之长为使；甘草之甘，缓诸药之势，俾去邪而不伤正为佐也（《伤寒贯珠集》）。
       尾台榕堂：治痢疾身热腹中拘急，口干唇燥，舌色殷红，便脓血者；淋家，少腹急结，痛连腰腿，茎中疼痛，小便泪滴不通者，非利水剂所能治，用此方，二便快利，痛苦立除；小便癃闭，少腹急结而痛者；打扑疼痛，不能转利；二便闭涩者亦良（《类聚方广义》）。
       吕震名：主用桃仁以利瘀，承气以逐实，使血分之结热，亟以下夺，与三承气之攻阳明胃实者不同。方主攻里，而仍用桂枝者，用以分解太阳随经之热。……此与五苓散同为太阳府病立治法，膀胱为太阳之府，热伤膀胱气分则蓄溺，当导其热从小便而解；热伤膀胱血分则蓄血，当导其热从大便而解（《伤寒寻源》）。
       成无己：太阳，膀胱经也。太阳经邪热不解，随经人腑，为热结膀胱。其人如狂者，为未至于狂，但不宁尔。经曰：其人如狂者，以热在下焦。太阳多热，热在膀胱，必与血相搏，若血不为畜，为热迫之，则血自下，血下，则热随血出而愈。若血不下者，则血为热搏，蓄积于下，而少腹急结，乃可攻之，与桃核承气汤，下热散血。《内经》从外之内而盛于内者，先治其外，后调其内，此之谓也（《注解伤寒论》）。
       喻嘉言：邪热搏血，结于膀胱。膀胱者，太阳寒水之经也。水得热邪，必沸腾而上侮心火，故其人如狂。见心虽未狂，有似乎狂也。血自下者，邪热不留，故愈。若少腹急结，则膀胱之血，蓄而不行，先解外，乃可攻。其攻法亦自不同，必用桃仁增人承气，以达血所。仍加桂枝分解外邪，正恐余邪少有未解，其血得以留恋不下耳。桃仁承气汤中用桂枝解外，与大柴胡汤中用柴胡解外相仿，益见太阳随经之热，非桂枝不解耳（《尚论篇》）。
       柯韵伯：治太阳病不解，热结膀胱，小腹急结，其人如狂。此蓄血也，如表症已罢者，用此攻之。夫人身之经营于内外者，气血耳。太阳主气所生病，阳明主血所生病。邪之伤人也，先伤气分，继伤血分，气血交并，其人如狂。是以太阳阳明并病所云气留而不行者，气先病也；血壅而不濡者，血后病也。若太阳病不解，热结膀胱，乃太阳随经之阳热瘀于里，致气留不行，是气先病也。气者血之用，气行则血濡，气结则血蓄，气壅不濡，是血亦病矣。小腹者膀胱所居也，外邻冲脉，内邻于肝。阳气结而不化，则阴血蓄而不行，故少腹急结；气血交并，则魂魄不藏，故其人如狂。治病必求其本，气留不行，故君大黄之走而不守者，以行其逆气，甘草之甘平者，以调和其正气，血结而不行，故用芒硝之咸以软之，桂枝之辛以散之，桃仁之苦以泄之。气行血濡，则小腹自舒，神气自安矣。此又承气之变剂也。此方治女子月事不调，先期作痛，与经闭不行者最佳（《伤寒来苏集》）。

068、抵当汤

       [组成用法]
       大黄10～15g、桃仁10～20g、水蛭6～12g、虻虫6～12g。
       四味药水煎后，温服，以泻下为度。
       [方证]
       1．精神异常，狂躁不安。
       2．下腹部急满硬痛，按之腹中有硬块。
       3．大便秘结或下黑便，或身有黄疸，月经不调。
       4．舌质紫绛，脉沉结或沉涩。
       [现代应用）
       1．以神志失常为特征的疾病如精神分裂症、脑外伤、癫痫、蓄血发狂等，2．妇科疾病如急性盆腔炎、痛经、子宫肌瘤、闭经、胎盘滞留、子宫内膜：异位症、产后栓塞性静脉炎、月经不调等也有使用本方的机会。
       3．其他疾病：冠心病心绞痛、肺心病急性发作、脑血管病、黄疸型肝炎、全身浮肿、急慢性前列腺炎、前列腺增生、睾丸结核、急性尿潴留、慢性结肠炎、习惯性便秘、血吸虫病等。
       [经验参考]
       本方证可以看作是桃核承气汤证的进一步发展。《类聚方广义》载本方治“坠扑折伤与瘀血壅滞，心腹胀满，二便不通者；或经闭而少腹硬满，或眼目赤肿，疼痛不能瞻视者；或经水闭滞，腹底有征，腹皮见青筋者，皆宜此方”。许叔微治仇景莫子仪，病伤寒七八日，脉微而沉，身黄发狂，小腹胀满，脐下如冰，小便反利。医见发犴，以为热毒蓄伏心经，以铁粉、牛黄等药，欲止其狂躁。许诊之曰：非具治也，此瘀血证。仲景云：太阳病身黄，脉沉结，小腹硬、小便不利，为无血；小便白利，其人如狂者，血证也，可用抵当汤。再投，而下血几数升，狂止，得汗而解（《伤寒九十论》）。抵当汤是破血峻剂，历代医家应用之时，皆极为慎重，下面记录—例曹颖甫先生医案，读之令人心折，此非大智大勇、胆识超众者，不能为之。周一少女，住小南门，年约十八九，经事三月未行，面色萎黄，少腹微胀，证似干血劳初起。因嘱其吞服大黄廑虫丸，每服三钱，口三次．尽月可愈。自是之后，遂不复来，意其差矣。越三月，忽一中午妇人扶一女子来请医。顾视此女，面颊以下几瘦不成人，背驼，腹胀两手自按，呻吟不绝。余怪而问之，病已至此，何不早治?妇泣而告曰：此吾女也，三月之前，曾就诊于先生，先生令服丸药，今腹胀加，四肢日削，背骨突出，经仍不行，故再求诊!余闻而骇然，深悔前药之误，然病已奄奄，尤不能不一尽心力。第察其情状，皮骨仅存，少腹胀硬，重按痛益甚。此瘀积内结，不攻其瘀，病焉能除?又虑其元气已伤，恐不胜攻，思先补之。然补能恋邪，尤为不可。于是决以抵当汤予之。虻虫一钱、水蛭一钱、大黄五钱、桃仁五十粒。明日母女复皆偕来，知女下黑瘀甚多，胀减痛平。唯脉虚甚，不宜再下，乃以生地、黄芪、当归、党参、川芎、白芍、陈皮、茺蔚子活血行气，导其瘀积。一剂之后，遂不复来。后六年，值于途，已生子，年四五岁矣（《经方实验录》）。
       当出现少腹硬痛，大便秘结，狂躁不安时，可与桃核承气汤合方使用。编者曾治一八旬老翁，因家庭矛盾受到较强的精神刺激，神志逐渐出现恍惚，混乱，服用镇静安神类药物后缓解。不久，头部跌伤后精神状态越发混乱，发展到狂躁、骂人，服镇静剂无效，症状加重，每晚狂叫、怒骂，时值冬日，夜晚寒气袭人，患者却脱光衣服，在房中走动不停，无片刻安宁。平日孱弱的老人，此时力大，动作敏捷，两名成人才能勉强摁住他。每晚如此已近一个月，白天稍缓，夜间加重。家人无奈欲将其送精神病医院。编者听后觉得此证屑桃核承气汤和抵当汤的治疗范围，遂去诊视。时值白日，见老翁在房中坐立不安，按其腹部，脐下左边有一碗口大的坚硬块状物，按之即痛剧，询问病史得知三年前膀胱癌手术后形成肿块，诊断是手术后伤口愈合过程中形成的赘生物。—年前曾做电切手术切除—部分，现又逐渐增大、变硬。问其大便情况，告之大便很困难，每次临厕如同一场战斗，需折腾半天才下—些干粪团，至今又已近一周未大便。“少腹硬满，拘急，其人如狂”，属桃核承气汤和抵当汤证无疑，由于患者不配合，无法察其舌脉，方证明晰，舍舌脉从证。遂书抵当汤合桃核承气汤两剂：大黄10g、桃仁20g、桂枝8g、芒硝10g、水蛭10g、虻虫10g。后因无法买到虻虫，只能去之。服一剂后，家人告之服完药后不久，老人即如厕，下3块如板栗大的“黑石头”，落地有声，不一会儿，大下青绿色水状物几次，接着又下黄褐色稀粪一次。人随即安宁，当晚安静入睡。几日后，我去探视，按具腹部已经柔软了许多。此例患者虽已年过八旬，但实邪已成，可攻之证已明，则决不姑息。许叔微说“论曰，老壮者，形气也，寒热者，病邪也。藏有热毒，虽衰年亦可下，藏有寒邪，虽壮年亦可温。要之，与病相当耳。失此，是致速毙也。谨之”。因本方活血化瘀之力较强，凡易于出血或有出血倾向行当谨慎使用，中病即止，不可过剂。
       在仲景方中桃核承气汤、抵当汤、抵当丸、下瘀血汤、桂枝茯苓丸，皆主治少腹部瘀血证。但所主有其轻重缓急之不同，其中抵当汤证最重，由于蓄血最重，故少腹满而硬，神志烦而狂；抵当丸证次之，虽蓄血已重，但尚未牢固，故少腹满而未硬，或烦而不狂；可看作病势较缓的抵当汤证，再次为下瘀血汤证，乃系新瘀痹着，故少腹刺痛而不胀；再次为桃核承气汤证，血结尚属轻浅，故少腹急结，其人如狂；以桂枝茯苓丸证为最缓，乃血积脐上，瘫块不去。本方用于瘀血时间；长，在腹部深处形成硬而牢固的块状物，表现为腹痛、腹胀、便秘、狂躁不安、健忘等。妇人经水不利下，为瘀血经闭之重证者，须有实热血瘀之征。方中水蛭、虻虫应按原典炮制。抵当汤的加味药多为桂枝、桃仁、牛膝等。
       [原文点睛]
       1．太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸。其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。（124）
       2．太阳病，身黄、脉沉结，少腹硬、小便不利者，为无血也；小便有利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。（125）
       3．阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其邑必属者，宜抵当汤下之。（237）
       4．病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。（257）
       5．妇人经水不利下，抵当汤主之。 亦治男子膀胱满急有瘀血者。（《全匮要略》第二十二篇第十四条）
       水蛭三十个（熬）、虻虫三十枚（熬、去足翅）、桃仁二十个（去皮尖）、大黄三两（酒浸）。上四味，为末，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。不下更服。
       [注论精选]
       尤在泾：抵当汤中水蛭、虻虫食血去瘀之力，倍于芒硝，而又无桂枝之甘辛，甘草之甘缓，视桃核承气汤为较峻矣。盖血自下者，其血易动，故宜缓剂，以去未尽之邪。瘀热在里者，其血难动，故须峻药以破固结之势也（《伤寒贯珠集》）。
       秦之桢：看伤寒以手按其心下及两胁，渐至大小腹，但有硬处，当询其小便利否。若小便不利者，或是气结溺涩，非蓄血症。若小便自利，兼有身黄目黄、如狂喜忘、漱水不得下咽等症，即是蓄血，急以桃核承气汤、抵当汤下之。若小腹绕脐疼痛，口渴消水，大便不通，时有矢气，此非蓄血，乃是燥屎硬满（《伤寒大白》）。
       成无己：太阳，经也。膀胱，腑也。此太阳随经人腑者也。六七日邪气传里之时，脉微而沉，邪气在里之脉也。表证仍在者，则邪气犹浅，当结于胸中，若不结于胸中，其人发狂者，热结在膀胱也。经曰：热结膀胱，其人如狂。此发狂则热又深也。少腹硬满，小便不利者，为无血也；小便自利者，血证谛也，与抵当汤以下畜血（《注解伤寒论》）。
       喻嘉言：太阳经热结膀胱之症，轻者如狂，重者发狂。如狂者血自下，但用桃核、桂枝加入承气汤，因势利导，血去则愈；发狂者血不下，须用抵当汤，亟下其血乃愈，详太阳上篇。此条阳明喜忘之症，本差减于如狂，乃用药反循发狂之例者何耶?盖太阳多血，阳明少血，阳明之血一结，则较太阳更为难动，所以宜用抵当汤峻攻之法耳。但太阳云主之，则确乎不易；此云宜用，则症有轻重不等，在于临时酌量矣（《尚论篇》）。
       汪苓友：此乃阳明胃腑血分实热证。阳明证其人喜忘者，好忘前言往事也。《条辨》云：志伤而好忘，心之所土谓志，心又为血之主，血为热壅，蓄积于胃，其瘀既久，必上干于心，故令喜忘。屎虽硬，非承气汤证，须验其大便易而色黑，此为瘀血欲下之证，治宜抵当汤以下瘀血，乃通因通用之法也。或问：屎既云硬，何以大便反易?余答云：大便所下黑物，乃败血而非屎也。阳明本多血，故虽不至于太阳发狂之甚，亦当以抵当汤下之。仲景法，辨太阳蓄血证，必验其小便利；辨阳明蓄血证，必验其大便易，亦从其腑而言（《伤寒论辨证广注》）。

069、下瘀血汤

       [组成用法]
       大黄6～15g、桃仁6～10g、廑虫6～10g。
       丸剂：研末，炼蜜为丸，每服10～15g，日服一次，黄酒送服。汤剂：黄酒煎服，不能饮酒者，水煎服。每日一次。
       [方证]
       1．少腹疼痛，腹中结块，按之有抵抗感而痛。
       2．腹胀腹满，大便干结。
       3．产后恶露不下或极少，少腹刺痛拒按，烦闷气粗。
       4．舌质暗有瘀点，脉沉结或沉涩。
       [现代应用]
       1．妇产科疾病如痛经、宫外孕、月经不调、闭经、崩漏、盆腔炎、产后衄血、产后恶露不下、产后胞衣不下等。
       2．其他疾病如慢性肝炎、肝硬化之肝脾肿大、坐骨神经痛、中风后遗症、脑震荡后遗症、狂犬病，消化性溃疡、慢性肾炎、尿血、跌打损伤、肠粘连、狂犬咬伤等。
       [经验参考]
       吉益东洞说本方主治“治脐下标痛及经水不利者”（《方极》）。胡希恕治杨某，女性，30岁。在北京解放前夕，因久病卧床不起，家中一贫如洗，邻人怜之，请义诊之。望其骨瘦如柴．面色灰黑，少腹硬满而痛，大便—周末行，舌紫暗，苔黄褐、脉沉弦，知其为于血停聚少腹，治当急下其瘀血，与下瘀血汤加麝香。……服—剂，大便泻下黑紫粪便及黑水一大盆，继服血府逐瘀汤加减、桂枝茯苓丸加减，一月后而色变白胖，如换一人（《经方传真》）。此案虽末说明月经情况，但据其体质可知月经必是断绝。姜春华教授使用本方有丰富的临床经验，他认为本方的适应证以瘀血蓄积，久病入络者为最宜。至于瘀血症状，不必局限于小腹有痛块，肌肤甲错等。只要舌色紫绛、或有瘀斑、瘀点，或舌下静脉怒张、或唇紫、或身面见红点、红纹（相当于蜘蛛痣），或目中色蓝，脉象迟紧，沉结或涩等。姜氏并用本方治疗肝病SGPT不降，有瘀血征象、肝硬化、脑震荡后遗症、中风后遗症、术后瘀滞作痛、术后寒热往来（加柴胡、丹皮）等，极大地扩展了本方的应用范围（辽宁中医杂志，1986，7：1）。本方所主的腹痛，疼痛剧烈，触之即痛，甚至不可碰触。在脐下或周围往往有块状物，即“干血着脐下”。随着干血的排除，诸证好转。瘀血块的排出，可作为此方见效的客观指标。
       本方与抵当汤都有大黄桃仁，主治“瘀血结于少腹，少腹硬满而痛”。而本方用廑虫，是逐新结之血，精神症状少；抵当汤用虻虫、水蛭，是攻久瘀之血，精神症状多。本方中大黄用生者，初服时可引起便溏，大便次数增多，但连续服用即转正常，但若对大黄特别敏感者可用制大黄。下瘀血汤作为祛除体内瘀血的基本方，可加味或合方使用，如下瘀血汤合黄连解毒汤、下瘀血汤合苓桂术甘汤、下瘀血汤合四逆汤等。本方的加味药多为泽兰、牛膝、芍药、鳖甲、丹参等。本方毕竟属攻下逐瘀之峻剂，产后用之，须阳热旺盛、瘀血盛者方可酌情运用，不可过于孟浪。
       [原文点睛]
       师曰：产妇肢痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血著脐下，宜下瘀血汤主之；亦主经水不利。（《金匮要略》第二十一篇第六条）
       大黄二两、桃仁二十枚、席虫；十枚（熬，去足）。
       上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一升，取八合顿服之，新血下如豚肝。
       [注论精选]
       尤在泾：腹痛服枳实芍药而不愈者，以有瘀在脐下，着而不去，是非攻坚破积之剂，不能除矣。大黄、桃仁、廑虫，下血之力颇猛，用蜜丸者，缓其性不使骤发，恐伤上二焦也。酒煎顿服者，补下治下制以急，且去疾惟恐不尽也（《金匮要略心典》）。
       周扬俊：血之干燥凝著者，非润燥荡涤不能去也，芍药枳实不能治，须用大黄荡涤之，桃仁润燥缓中破结，廑虫下血，用蜜补不足，止痛和药，缓大黄之急，尤为润也。与抵当同类，但少缓尔（《金匮玉函经二注》）。
       徐忠：此言产妇腹痛，果是脾虚气阻，枳实芍药散逐恶气，敛正气，决无不愈；有不愈则可责虚，必是有瘀血，然产后之血，不能瘀于上，故曰脐下，既有瘀血，即当专攻血，不得复泥虚寒二字，掣肘其药力，故直以大黄、桃仁、廑虫峻攻之，谓病去则是补耳。惟专去瘀血，故亦主经水不利，既曰新血，又曰如豚肝，骤结之血也（《金匮要略论注》）。

070、大黄牡丹汤

       [组成用法]
       大黄10～15g、丹皮10～15g、桃仁10～12g、芒硝6～10g、冬瓜子20～30g。
       四味药水煎后，取汁，放入芒硝，沸腾融尽芒硝，一次服下。
       [方证]
       1．下腹肿痞疼痛，按之更甚。
       2．便秘，烦躁，身热有汗。
       3．舌质红而坚老，苔黄、脉紧、滑或迟。
       [现代应用]
       1．以炎性包块为特征的盆腔感染性疾病。如急慢性阑尾炎、髂窝脓肿、附件炎、慢性增生性结肠炎、粘连性肠梗阻、急性盆腔炎等。
       2．用于其他脓疡性疾病如皮下脓疡、肺脓疡、肝脓疡、肾脓疡等。
       3，其他如血栓性外痔、细菌性痢疾、肾盂肾炎、输卵管阻塞、过敏性头皮脉管炎、脑血栓、颅内血肿、乳腺炎、结膜炎、骨髓炎、痛经、闭经、产后诸病、腹部与下肢痈疖、急性前列腺炎、精索炎、附睾炎、前列腺增生、呕血、痔疮、湿疹、男子结扎后伤口感染肿胀等。
       [经验参考]
       本方为治肠痈的代表方，是一张对病专方。肠痈相当于现代的“急性阑尾炎”全身症状表现为发热恶寒、汗出、面赤、大便干结、舌红苔黄、脉弦紧或迟，属于“热毒炽盛”之候。《太平圣惠方》的赤茯苓散即以本方加赤茯苓，治肠痈小腹牵胀，按之痛，小便不利，时有汗出恶寒，脉迟未成脓。此方虽主治肠痈，然而并非为专治肠痈而设，实为诸证而立，凡实证有便秘倾向者，以下半身，特别是下腹部的各种炎症，见到符合此方证者，皆在使用范围内。占益东洞将本方定义为治疗脐下结毒，按之即痛以及便脓血者，也就是说脐下部有凝块或坚块，按之痛。而汤本求真却发现上述情况比较少见，在盲肠或阑尾部以及与之相对称的左侧腹部各有一个凝块或坚块，按之即痛者反而多见。因此两种说法合并可作本方之腹证，只要有此腹证，不沦是盲肠炎还是其他疾病，都应当使用本方。
       推而广之，可以认为本方是治疗盆腔乃至腹腔炎性包块或脓肿的良方。但本方的主治又不止这些，如《类聚方广义》载“治诸痈疽、疔毒、下疳、便毒、淋疾、痔疾、脏毒、瘰疬、流注、陈久疥癣、结毒、瘘疱、无名恶疮、脓血不尽，腹中凝闭或有块，—二便不利者”。尾台榕堂治疗一妇人，经水闭止五个月，医师和产婆均以为妊娠，甚至用了孕妇带，至十一个月仍未生产。经诊似妊娠但未妊娠，乃闭经症。据此，与大黄牡丹皮汤，日四服，服用叫至五日，下大量紫血混有凝血块，持续二十余日血方止。腹状如常，翌月月经至，于该月妊娠．次年生一子。此乃瘀血巳排除之故（《方伎杂志》）。刘渡舟治疗徐某，男，44岁。自诉因作痔疮手术后．遗有腹痛。曾进行灌肠治疗，检查左侧降结肠处有一条索状物，上抵于胁，胀痛不堪，不能饮食，且大便下痢脓液、烂肉样物。每日大便五、六次，里急后重。脉弦而滑，舌苔黄腻。辨证为肝胆热邪，迫及于肠．伤及气血，挟有瘀滞，……投大黄牡丹汤加味。药后泻下臭秽粪便甚多，服至三剂而墓本痊瘳（《金匮要略诠解》刘渡舟治验）。
       应用本方要注意下列情况。一、本方适合急性阑尾炎的未成脓期，处于充血水肿的病理阶段而全身感染症状明显者，且不可用于阑尾坏疽、阑尾周围脓肿及阑尾穿孔，也不可用于合并腹膜炎及中毒性休克者。若已化脓则下之有引起腹膜炎之危险。是否成脓除了结合脉象外还可进行B型超声等相关检查。二、本方和薏苡附子败酱散都主治肠痈，但后者所主为慢性化和已化脓的类型，临床宜注意。三、使用本方时若出现腹痛腹胀加重，伴有反跳痛，则提示阑尾穿孔可能，不可再用本方，应及时转外科治疗以免误事。若服后大便呈灰黑色泥糊样，则为热毒外泻，说明病有转机。四、大黄牡丹汤方中瓜子有冬瓜子和栝楼子两种，都可使用。不过，也有学者认为经方中的瓜子当为栝楼子而非冬瓜子（柴中元，孙森康，对经方中“瓜子”的认识，河南中医，1983；5：18）。其加味药多为蒲公英、野菊花、金银花、红藤、败酱草等清热解毒药，以及川楝、枳实、厚朴、乳香、没药、丹参、赤芍等行气活血药；合方使用则与大柴胡汤合用的机会较多。
       [原文点睛]
       肠痈者，少腹肿痞，按之印痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。（《金匮要略》第十八篇第四条）
       大黄曰两、牡丹一两、桃仁五十个、瓜子半升、芒硝三合。
       上五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之，有脓当下；如无脓，当下血。
       [注论精选]
       丹波元坚：按痈肿之病，不沦内外诸证，初起电，乘其未溃而夺之；其既成也，扶正气以外托。故葶苈大枣泻肺汤，肺痈逐毒之治也，桔梗汤，肺痈排脓之治也；大黄牡丹汤，肠痈逐毒之治也，薏苡附子败酱散，肠痈排脓之治也。盖疡医之方，皆莫不自此二端变化也，亦即仲景之法则也（《金匮要略述义》）。
       吴谦等：肠痈者，其证则少腹肿硬，按之即痛，可知痈在内电；溺时如淋，尿色自调．可知肿碍之也。时时发热，汗出恶寒，似有表病．而实非表病也。其脉迟紧，则阴盛血未化，其脓未成，可下之，大便当有血也。若其脉洪数，则阳盛血已腐，其脓已成，不可下也。下之以大黄牡丹汤，消瘀泻热也（《医宗金鉴》）。
       尤在泾：肿痈，疑即肠痈之在下者，盖前之痈在小肠，而此之痈在大肠也。大肠居小肠之下，逼处膀胱，致小腹肿痞，按之即痛如淋，而实非膀胱之害，故乃小便自调也。小肠为心之合，而气通于血脉，大肠为肺之合，而气通于皮毛，故彼脉数身无热，而此时时发热，自汗出，复恶寒也。脉迟紧者，邪暴遏而荣未变。云可下者，谓可下之令其消散也。脉洪数者，毒已聚而荣气腐。云不可下者，谓虽下之而亦不能消之也。大黄牡丹汤，肠痈已成未成，皆得主之，故曰：有脓当下，无脓当下血（《金匮要略心典》）。
       程云来：则形于外，痞则著于内。少腹既已痞肿，则肠痈已成，故按之即痛也。如淋者，以小腹为厥阴经脉所过，厥阴脉循阴器，故按少腹而痛引阴茎，有如淋状，而小便则自调也。灵枢经曰：有所结气归之。内既有痈，则荣卫稽留于内，而不卫外，故令有发热汗出恶寒也。脉迟紧者，则热未聚，而肉未腐，故宜大黄牡丹汤下之，以消其肿疡。若脉洪数，则脓已成，将成溃疡，不可下也。大黄牡丹汤，在当有血句下，以古人为文法所拘，故缀于条末，伤寒论中多有之。按上证痈在小肠，以小肠在上，痈近于腹，则位深，但腹皮急而按之有如肿形，故用前汤，导其毒从小便而出。此证痈在大肠，以大肠在下，痈隐少腹，其位浅则有痞肿之形，其迹易见，其按即痛，故用大黄牡丹汤，排其脓血从大便而下也（《金匮要略直解》）。
       高学山：可下不可下，非谓下文之大黄牡丹汤，当指大承气及桃核承气或抵当九而言。盖初起痈势未成，大承气下之，则实去、热消，而痈故可散，即痈成而未脓者，犹可以桃核、抵当血内溃而何?痈脉火炽，非热毒外搏而何?内溃之势已欲外搏，服知脓已成矣。脓已成者，不特大承气之徒下实热不可任，凡桃核、抵当之单下瘀血，劝；不可任，故曰不可下。犹言此不得以寻常之例下之耳，主大黄牡丹汤者……则实热脓血俱去矣。……李氏旧注，为本方在脓未成可下之之下，误。如果为下未脓之方，则成脓者，将死不治乎，抑别有方未传，或传而残缺耶，且后不得曰有脓当下矣（《高注金匮要略》）。