042、麦门冬汤
[组成用法]
麦门冬35~80、半夏10~15g、人参10~15g、炙甘草6～10g、粳米10～15g，大枣4～10枚。上六味，水煎，昼三夜一服。
[方证]
1．咳逆上气、咽喉不利、咯痰不爽。
2．或劳嗽日久不愈、口干咽燥、日晡发热、手足心热。
3．舌红少苔，脉虚数。
[现代应用]
1．咽炎、喉炎、百日咳、支气管扩张症、肺炎、肺结核、肺不张、急慢性支气管炎、支气管哮喘等呼吸系统疾病出现干咳、咽喉不利时可用本方。
2． 胃癌、食管癌、鼻咽癌、肺癌、喉癌等恶性肿瘤在放疗化疗过程中见有形体消瘦，肌肤干枯、口舌咽干者可以考虑使用本方。
3．糖尿病、高血压病、消化性溃疡、急慢性胃炎、功能性消化不良、反应性淋巴增生症等。
[经验参考]
本方证多发生在外感热病的后期，如《金匮玉函经·伤寒瘥后篇》说“病后劳复发热者，麦门冬汤主之”，说明可以见到发热。但从经文来看，咽喉部的千燥发痒、咳痰不爽却是本方的识证要点。许多疾病可根据这一特点来选择本方。慢性咽喉炎最容易出现卜述方证，如吕志杰治一女，素患“慢性咽炎”。近两个月来，咽中堵闷，干燥不利，咯痰不爽，口干欲得凉润，尿黄便秘，脉搏细，略滑数，舌质嫩红有裂纹，苔薄黄，中心无苔。投以麦门冬汤原方，麦冬用70g，半夏用10g，服6剂诸症缓解（中医杂志·日文版，1989；5：51）。《类聚方广义》说本方“治久咳劳嗽，喘满短气，咽喉不利，时恶心呕吐者”。肺结核属于久咳劳嗽范畴，多见本方证。如矢数道明治一女41岁，既往有肺结核病史，此次因感冒后每晚咳嗽不止，咽头发痒，呼吸困难，出现喘鸣，持续一个月以上，夜间卧床后每隔l小时必醒一次，咯出稀薄痰，无食欲，腹诊心下痞硬，脉沉紧而数。投予麦门冬汤加桔梗、紫菀、玄参，服药4月愈（《汉方临床治验精粹》）。《名方广用》载门纯德治疗肺结核，见有低热脉数，胸痛干咳，痰中带血，咽喉不利者，投以本方加阿胶、茜草。消化性溃疡见有口干咽燥，烦热不宁，精神不爽，多饮少食等证，以本方加乳香研末冲服。
本人用于治疗咳喘疾病时也有特征性表现。即病人的主诉集中于咽喉部的不适，或干或痒或痛，咳喘往往因为咽喉部的不适而引发。就诊时，患者多因咽部不适引起咳喘而不能完整、顺利地陈述病情，目声音多伴嘶哑或说话费力。病程长，其咳喘多是痉挛性或阵发性，一个劲地咳，甚则弯腰捶胸，其状甚为痛片，咳得满脸通红才咳少量痰，咳毕多伴呕逆。医者如果问及在什么情况下咳喘发作时，所得到的问答往往是闻到油烟味，或香烟味，或腥辣味，或凌晨的冷空气，或阴雨天气压较低时，甚至在人多的场所咳喘激烈发作。《古方新用》载权依经用本方治鼻衄、倒经、肺结核、脑膜炎后遗症等。《方函口决》说“又治老人津枯枯槁，食物难咽，似膈症者”；《松原家藏方》载“治虚痨咳逆，手足烦热，羸瘦骨立者，或咳血衄血者”。可见，本方在扩大运用时，当着眼于患者的体质。即形体消瘦、大病后或慢性病、老人、虚弱者之皮肤干燥或肌肉萎缩、大便易结等。若患者腹泻，或痰多易出，或服用本方之后，出现食欲减退，应禁用本方。
关于本方还应注意下列相关问题。一是对经文“火逆上气”的理解。仲景用词言简意赅，编者认为“火逆上气”四字包括了恶心、呕吐、嗳气、呃逆、噎膈、咳喘、吐血、咳血等气机向上的症状。二是关于痰量多少的问题。多数注家认为本方治疗肺痿阴虚证，痰少难咳者。但结合肺痿的主证“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何?”的条文来看，本方证可以出现痰量多的情况。许多临床报道也都提到痰量多的病例。其实，痰多和咽喉干燥并不矛盾。如《肘后方》说本方“治肺痿咳唾涎沫不止，咽喉燥而渴”。对此，编者认为应当尊重临床实际，少作主观臆断。三是本方麦冬与半夏的用量比例。原方两者之容量比为7：1，但编者实测重量比为8：1。麦冬的用量一定要到位，否则将影响本方疗效。恰如《本草新编》所说“但世人未知麦冬之妙用，往往少用之而不能成功为可惜也。不知麦冬必须多用，力量始大……”。初诊时以麦冬用25g，制半夏用10g为妥，复诊时根据服药后情况进行调整。至于半夏，虽然性燥，但与麦冬配伍相反相成，这也是仲景配伍的特色之一。权依经对这种配伍给予了很高的评价，他说：“于大健中气大生津液队中，增人半夏之辛温一味，其利咽下气，不是半夏之功，而是善用半夏之功，擅古今来未有之奇”（《古方新用》）。四是本方证的“咽喉不利”要与半夏厚朴汤证相区别，从药证来看，两方都有半夏，都主治咽喉病。但本方证无胸闷、腹胀的厚朴证，也无眩、悸的茯苓证，体质上也有助于鉴别。若二方证兼见时，也可以合方使用。五是要注意方证之间的转化关系。麦门冬汤证可视为竹叶石膏汤证向炙甘草汤证转化的中间证型，比竹叶石汤证进一层，较炙甘草汤证退一步，所以临床上除了单纯的麦门汤证外，还应留意是否有方证之间转化的中间证型存在，即见有汗出而渴、舌面干、脉或洪或大的石膏证和皮肤枯、涩、痒或出血的生地、阿胶证。通晓其来路，把握其去路，临证转方换药才能有条不紊。
[原文点睛]
火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。（《金匮要略》第七篇第十条）
麦门冬七升、半夏一升、人参二两、甘草；两、粳米三合、大枣十二枚。上六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三夜一服。
[注论精选]
汤本求真：肺结核之枯瘦骨立，咳嗽频发，痰沫粘着于咽喉，而难以咯也，呼吸浅表，心力减衰竭者，用本方屡得奇效（《皇汉医学》）。
沈明宗：此阴火上逆也，真阴之虚，阴火上逆刑金，为火逆上气，咽喉不利，惟当壮水之主，以镇阳气，曰止逆下气，故用麦冬、人参、甘草、粳米、大枣滋培后天胃气，以生肺金，即生阴火而降火邪，惟以半夏涤痰下利，余窃以为肺痿之主方也（《金匮要略编注》）。
张路玉：此胃中津液干枯，虚火上炎之证。凡肺病有胃气则生，无胃气则死。胃气者，肺之母气也。故于竹叶石膏汤中偏防方名二味，而用麦冬数倍为君，兼参、单、粳米以滋肺母，使水谷精微皆得上注于肺，自然沃泽无虑。当知火逆上气，皆是胃中痰气不清，上溢肺遂，占据津液流行之道而然。是以倍用半夏，更加大枣，通津涤饮为先，奥义全在于此。若浊饮不除，津液不致，虽口用润肺生津之剂，焉能建止逆下气之绩哉。俗以半夏性燥不同，殊失仲景立方之旨（《张氏医通》）。
043、猪苓汤
[组成用法]
猪苓10～15g、茯苓10～15g、泽泻10～15g、滑石10～15g、阿胶10～15g。
水煎前四味，药成加入阿胶搅动使之融化，分三次温服。
[方证]
1．发热、呕而渴，心烦不得眠，口舌皮肤干燥，小便不利，尿色黄赤，淋漓涩痛伴少腹胀满者。
2，尿频、尿急、尿血或排尿后疼痛而渴欲饮水者。
3．舌质红苔滑，脉浮。
[现代应用]
1．本方证多见于膀胱炎、尿道炎、淋病、肾结核、急慢性肾盂肾炎等泌尿系感染性疾病；乳糜尿、急慢性肾小球肾炎、紫癜性肾炎、肾积水、肾结石、膀胱结石、前列腺增生等伴有感染时也可出现本方证。
2．子宫出血、肠出血、尿血、咯血、血小板减少性紫癜、流行性出血热、肝硬化性出血等出血性疾病也有出现本方证的机会。
3．其他疾病，如心源性水肿、慢性胃炎、慢性肠炎、癫痫、失眠、神经官能症、更年期综合征、急性肠炎、痢疾、五更泄、直肠溃疡、慢性溃疡性结肠炎、肝硬化性腹水、皮肤科的湿疹、呼吸道感染等也有用到本方的时候。
[经验参考]
猪苓汤主治“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者”。《类聚方广义》载“治淋病点滴不通，阴头肿痛，少腹膨胀作痛者”。从这些描述来看，本方可以看作是治疗泌尿系感染的专病专方。泌尿系感染除了见“脉浮发热，渴欲饮水”等全身证外，“小便不利”便是必见的局部证了。那么，如何理解“小便不利”?编者认为，“小便不利”有狭义和广义两个方面的内涵。狭义的小便不利是指小便排出不畅，小便量少，淋漓不尽；广义的小便不利则指尿频、尿急、尿痛、排尿窘迫、尿失禁等一系列尿路刺激症状。后世医家使用本方治疗尿路感染也积累了丰富的临床经验，如岳美中老中医治疗一慢性肾盂肾炎，因体质虚弱而长期反复发作，久治不愈。发作时有高热、头痛、腰酸、腰痛、食欲不振、尿意窘迫、排尿少，有不快与疼痛感。尿检查：混有脓球，上皮细胞，红、白细胞等。尿培养有大肠杆菌。处方：猪苓12克、茯苓12克、滑石12克、泽泻18克、阿胶9克，服药6剂后诸症消失（《岳美中医案集》，1978，16）。
本方治疗泌尿系感染并不限于一般的细菌感染，对于特异性感染如肾结核电有使用场合。赵明锐先生曾治疗郭某，男，36岁。患尿频、尿急、尿痛、尿中带血，反复发作，将近两年之久。并伴有腰痛、口渴能饮、易汗等证。经内科诊断为右肾结核，建议手术治疗。患者不愿接受手术，要求用中药试之。患者面色苍白，两颧潮红，口干欲饮，但不能多饮，五心潮热，食欲不振，心悸，易汗，一日—夜可尿四十多次，尿中带血，影响睡眠。脉数无力，舌红苔少。处方：猪苓30g，泽泻15g，茯苓15g，阿胶15g，滑石12g，黄柏10g，知母10g，水煎服。服五剂后，尿的次数由原来的四十多次，减少到二十多次，潮热易汗也有不同程度的减少，但尿中带血比以前反多。宗前方加黑栀子10g、当归15g、丹皮10g，继服五剂后，尿中已不带血，尿次数日夜减至十余次，其余诸症，皆有不同程度的好转。宗此方加减出入，共服五十剂，临床症状基本治愈，照此方配制丸药一剂，以资巩固之（《经方发挥》）。
泌尿系结石也可表现为小便不利和血尿，尤其是伴有感染时。因此，也有使用本方的机会。日本汉方家多用本方治疗下尿路结石，而上尿路结石则与芍药甘草汤合用，尿血重症者加车前子、大黄。胡希恕先生治疗结石则以本方加生薏苡仁一两、大黄四分（《中医临床家·胡希恕》，中国中医药出版社，2001，113）。乳糜尿伴有感染时本方也常有满意疗效。
《伤寒论》第319条载本方还主治“少阴病，下利六七日”。少阴病不是阳虚就是阴虚，下利六七日当有伤阴。可知本方所主之下利为阴虚下利，如《刘渡州临证验案精选》载刘渡舟川本方治疗经行泄泻、产后泄泻。《古方今病》载胡星亘先生曾治一男孩，九岁。患者更泻四年之久，泄后阴茎必举，须将身卧伏揉之，全身晃动四五十分钟，遍身汗出而止。面黄肌瘦，虚乏无力，脉细数。此乃阴虚阳盛，肝火肾热所致。用猪苓汤合白头翁汤煎服，二十余剂痊愈。外用猪胆皮一个套阴茎上，不揉能忍，七日愈。刻下十五岁，身壮如常。并载一祁姓小孩，疹后泻水，后变痢，渴而饮水不食，百余日，治不效。先生与猪苓汤，四剂而愈。《名医类案》载一人阴虚发热，下痢赤白，至夜烦渴不宁。或用凉血攻积药而死。一人阴虚发热，下痢五色，胸中常觉饥状，得食则胀，或用补中益气而死。一人阴虚发热，下痢不食，郭友三用猪苓汤、黄连阿胶汤而痊。张飞畴曰：世患阴虚下痢者颇多，未有不发热、不烦渴、不畏食、不见红、不夜甚者，盖阴气内亡，势必虚阳外扰，故治阴虚之痢，凉血死，攻积死，补气亦死。惟清解热毒兼滋阴血，庶可保全。此用仲景少阴例中救热存阴之法，与《金匮》治产后虚极，用白头翁加甘草、阿胶汤不殊也。《医方集解》载本方通治湿热黄疸，口渴溺赤。
临床使用本方要和其他相关方剂作鉴别。本方和白头翁加甘草阿胶汤都用阿胶，两方所主都为阴虚下利。但配伍却不同，一配寒药，一配利水药。白头翁加甘草阿胶汤所主之利为热利，本方所主之利为水湿之利。本方与黄连阿胶汤都主心烦不得眠，但黄连阿胶汤证火邪伤阴更重，有心下痞、腹痛、烦渴、躁扰等证；而本方则热势与伤津都较轻，以水热交阻为主，所以，“小便不利”乃辨别这两个方子的要点，也须注意。五苓散和猪苓汤在药味组成和主治上都很相似，临床上有时容易混淆。虽然这两个方子都可以治疗水郁下焦，渴、烦、不得眠、小便不利等证。但五苓散泄湿盛，故用白术协二苓而用，且加通阳气、下逆气的桂枝，病兼表里，其治上冲、汗出、头晕、昏冒、癫眩也可知。而猪苓汤泄热盛，故用滑石合二苓而用，且加育阴、除烦、养血、缓急的阿胶，病偏于里，故长于清心、降气、止血、安胎，又可治子烦、子淋等疾，这是两者的不同点。“汗出”二字，是辨别这两个方子的主要之处，须注意。也有从六经方面来区别的，如《素圃医案》载郑重光先生曾治侯某，深秋伤寒。始自以为疟，饮食如常，寒热渐甚，至七日方迎余，治则阳明证矣，服药五日，渐变神昏谵语，胸腹满痛，舌干不饮水，小便清长，转为蓄血证。逐用桃仁承气汤，下黑血碗许，即热退神清。次日乎小便不通，犹有点滴可出，用无苓散不效，乃太阳药也。病者素清癯，年近六十，脉纲而涩此蓄血暴下，阴气必虚。经曰：无阴则阳无比化。原病阳明蓄血，仍用阳明之猪苓汤。汤用阿胶，是滋阴血者也。以本方猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶，加桂枝、芍药，以和营血。甫一剂，小便如涌泉矣。
使用猪苓汤还要注意以下几个方面。第一，对于小便不利而言，小便的次数是辨证要点。而小便的量则可多可少，不是主要指标。至于小便的颜色，日本汉方医也认为本方主治“淋病脓血”。从用阿胶来看，当有，虹尿，小便的颜色也应为红色。临床所见，可为肉眼血尿，但更多的则是显微镜下血尿。第二，《伤寒论》说“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤”，指出了本方使用的禁忌证。对此电当活看，如《伤寒九十沦》载许叔微先生曾治陈某，初得病，脉浮，自汗。医者用麻黄汤汗之，发热愈甚，夜间不得眠，头重，烦闷，悸悸然。中风强汗之过也，仲景云，太阳病，发汗后，大汗出胃中干燥不得眠，其人欲得饮水者，少少饮之，令胃气和则愈，予先与猪苓汤，次投以当归、地黄、麦门冬、芍药、乌梅之类为饮之，不汗而愈。第三，泌尿系病变部位不同，伴随症状也不同。倘若是上尿路感染则当伴有腰痛，肾功能受损则可有水肿。《导水琐言》载满身洪肿，以手按其肿，充实有力，放手肿胀即如故，其肿如斯之甚，但不碍其呼吸，气息如常者，为猪苓汤之证也。又一种肿势如前所述，惟腰以下满肿，而肩、臂、胸、背不肿，呼吸如常者，不必问渴之有无，亦可用猪苓汤。所载的水肿为全身非凹陷性水肿，其病应当为肾小球性水肿。而前列腺炎、淋病等下尿路感染，则多伴有小便不通，因排尿障碍而有小腹胀满的尿潴留表现。如《类聚方广义》说本方“治淋病点滴不通，阴头肿痛，少腹膨胀作痛者”。和田东郭先生曾治一男子发生直肠大出血，大小便不通，腹胀濒于死境。某医以四物汤加山栀、黄柏之方无效，腹满益甚。……先生以猪苓汤加大黄，小便渐通而愈（《东郭医淡》）。此案和田东郭以本方加大黄以通大便，若为产后尿路感染造成的癃闭，则多加乌药、小茴香。第四，本方在加味时要慎重，岳夫中先生对此有深刻体会。他曾以本方加山药，加海金沙，但却两次治疗都失败（《岳美中医学文集》，中同中医药出版社，2000，518）。对于岳老的教训，编者猜测用方不效是否为山药、诲金沙影响阿胶的吸收有关?具体原因有待于同道作进一步探讨。本方加味药多为连翘、石膏、栀子、茅根、大小蓟等。《沈氏尊生书》将本方去阿胶加升麻，治白痢。
[原文点睛]
]．若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（223）
2．阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。（224）
3．少阴病，下利六、七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。（319）
4． 若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。 （《金匮要略》第十三篇第十三条）
猪苓（去皮）、茯苓、泽泻、阿胶、滑石（碎）各一两。
上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消。温服七合，日三服。
[注论精选]
浅田宗伯：此方为下焦蓄热利尿之专剂。若上焦有邪，或表热者为五苓散证。凡利尿之品主津液泌别，故二方俱能治下利，但其位所异也。此方主下焦，故治淋疾或尿血，其他如水肿属实者，下焦有水气，呼吸如常者，用之奏效（《勿误药室方函口诀》）。
柯韵伯：阿胶味厚，乃气血之属，是精不足者，补之以味也。泽泻气味轻清，能引水气上升，滑石体质重坠，能引火气下降，水升火降的既济之理矣。且猪苓阿胶，黑色通肾，理少阴之本。茯苓滑石白色通肺，滋少阴之源。泽泻、阿胶咸先入肾培少阴之体。二苓、滑石淡渗膀胱，利少阴之用。五味皆甘淡，得中土冲和之气，是水位之下，土气承之也。五物皆润下，皆滋阴益气之品，是君火之下，阴精承之也。以此滋阴利水而升津，诸证自平矣（《伤寒来苏集》）。
汪昂：热上壅，则下不通，下不通则热益上壅；又湿郁则为热，热蒸更为湿，故心烦而呕渴，便秘而发黄也。淡能渗湿，寒能胜热，茯苓甘淡，渗脾肺之湿；猪苓甘淡，泽泻咸寒，泻肾与膀胱之湿；滑石甘淡而寒，体重降火，气轻解肌，通行上下表里之湿；阿胶甘平润滑，以疗烦渴不眠；要使水道通利，则热邪皆从小便下降，而三焦俱清矣（《医方集解》）。
矢数道明；本方中猪苓、茯苓、滑石、泽泻均有利尿作用，有消尿路炎症之效。再者，阿胶既有止血作用，又有缓窘迫症状之功。诸味作用，分而观之，猪苓、阿胶为主药。猪苓消下焦之热，利小便，治上冲；阿胶泻血热，并能止出血；滑石通利尿道，消下腹之热；茯苓逐胃内停水，有利尿镆静之效；泽泻利下焦之水。所以本方应用之目标当为：下焦郁热，下部气和水不通利，气上冲所致脉浮、小便不利、淋漓痛，或小便困难，或心烦，口渴等。其他如心烦不宁、胸中懊恼、急躁、心神不宁之神经症状，腹证有少腹胀满倾向者也可使用（《临床应用汉方处方解说》）。
赵羽皇：盖伤寒表虚，最忌亡阳，而里虚又患亡阴。亡阴者，亡肾家之阴与胃中津液也。故阴虚之人，不但大便不可轻动，即小火亦忌下通，倘阴虚过于渗利，则津液反致耗竭。方中阿胶质膏，养阴而润燥；滑石性滑，去热而利水。佐以二苓之渗泄，既输浊热而不留壅瘀，亦润真阴而不苦其枯燥，是利水而不伤阳之善剂也。故利水之法于太阳而用五苓者，以太阳职司寒水，故加桂以温之，是暖肾以行水也。于阳明，少阴而用猪苓者，以二经两关津液，特用阿胶滑石以滋之，是滋养以行有形也。利水虽同，寒温迵别，为明者知之（《医宗金鉴》）。
044、泽泻汤
[组成用法]
泽泻30～50g、白术15～20g、水煎，分二次温服。通常上下午各一剂。
[方证]
1．头晕目眩，泛恶作呕，如坐舟车之中，动则加重。
2．小便不利而身重者。
3．舌胖大苔白腻，脉沉。
[现代应用]
1．梅尼埃综合征、颈椎病、椎基底动脉供血不足、脑动脉硬化、中耳积液、化脓性中耳炎、脑积水、脑外伤后遗症、高血压病、低血压等以头眩为主证者。
2．其他如冠状动脉硬化性心脏病、充血性心力衰竭、高脂血症、血管神经性头痛、偏头痛、术后脑积水、泪囊炎、青光眼、飞蚊症、夜盲症、鼻炎、急性胃炎、肝硬化腹水、脂肪肝、急性肾炎、慢性努盂肾炎、糖尿病、习惯性便秘等疾病也可用到本方。
[经验参考]
眩晕是本方的主治日标。如《方机》载本方主心下有水气，苦冒眩，小便不利者。《类聚方广义》载支饮冒眩证，其剧者，昏昏摇摇，如居暗室，如坐舟中，如步雾里，如升空中……，复然，非此方不能治。《成绩录》载吉益南涯治一妇人，郁冒眩甚，起卧不安，无余证，与泽泻汤，旬余而痊愈。吴鞠通治陈某，51岁。人尚未老，阳痿多年。眩晕昏迷，胸中如伤油腻状，饮水多则胃不快，此伏饮眩晕症也。先与白术泽泻汤逐其饮，再议缓治湿热之阳痿。处方：冬于术二两，泽泻二两，煮三杯，分三次服。已效而未尽除，再服原方十数帖而愈（《吴鞠通医案》）。刘渡舟治疗上某，男，35岁。患慢性肝炎数年，右肋经常性疼痛。伴有头晕目眩而下肢浮肿，舌体肥胖，脉弦大无力。此为肝失疏泄，脾湿内盛，清阳不升所致。处方：泽泻15g，白术12g，川楝子10g，玄胡10g。三剂后小便畅利，肿消晕止，肋痛亦安。并治董某，女，32岁，头痛沉重，如带铁盔，舌体肥大，脉沉缓。处方：泽泻18g，白术9g，天麻9g。服四剂而头痛即止（《经方临证指南》）。结合临床治验来看出，本方所治的眩晕应当同时伴有形体肥胖、浮肿、舌体胖大，边有齿痕等水饮病的客观指征，而不局限于梅尼埃综合征、高血压病、脑积水等都可以见到本方证的机会。本方在临床使用上，编者有时变化泽泻、白术二药的比例，增加白术的用量（加芡实），来治疗慢性肾炎水肿、乳糜尿、蛋白尿及慢性胃炎、神经性头痛、腰腿痛等，效果颇佳。
茯苓泽泻汤主治胃反“吐而渴欲饮水者”，《方极》说“治心下悸，小便不利上冲及呕吐，渴欲饮水者”。在方剂构成上可以看作是本方与茯苓甘草汤的合方。合方后主治的方向发生丁根本的变化，由“苦冒眩”变为“吐而渴”。如古益南涯治一禅师，平日饮食停滞，胸腹有动悸，雷鸣呕叶，而腹中痛，志气郁郁不乐，一医以附子粳米汤及半夏泻心汤，不愈。一日呕吐甚，绝谷累日，而病益加，服小半夏汤，小半夏加茯苓汤，益增疲劳，烦闷欲死，投茯苓泽泻汤而呕吐止。翌日啜药粥，不过十日，而诸症痊愈（《续建殊录》）。《成绩录》载一人患胃反，其初频吐水，艰难以食，吐已乃渴，诸医多方治疗，不得一效，一医教其断食，诸症果已，七日始饮，复吐如初，至今已五年，迄无宁口，请南涯尢生治之，先生乃诊具腹，自胸下至于脐旁，均颇硬满，先生乃与茯苓泽泻汤，数日痊愈。奥田谦藏治一日。岁老人。平素健壮，嗜酒，每口饮2—3次。某年夏，腹胀大，手足瘦，腹水蓄积。大便秘结，小便少而赤浊，脉滑数，舌苔黄而干燥，渴而喜饮开水，心下痛，厌酒味。先以实证下之，与小承气汤，引起下利，里急后重，频入厕a不爽，腹部逐渐增大，饮食不进。乃与茯苓泽泻汤，经4～5日诸症好转，仅30日腹膨满完全消除而愈。因气力衰，食欲不佳，用香砂六君子汤调理而愈，（《温知堂杂著》）。王廷富先生治一农民，男，42岁。因呕吐而丧失劳动能力。自诉：呕吐已两年多，经某医院诊为慢性胃炎。呕吐时间不定，多每天吐一次，或两天吐一次，吐出物水饮与食物混杂，有时水多食物少，有时食物多而水少，不酸臭不苦，口不干不渴不思水，精神不振，全身浮肿，面色苍白，大便稀溏，口淡无味，舌质淡苔薄白而润，脉象缓滑，此脾虚水饮之胃反证，拟以健脾利水化气散饮。处方：茯苓15g，泽泻12g，白术12g，生姜12g，桂枝9g，甘草3g。嘱服两剂，严禁生冷食物。二诊，呕吐消失，饮食倍增。又服四剂，诸症基本消失，呕吐再未发。调养一月左右已参加生产劳动（《金匮要略指难》）。结合临床来看，本方证的呕吐多见于胃神经官能症、幽门水肿、幽门狭窄、急性胃扩张、胃弛缓病、胃下垂、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃切除术后倾倒综合征、慢性原发性低血压，慢性肝炎、脂肪肝、肝囊肿、肝硬化腹水等疾病。
本方还要注意和苓桂术甘汤的鉴别。这两个方子虽然都可以主治痰饮广泛所引起的头目昏眩、胸胁支满，而且药味也很相似，但轻重缓急有别。一些注家认为本方所主乃痰饮之轻证，而编者却认为原书中“苦冒眩”三字，已经很生动的提示了本证之剧烈状态。而苓桂术甘汤恰恰是针对痰饮病不易速去的特点，化合泽泻汤，加味减量而成。正合“病痰饮者，以温药和之”之旨。这种疾病轻重的转化在临床上是屡见不鲜的。很多剧烈的水饮上泛证，在用泽泻汤大剂控制后，如果再用则很容易出现副作用，如体虚、汗出、口干、焦虑、腰膝酸软、夜间不眠等，同时疗效并不与服药剂量呈正比。此时如用苓桂术甘汤或《外台》茯苓饮等小制其剂，缓缓收功，反而疗效更巩固，也很少见到副作用。于此说明泽泻汤药专力宏，如独参汤一样，在病急证重的情况下，更容易见功。而病情不重、缓病较久等情况下，则要减少剂量或改用他药缓治为宜。
[原文点睛]
心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。（《金匮要略》第；十五篇第二十五条）
泽泻五两、白术二两。上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。
[注论精选]
徐忠可：肾为水之源，泽泻味咸人肾，故以之泻其本而标其行。白术者，壮其中气，使水不复能聚也。然以泽泻泻水为主，故曰泽泻汤（《金匮要略论注》）。
尤在泾：水饮之邪，上乘清阳之位，则为冒眩。冒者，昏冒而神不清，如有物冒蔽之也；眩者，目眩转而乍见玄黑也。泽泻泻水气，白术补土气而胜水也（《金匮要略心典》）。
程云来：《内经》曰：清阳出上窍，支引留于心膈，则上焦之气浊而不清，清阳不能走于头目，故其人苦冒眩也。白术之甘苦，以补脾则痰不生，泽泻之甘咸，以人肾则饮不蓄。小剂之治支饮之轻者（《金匮要略直解》）。
刘渡舟：泽泻汤见于《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》，治疗“心下有支饮，其人苦冒眩”，“支饮’’证属四饮中的一种，临床表现比较复杂，治法也比较多。除洋泻汤证外，还有木防己汤治疗膈间支饮，厚朴大黄汤治疗“支饮胸满”，葶苈大枣泻肺汤治疗“支饮不得息”等等。单就泽泻汤而言，是治疗支饮上泛头目而出现眩晕，临床疗效的确很好，但是，《金匮要略》对本证的记述过于简单，临床上较难掌握。根据临床经验，特作补充。“苦冒眩”一证是指头目眩晕之苦，有莫能言状之意。它不同于普通的头目眩晕，终日昏昏若处云雾之状，或头沉如戴铁盔等。其次，望舌对诊断本证有特殊意义。一般来说水饮之舌质必淡，舌苔水滑或白滑。但泽泻汤证的舌体往往特别的肥大而异乎寻常，占满口腔使人望之骇然。泽泻汤临床治疗还不止眩晕一证，还可治疗饮邪上冒所致的头痛，头沉，耳鸣，鼻塞等（《经方临证指南》）。
045、枳术汤
[组成用法]
枳实15～60g、白术20～30g。水煎，分三次温服。
[方证]
1．心下痞坚、小便不利或心下满痛、身重纳减、消瘦者。
2． 胃脘痞硬，胀满如囊裹水，或如按杯盘，有形可见，且饮食减少；，肌肉瘦消者。
[现代应用]
1．胃石症、胃下垂、胃扩张、慢性胃窦炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃神经官能症、胃黏膜脱垂症等出现动力障碍而有胃液潴留者多用本方；慢性肝炎、肝硬化腹水也可借用本方。
2．慢性结肠炎、过敏性结肠炎、消化不良性腹泻、非溃疡性消化不良等出现膻胀腹泻时也有使用本方的机会。
3，其他如胆石症，子宫脱垂、肛管直肠脱垂、单纯性睑下垂、面神经麻痹、震颤麻痹、疝气、痛经、肥胖症等疾病也有用到本方的时候。
[经验参考]
根据经文描述，胃病出现排空减慢时可见到本方证。如何任先生常用本方治疗胃下垂、胃肠功能紊乱症等。曾用本方加味治疗一男性病人，脘腹胀滞，食后为甚，自觉按之有坚实感。处方：枳实12g，炒白术9g，补中益气丸15g（包煎），水煎服。服药三剂后，即感脘腹胀滞减轻，十剂后疗效甚好（《金匮要略新解》）。除了胃下垂、胃肠功能紊乱症容易出现胃排空减慢外，胃石症也是因素之一。如邱德泽曾用本方治疗一脾积的患者，因食牛肉而致上腹部有一包块，疼痛、呕吐不能进食，钡餐检查报告：慢性胃炎、胃内蛔虫、胃石症。超声波探测到剑突下稍偏左有一前后径5cmX 6．5cmX6．5cm的包块。处方：枳实24g，白术15g，山楂30g。服一剂，痛减呕止，六剂后胃疼大减。后于方中加半夏、槟榔配服“驱虫净”，排出蛔虫十余条。再于初诊方中加蒲黄、五灵脂，二十剂后，诸证若失。超声波复查证实包块消失（江西中医药，1984；4：26）。另外，原南阳认为酒客容易出现本方证，他说：“心下有大结块，如盘，如覆杯，水饮作也。此为仲景之所论者。凡酒客恶酒，并忌闻酒气之后，其心下必成如是之症状。此因酒病所致，初起用中正汤等，即可治之，已成水肿，则死。若用枳术汤，与甘遂丸一下，而治如柴胡或柴胡加芒硝之腹证多者，可十痊三四（《业桂亭医事小言》）。”《方机》载本方主治心下痞坚，小便不利者或心下满痛，小便不利者。因为排空减慢而影响水分的吸收，所以还可以见到小便少的伴随证。
本方为小方，临床上多加味使用，如《医方集解》载本方（指枳术丸）《金匮》名枳术汤，治水饮，心下坚大如盘，边如旋盘。若改汤为丸，加半夏一两，名半夏枳术丸，治脾湿停痰，及伤冷食。淋者加泽泻一两。若加橘皮一两，名橘皮枳术丸，治饮食不消，气滞痞满。若加橘皮、半夏，名橘半枳术丸，健脾消痞化痰。若加木香、砂仁各一两，名香砂枳术丸，破滞气、消饮食、强脾胃。若加神曲、麦芽各一两，名曲蘖枳术丸，治内伤饮食，或泄泻。若加酒炒黄连；黄芩、大黄、炒神曲、橘红各一两，名三黄枳术丸，治伤肉食、湿面、辛热味厚之物，填塞闷乱不快。若加茯苓五钱、干姜七钱，名消饮丸，治停饮胸满呃逆。《清代名医医案精华》载赵海仙治疗一五积患者，乃心之积也。因在脐上，大如杯，上至心下，宜伏梁丸法。处方：于白术，枳壳，洋参，制半夏，醋泛为丸。并载王九峰治疗积聚一案，经口：肝之积名肥气，脾之积名痞气。此左胁心下俱有形，大如覆杯，按之则痛，弹之有声。中虚木旺，健运失常，升降失司，血凝痰阻。拟枳术法加减，助坤顺之德，益乾健之功。处方：枳壳，冬术，人参，橘红，青皮，木香，红花，炮姜，水泛丸。近贤田宗汉先生用本方加半夏，名闩白术半夏枳壳汤，用以治疗各种痰饮。言可调理脾肺，通利三焦。主治痰饮为病，咳逆喘满气促，头脑眩闷，背搏胀痛，心下坚，胸胁痛，少腹满，小便不利．善太息；或关节痛烦，口燥嗌干，喜热饮，语音不宣，饮食减，肌肉消，皮肤不泽，善忘。以上诸症，但见一二即是，不必悉具。方取生白术、姜半夏各三钱，麸炒枳壳一钱。长流水一碗，煎至半碗，去滓，乘温顿服，日二服，夜一服，以愈为度。（《田宗汉医学研究》）。
本方虽然只有两味药，但适证运用，效果一般都很突出。尤其对于胃下垂、胃炎等疾病的疗效更优。但针对一些复杂疾病的治疗，宜参衷后世医家的经验，改汤为丸，或加减使用。《外台秘要》之“茯苓饮”就是本方加茯苓、人参、生姜、橘皮而成。对于胃下垂、胃溃疡及慢性胃炎的心下痞硬、外形如覆杯、纳少等，具有“消痰气，令能食”的作用。现代常增加枳实的剂量来治疗各种内脏下垂症，一般效果很好。此处往往不能因枳实除痞破气一概而论。但编者认为在临床上，对于枳实药证不甚突出的体弱及年老病人，方中枳实的剂量还是小于白术为妥。也可把枳实易成枳壳，这样疗效也很好。总之，可根据临床具体见证和病者体质，适时地在攻补之间调换二药的比例。
[原文点睛]
心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。（《金匮要略》第十四篇第三十二条）
枳实七枚、白术；两。一味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软即当散也。
[注论精选]
赵以德：心下，胃上脘也。胃气弱，则所饮之水而不消，痞结而坚，必强其胃，乃可消痞。白术健脾强胃，枳实善淌心下痞，逐停水，散滞气（《金匮玉函经二注》）。
吴谦等：此里水所作也，似当下而不可下者，以坚大而不满痛，是为水气虚结，未可下也。故以白术倍枳实，补正而兼破坚，气行而结开，两得之矣，此里水不可下之和剂也（《医宗命鉴》）。
黄杰熙：枳实苦酸微寒，破气消积，化痰除痞，利膈宽胸；白术苦温而燥，健脾燥湿行水，二药成汤，一攻一补，善消胃口凝痰水饮，所以方后云：“腹中软，即当散也”（《伤寒金匮方证类解》）。
尾台榕堂：《难经第五十六难》曰：肥气在左胁下，如覆杯。可见“旋杯”为“覆杯”之误。且已云“如盘”；又云如“覆杯”者。言心下坚大如盘。其形状中高，边低也，按之虽外坚，但内如无物，故曰“如覆杯”。是水饮所作也。此条及木防己汤之“痞坚”；十枣汤之“痞硬满”；甘遂半夏汤之“坚满”；大陷胸汤之“石硬”。其形状虽各不同，然均属于水饮，但因缓急剧易及兼证之各类，故不仅主方不同也。又按《五—十六难》之“如覆大盘”，疑为“大如覆盘”之误。由此说，虽可解，但由余之实验，是述肝脾二脏中之一种肿大，连及于心下之证治也。是以本方单用于此证者颇少，而与大小柴胡汤合用之处较多也（《类聚方广义》）。
赵以德：心下，胃土脘也。胃气弱，则所饮之水，人而不消，痞结而坚，必强其胃，方可消痞，白术健脾强胃，枳实善消心下痞、逐停水、散瘀血（《金匮要略衍义》）。
唐容川：此合上二节，当为一章，皆论气分也。缘前历言血分能成水病，此故补论气分，尤为水之所由成也。上文名曰气分一节，文词奥衍，未能悉解，然大气一转，其气乃散，此两句是一节之主，其意盖谓宗气乃太阳膀胱所化之气，上达至胸，借脾肺之转枢而气乃散达。次节承明曰：设气分结而不达，心下坚，大如盘，边如旋杯，则为大气不转之证，主用桂甘姜枣麻辛附子汤，以转其大气，大气一转，则水病不作矣。本节又承申之曰：心下坚，大如盘，边如旋趾，本是气不散，然气积则为水，气积不散，水饮所由起也。作字即起宁之意，兼治水饮，用枳术汤．此共三节，推到水饮所作，以见水病多起于气分，较上文起于血分者尤多，此仲景缴补正意，遥对血分，错综文字，贵人会心（《金匮要略浅注补正》）。
046、白虎汤
[组成用法]
生石膏30～100g、知母15g、爽甘草6g，粳米15g。水煎煮，分三次温服。
[方证]
1．胸中烦热，面红而垢，气粗身重，口鼻气热，尿短赤，不恶寒但恶热，病重时鼻鼾，语言难出，神志昏沉，残项强搐捐．或谵语遗尿等。
2．舌盾虹，舌面干，苔少残黄爆，或白糙，或干黑有芒刺，脉洪大滑数有力。
[理代应用]
1．以机体新陈代谢极度亢进为特征的疾病．如流感、猩红热，肪伤寒、乙脑、大叶性肺炎，流行性出血热等各种外感热病的极期。甲亢病人基础代谢率增高时也有使用本方的时候．2．以发热，肿胀、充血戊出血为病理表现的皮肤黏膜疾病，如麻疹，夏季皮炎、顽固性过敏性皮炎、外障眼病、鼻衄，意性口腔炎、牙周炎等也有使用的机会。
3．其他如中暑，糖尿病、胃炎、精神病、风湿性关节炎（活动期》、肿瘤发热等．烧伤后剖面灼热而渗出不止，类似于“大热”、“大汗”的表现，可使用本方。
[经验参考]
顽固性高热性疾病—直是本方的首击目标，其特征是大汗出而热不退。如刘渡舟先生以本方治疗两例高热病人，一例是3岁女孩，出麻疹后，高热不退，周身出汗，一身未了，又出一身，随拭随出。患儿口渴唇焦，饮水不辍，视其舌苔薄黄，切其脉滑数流利。辨为阳明气分热盛亢斥内外，急当清热生津，以防动风痉厥之变。处方：生石膏30g，知母6g，炙甘草6g，粳米一大撮。服1剂即热退身凉，汗止而愈。另一例是48岁男子，初秋患外感，发烧不止，体温高达39．8℃到本村医务室注射“氨基比林”等退烧剂，旋退旋升。四五日后，发热增至40°C，大渴引饮，时有汗出，而手足却反厥冷，舌绛苔黄，脉滑而大。此乃阳明热盛于内，格阴于外，阴阳不相顺接的“热厥”之证。治当辛寒清热，生津止渴，以使阴阳之气互相顺接而不发生格拒。急疏白虎汤：生石膏30g、知母9g、炙甘草6g、粳米一大撮。服2剂，即热退厥回而病愈（《刘渡舟临证验案精选》，1996，5）。有意思的是本方不仅治疗人类的热病有效，对于动物热病其疗效也令人满意。如尾台榕堂《方伎杂志》载“近藤赖母先生隐居，喂饲九宫鸟。此九宫鸟患病，请治鸟病有经验之人治疗不愈。其症状与人之热病相同，唯饮水，毫不进食。观之，血液枯竭而又渴，缩成一团等死。据此，投3剂白虎汤冷服，精神当即转佳，再服用3帖效更佳，以清除余热与3剂竹叶石膏汤，而治愈……”从这则医案可以看出，“血液枯竭”是本方证病机之关键。
除了高热以外，还可用于其他情况，如许叔微医案：有市人李九妻，患腹痛，身体重，不能转侧，小便遗失。或作中湿治。予曰：非是也，三阳合病症。仲景云：见阳明篇第十证。三阳合病，腹满身重难转侧，口不仁、面垢、谵语，遗尿。不可汗，汗则谵语，下则额上汗出，手足逆冷，乃三投白虎汤而愈（《伤寒九十论》）。荒木性次治—男子，自2～3日前两眼瘙痒，至今晨严重充血，出多量眼垢，闭眼，羞明不能见亮，服白虎汤一日痊愈（《古方药囊》）。林家坤根据条文“若自汗出者，白虎汤主之”治疗一例局限性自汗症。表现为手足、鼻部汗出溱溱，已达八年之久，身无汗，寐则汗收，寤则汗出，不分四季。语声洪亮，身体壮实，双目炯炯有神。以本方加黄芪而愈（四川中医，1987；12：7）。
木方证多见于外感热性疾病的极期，初期发热恶寒无汗，脉浮，无明显口舌干燥，表证未解，邪未传里，不宜用。凡气虚发热、阳虚发热、阴虚潮热及真寒假热者切忌之。使用本方除了要从主观症状卜辨别阳明热盛外，客观指征也不容忽视。适于本方者，其人多形瘦面白、皮肤粗糙；舌象有其显著的特征，即舌质偏红，舌面千燥无津，苔少，或黄燥或白糙，或干黑有芒刺。若苔滑润或粘腻，则非本方所宜。若舌苔厚腻，湿邪重者不可用，必需用时，宜加苍术。加苍术又名白虎加苍术汤，为朱肱所创，《类证活人书》载“治湿温多汗，身重足冷”。脉象为滑数有力，脉形洪大，凡见脉浮细芤迟或沉实、结代均不可用本方。腹胀大，腹皮较急而按之缺乏底力。腹满而软，手触灼热，与承气类方之腹满痛拒按有别。有时会出现胸腹灼热而四肢厥冷的情况，切不可误辨为寒证。就体质而论，素体脾胃虚寒者不宜用本方，若确见本方证，当酌减其量或据证加减，而且中病即止。关于条文的“里有寒”。《伤寒论》第176条：“伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，门虎汤主之”。历代医家或牵强附会，或存疑，或认为错简。若改成“里无寒”，则不论从语法上．还是从病机上皆可理解。如此则表里相对，有无相对，寒热相对。疑是当时传抄时，将“无”误写成“有”。
本方在临床应用中多有加减。凡热久伤津，见口渴犴饮，宜加人参及花粉、石斛等；若温病气营两燔，或发斑疹，宜加丹皮、生地、玄参、水牛角以气营两清；若湿温病、湿热俱重者，宜加苍术等；对本方证伴有阳明腑实证者可与硝黄合方；伴风寒外束之证可加葱白，豆豉，细辛；伴骨节疼痛者可加桂枝；对于血液病或女性崩漏，而见烦热口渴者可用本方加阿胶、生地等。本方药忭峻猛，攻伐有余，宜每日观察病情变化，邪退正衰时当调整方药以善其后，万不可守“效不更方”之陈规。但若病情顽固者，本方亦有连用数剂，或十余剂，乃至数十剂者，只要其方证仍在，便可放胆用之。另外，在服用季节上，《伤寒论》168条，白虎加人参汤后有“立秋后不可服”等字，显然为后人所加，喻昌已予以批驳，仲景之法有是证便用是药，岂可拘于时令?谈到白虎汤，就不能不详细说说它的核心药物——石膏。石膏是天然矿 物硫酸钙的晶休，《神农本草经》说它：“味辛，微寒。主中风寒热，心下逆气，惊喘，口干舌焦，不能息，腹中坚痛，产乳，金疮。”《名医别录》载“除时气头痛身热三焦太热，皮肤热，肠胃中膈热……”都说明石膏是治疗热病离不开的药物。从文献来看，石膏的应用经验主要有以下几个方面。
第一，基原和用量。内服退热用生品，即天然矿石，而不可用煅石膏；古人认为石膏之“膏”布滋润之意，故可以用于热病津伤。在用量上也多主张大剂量使用，如张仲景用1斤（16两，柯氏折算法约250克），余霖的清瘟败毒饮用6～8两（180～240克）；陆仲安治疗吴佩孚牙痛，前医用白虎汤无效，陆氏将方中石膏由8钱增至8两，吴服后牙痛竟止；次年旧病复发，陆将石膏由8两升为1斤，吴服之牙痛又止。《经方实验录》载曹颖甫也曾用本方治疗江阴缪姓女，壮热不退，石膏由8钱渐增至8两而病情得以控制。李国安报道用大剂量石膏（30～250克）加入辨证方中用1个月以上，治疗肿瘤热证效佳。并无碍胃、滑泻之症出现（中医杂志，1992；8：58）。也有报道认为，天然石膏退热作用的有效成分不是纯粹石膏，而是所含之其他杂质；并认为用量之多少，可由其热之轻重而定。因有效成分在杂质中，故不受石膏本身溶解度的限制（上海中医药杂志，1958；3：33）。这似乎也为石膏治疗热病大剂量使用找到了理论依据。
第二，配伍及煎煮方面。石膏多和粳米、山药等富含淀粉的药物配伍，目的可能是使杂质微粒在煎煮时能吸附在淀粉上，从而增加其煎出率。石膏退热快而时短，知母退热慢而持久，故治疗热证二者常相须使用。在煎煮方面，可以包煎，但不必先煎。还有用石膏研末冲服，不入煎剂的用法，比如张锡纯即有此种经验。
第三，胡希恕先生认为石膏具有“解凝”作用。何谓“解凝”?冯世纶先生认为“当指（解除）因热而形成的凝结，也即阳明热结”（《中医临床家·胡希恕》，中国中医药出版社，2001，203）。
编者认为“凝结”有两层含义，一指炎性增生所形成的结节和包块，如胡希恕先生治疗颌下淋巴结肿大、急性腮腺炎、急性化脓性扁桃体炎、急慢性睾丸肿大等都用小柴胡汤加石膏。再如牙龈肿胀，也可看作凝结。此处的解凝可能与石膏降低毛细血管通透性，减少炎性渗出相关。二指关节肌肉的拘急痉挛，伸展不开。可见于神经系统疾病，如治疗“热瘫痫”的风引汤即用石膏，“痫”乃痉挛；《古今录验》续命汤治“或拘急不得转侧”也用石膏。肌肉本身的痉挛用石膏的机会也很多，如头部肌肉过度收缩则发为头痛。如还可以表现为咬肌痉挛而症见磨牙，如周屹红以本方治疗一男，磋牙17年，上下齿比常人短3／5。平时口渴多饮，手足心时有汗出。药进5剂磋牙明显减轻，再进5剂，磋牙停止，病者白配5剂以巩固，未再复发（江苏中医，1990；4：38）。王彦恒治一人患精神疾病，服用“氟哌啶醇”后舌伸出唇外，达1个月之久，以大剂石膏为君药治之，第8天舌即恢复正常。曾有一次将石膏减至20克，舌又有欲伸出之势。再诊恢复原剂量，即愈（《燕山医话》，北京科学技术出版社，2000年第二次印刷：102）。舌肌为骨骼肌，此症的伸舌异常即为舌肌的痉挛。这些治验是否与石膏所含的钙有关?钙是神经肌肉的镇静剂，能降低骨骼肌的兴奋性，抑制神经系统的应激能力。
石膏的临床应用极广，历代医家中擅用石膏的也不乏其人，如明代的缪希雍、清代的余霖，近代的张锡纯、孔伯华等，他们的宝贵经验值得我们认真学习和参考。
[原文点睛]
1．伤寒，脉浮滑．此以表有热，里有寒，白虎汤主之。（176）
2．三阳合病，肢满，身重，难以梏侧，9不仁，面垢，谵萸浯，遗尿。发汗则谵语；下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。（219）
3．伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（350）
4．伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤（170）
知母六两、石膏一斤（碎）、甘草二两（炙）、粳米六合。上四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。
[注论精选]
黄元御：白虎汤，石膏清金而退热，知母润燥而泄火，甘草、粳米、补中而化气，生津而解渴也。胃阳素盛之人，阴虚火旺，一被感伤，经热内蒸，津液消烁，则成阳明下证，而胃火未盛，肺津先伤，是以一见渴证，先以白虎凉金泄热，滋水涤烦，膈热肃清，则不至入胃，而致烦热亡阴之害矣。白虎证，即将来之大承气证，而里热未实，从前之大青龙证，而表寒巳解者也，表寒已解，故不用麻黄，里热未实，故不用硝黄（《伤寒论类方》）。
徐灵胎：白汗则热气盛于经，非石膏不治。按亡阳之症有二，下焦之阳虚飞越于外，而欲上脱，则用参附等药以回之，上焦之阳盛，逼阴于外，而欲上泄．则用石膏以收之。同一亡阳，而治法迥殊，细审之自明，否则死生立判（《伤寒论类方》）。
文梦香：此泻三焦之火，滋肾阴之方也，治少阴表里俱热之凉剂，其实泻三焦治阳明耳。方中用知母六两，以泻肾中之热；石膏—斤，以泻肺中之热；闭粳米、甘草，以滋中宫胃土之热，三焦一清则太热大渴自除矣。倘非肾中真有实热者、断不可用，恐伐其生生之气也。与泻心汤为一气一血之对子，泻心汤治厥阴之热是泄包络之热，白虎汤治阳明之热是泄三焦之热。凡阳明厥阴之病，上中下三部，法多同治，细察古方用意之妙，自能神而明之耳（《百一三方解》）。
莫枚士：《本经》知母主消渴热中，除邪气，肢体浮肿，下水；《大明本草》谓其通小肠，是知母能消水也。《本经》石膏主中风寒热，心下逆气，惊喘，口干舌焦不能息，腹中坚痛又硬．石膏利小便，是石膏亦能消水也。合观二药所主症，皆水气所致，故皆利水使小便清长。可知白虎亦治渴后水多之方也，第其义与猪苓汤则异，彼方渗泄近燥，是治水停于已然者；此方滋清近润，是防水停于未然者。但以白虎为解渴方犹浅也，观经文于汗后渴用之．必加人参益可思矣，又经云：大渴欲饮水者，其腹必满，而自汗出小便利，其病欲解，此意正白虎所由制欤（《经方例释》）。
尾台榕堂：治麻疹大热谵语，烦渴引饮，唇舌燥烈，脉洪大者，又曰：治齿牙疼痛口舌干而渴者。又闩：治眼目热痛如灼，赤脉怒张，或头脑眉棱骨痛，烦渴者，俱加黄连良，兼用应钟散，时以紫圆攻之（《类聚方广义》）。
047、白虎加桂枝汤
[组成用法]
生石膏50g、知母20g、粳米6g、炙甘草6g、桂枝10g。水煎，分二次温服。
[方证]
1．发热，身无寒但热，口渴。
2．骨节烦疼、恶风、汗出不彻。
3．舌质暗红，脉浮滑或浮洪。
[现代应用]
l，结缔组织疾病如风湿热、风湿性关节炎（活动期）、变异性亚败血症、类风湿性关节炎、结节性红斑、系统性红斑狼疮等出现发热、汗出恶风、关节疼痛时多有应用本方的机会。
2．其他还用于疟疾、肺炎、乙型脑炎、中暑、骨膜炎、湿疹、成人异位性皮炎、产后发热等。
[经验参考]
本方是白虎汤的加味方，从方证来看，当为白虎汤证又兼桂枝证。白虎汤证发热、脉洪大容易掌握，那么，又该如何理解桂枝证呢?矢数道明说：“治白虎汤证表证甚、上冲显著者”，将桂枝证看作气上冲。《三因方》说“治温疟，先热后寒，恶风多汗”，“先热”可视为白虎汤证，“后寒，恶风多汗”则为桂枝证。请看岳美中医案：友人裴某之第三女患疟，某医投以柴胡剂两帖，不愈，余诊其脉洪滑，询之月经正常，未怀孕，每日下午发作时，热多寒少，汗大出，恶风，烦渴喜饮，思此是“温疟”。脉洪滑，烦渴喜饮，是白虎汤证；汗出恶风，是桂枝汤证，即书白虎加桂枝汤。生石膏48g，知母18g，炙甘草6g，粳米18g，桂枝9g，清水四盅，煮米熟，汤成，温服。一剂病愈大半，二剂疟不复作。足见迷信柴胡或具他疟疾特效药而不知灵活以掌据之者，殊有失中医辨证施治的规律（《岳美中医案集》，1978，130）。《圣济总录》说“知母汤（即本方）治温疟，骨节疼痛时呕，朝发暮解，暮发朝解”，“骨节疼痛”与经文类同，也可视为桂枝证。如胡希恕治吕某。女性。18岁，—日来发热、自汗盗汗，恶心或呕吐，头晕头痛，两膝关节痛，口干思饮，苔白腻，舌红，脉弦滑数。证属表虚而热，治以两解表里，予白虎加桂枝汤：生石膏60g，知母15g，炙甘草6g，生山药10g，桂枝10g。上药服三剂热退，恶心呕叶止，自汗盗瓷减，他医用补中益气治疗，又大汗不止，而静脉补液。又改用上方原方治疗则诸症渐已（《经里方传真》）。不过，胡氏将本病看作寒热夹杂的表里兼证，将桂枝视为解表，那么，“骨节疼痛”无疑也算作表证了。《类聚方广义》载“霍乱吐泻之后，身体灼热，头疼身痛，烦躁，脉洪大者宜此方”，“身体灼热”，“烦躁”，“脉洪大”，当为白虎汤证，“头疼身痛”，则是桂枝证，其范围要比“骨节”更广。综上所述，凡白虎汤证见有气上冲、恶风多汗、骨节疼痛者均可考虑使用本方。另外，《脉因症治》的桂枝石膏汤：桂枝、石膏、知母、黄芩。治邪深间日疟。根据“疟”病的发热特点，本方证的发热当有规律，或“先热后寒”，或“朝发暮解”，或“暮发朝解”，或“日轻夜重”，或“上身汗多而热，下身冰冷无汗”。关节疼痛也多有游走的特点。
本方证的病机特点为寒热夹杂的表里兼证，条文中所言：“身无寒但热”，当是指体内但热无寒，至于肌表则有风寒之邪，故可见“骨节烦疼，时呕”，方中桂枝、甘草相配即寓桂枝汤意。“表寒内热”被公认为本方证的病机，可问题是“内热”好理解，而“表寒”之“表”当定位何处?是皮毛肌肤?显然太局限。里之外即是表。里者，颅腔、胸腔、腹腔之内皆属于里。全身皮毛肌肤、四肢骨骼、关节、筋肉皆属于表。唐容川说：“身无寒但热，为白虎之正证，加桂枝者，以有骨节烦疼证，则有伏寒在于筋节，故用桂枝以逐之也”。言“伏寒在于筋节”而不说在皮毛肌肤，可证上说。本方证多见于桂枝体质，形体偏于白瘦文弱。因此，本方证可以看成是桂枝体质而具白虎汤证者，若体质壮实，肌表无汗，则宜酌加麻黄，使寓大青龙之意。所以，本方证又可看作是介于白虎汤证与大青龙汤证之间的一种证型。本方证与附子泻心汤证有相似处，均以内热为主，而伴有兼证，细心体会，自能得其要领。临床应用时，若所治确为疟疾可加常山、青蒿；若治类风关等可加忍冬藤；若治温病，症见咽部充血可加黄芩；湿重可加苍术；有斑疹加玄参、丹皮等；若热久津伤严重而口渴剧烈者，可酌加人参、天花粉。既可助桂枝、甘草解表于外，又可助石膏、知母清热生津于内，可谓两擅其功。总之需随证变化，抱守经方不愿加减者，不可取，而不遵仲景用药法度，不按病情变化的实际需要，随心所欲地加减更是不可取。要做到成竹在胸，活法在人。
本方当和桂枝芍药知母汤对看。两方都含桂枝、知母、甘草，都治疗关节疼痛、呕吐。不同的是一方有石膏，所主为“无寒但热”；一方有麻黄、附子、生姜、白术、防风，所主为“身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气”。本方以白虎汤为底方，烦躁、汗出热不退、舌红等热象自然比较明显，但并不妨碍桂枝的使用。此方虽加桂枝，但凉性仍大，中病即止，非久服之方。铁路警察，各管一段，并不矛盾。
[原文点睛]
温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。（《金匮要略》第四篇第四条）
知母六两、甘草二两（炙）、石膏一斤、粳米二合、桂枝（去皮）三两。右锉，每五钱，水一盏半，煎至八分，去滓，温服，汗出愈。
[注论精选]
黄元御：石膏知母，清金而泄热，甘草粳米，益气而生津，桂枝行经而达表也（《金匮悬解》）。
唐容川：以白虎清心救肺，以除里热，加桂枝调和荣卫，以驱外邪，诚一方而两扼其要也。
黄树曾：此证用白虎加桂枝汤，必具白虎证。白虎证何?脉大、汗出，烦渴欲饮水也，故此证除但热无寒时呕外，必有上述白虎证，否则必不用白虎也，再加骨节烦疼之表证，白当略加表药，因无寒不得用柴胡，因有汗不得用麻黄，因热症多又不得用附子，不用桂枝和营通络而谁用哉（《金匮要略》）。
048、白虎加人参汤
[组成用法]
生石膏30～100g、知母15g、炙甘草6g、粳米20g、人参10g。水煎煮，分三次温服。
[方证]
1．本方主要用治以烦渴、多饮为特征的疾病。如肺炎、结核性脑膜炎等外感热病伤津的口渴、糖尿病、小儿夏季热（高热、多渴、多尿）、甲亢（尤其是甲状腺危象）、中暑（如日射病）等。
2．其他如严重饥饿症、痿证、风湿热、产褥热、肿瘤、中风后中枢热等。
[经验参考]
按照张仲景的用药规则，添一药必当添一证。那么，本方较白虎汤添一味人参，其所添之证又当是什么呢?对此，不妨将这两张方子的原文作一番比较。从仲景条文来看，白虎汤各条无—条谈到渴证，而白虎加人参汤证则没有一条不涉及口渴的。《别录》载人参“调中，止消渴”。由此可见，本方治白虎汤证兼口渴者。张博明治26岁女，因患“甲亢”予手术治疗。术后24小时左右患者突然烦躁不安、谵语、腹泻水样便数次。且高烧、口渴喜饮，大汗淋漓。舌红而少津、苔黄，脉数而虚大无力。诊断为“甲亢”术后并发甲状腺危象。中医辨证为阳明热盛，气津两分。治宜清热除烦，益气生津。遂投：生石膏100g、知母10g、炙甘草6g、粳米15g、人参10g。速煎1剂口服，上症迅速减轻。再投3剂善后，诸症消失，治愈出院（湖南中医杂志，1990；3：39）。藤平健患感冒，发病后第5日，服用葛根汤、小柴胡汤加石膏、小柴胡汤合白虎加人参汤，病情未见好转，因为痈苦，晨4时即醒来。严重口渴，一口喝下一玻璃杯水。心前区不适，高热达40．2°C，头面、身躯、四肢汗出如洗。然而，脊背寒如泡在冷水。心下痞硬，鸠尾至脐腹满而上冲。晨5时不待天明即给奥田先生打电话，主诉胸中痛苦难忍，辗转反侧。8时热度为39．7°C，或感冒．或肠伤寒，或败血症，令人不解。10时，奥田先生至而诊之，其脉洪大，烦渴自汗，背恶寒，心下痞硬等。诊为典型三阳合病，完全符合白虎加人参汤证。背微恶寒，微为幽微之微，即恶寒源于身之深处。服用白虎加人参汤l小时，恶寒、心下痞硬先消失，随之背中变温，心下轻爽。3个小时，体温已降至37．5℃，诸症全部消失，有食欲，很快入睡（汉方临床，1卷4号）。
除了口渴外，脉象也是用方的鉴别点。《伤寒论》第26条说“脉洪大”，但结合仲景用人参的经验，编者认为脉大无力似乎更贴近临床。仲景用人参的经验有两个方面：一是多在汗、吐、下之后用人参，此时伤津的可能性很大；二是用人参多伴有心下痞硬。心下痞硬，暗含病人消瘦而不能进食。如此看来，脉象洪大的机会是不多的，尤其是非发热性疾病。如许叔微治从军王武经病，始呕吐，误为医者下之，已八九日，而内外发热。许诊之曰：当行白虎加人参汤。或云既吐复下，是里虚矣，白虎町行乎?许曰：仲景云见太阳篇二十八证，若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热者，白虎加人参汤证相当也。盖吐者，为其热在胃脘，而脉致令虚大，三投而愈（《伤寒九十论·证三十六》）。
方证中出现的“背微恶寒”是气虚所致，非表寒不解，其主证仍是大烦渴不解，必须分清主次。若遇表不解，恶寒、口淡不渴或渴不多饮，或喜热饮，汗不出者则忌用本方。吉益东洞在《方极》中说本方“治白虎汤证而心下痞硬者”，点出了本方证的腹匠特点，即心下痞硬，按之不痛，但腹胀有力。从方证的发展趋势来看，本方证是白虎汤证虚性化的发展，再进一步发展，则诚如徐灵胎所言“若更虚羸，则为竹叶石膏汤证矣”（《伤寒论类方》）。据生药专家考证，古时人参即今出于上党之党参，故一般情况可用党参，若虚脱之势重者，可用药力较强的东北人参，亦可选用西洋参。对高热津伤日久、有虚脱之势者，可加麦冬、五味子。《神农本草经》言知母治“消渴热中”，《名医别录》载人参“调中，止消渴”，现代药理表明本方具有降血糖作用，因此可用于治疗糖尿病。研究发现，知母和人参分别单用有降血糖作用，其余三味却无此作用。但人参和知母按5：9配伍时，消失降血糖作用。加入石膏在一定范围内，随石膏用量增加，降血糖作用增强，再加入甘草、粳米，呈药效增加作用（冉懋雄，中国药学杂志，1993；28（3）：165—168）。
[原文点睛]
1．服桂枝汤，大汗出后，大须渴不解，脉洪丈者，白虎加人参汤主之。（26）
2．伤寒，若吐、若下后．七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上于燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。（16日）
3．伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。（169）
4．伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤；渴投饮水无表证者，白虎加人参汤主之。（170）
5．若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（222）
知母六两、石膏一斤（碎、棉裹）、甘草二两（炙）、粳米六合、人参三两。
上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。
[注论精选]
徐大椿：烦渴不解，因汗多而胃液干枯，邪虽去而阳明之火独炽，故用此以生津止汗，息火解烦（《伤寒论类方》）。
李东垣：高消者，舌上赤裂，大渴引饮，《逆调论》云，心热移于肺，传为膈消者是也，以白虎加人参汤治之（《兰室秘藏》）。
尾台榕堂：白虎加人参汤，治霍乱叶泻后，大热烦躁，大渴引饮．心下痞硬，脉洪大者。又治消渴，脉洪数，昼夜引饮不歇，心下痞硬，夜间肢体烦热更甚，肌肉日消铄者。又治疟病大热如煅，谵语烦躁，汗出淋漓，心下痞硬，渴饮无度者（《类聚方广义》）。
文梦香：白虎汤本是凉肺之剂，泻火之药，为阳明表实一症之主方。此因发汗后，热不退，大烦渴饮水，乃转阳明实热也。汗后故加人参补肺，以生津液，将凉泻之剂，变为凉补之剂，则极臻其妙矣。正所谓汗则亡阴之理，而俗医以为汗则亡阳，岂不大谬。观仲景汗后，俱用参可见矣。若漏汗不止，是伤气分之15g，则当用附子，与此相反，须辨明此救桂枝下咽，阳盛则毙之方；真武汤治承气入口，阴盛则亡之方，世医皆知未真而不敢用，特为拈出以救危症（《百一方解》）。
徐忠可：论曰：白虎汤但能解热不能解表，故必无表证而里热者宜之。烦渴，里热之征也。至欲饮水知阴火燥烁，无阳而液干，阳虚甚矣，故加参以济之。若背微恶寒而口燥心烦者，盖背为至阴之地，今表热少里热多挟虚，故虽表退而有寒，比通身恶寒不同，故亦加参。若汗烦渴脉皆大者，则虽热而虚可知，故亦加参。若伤寒七八日，至大渴舌燥而烦者，甚至欲饮水数升，其热何如，特以热结在里，所以表热不除，而时时恶风，乃气伤于热而馁不可泥为表邪，亦白虎加参，以表之。微风为轻，里之因寒变热结为重也。设脉但浮而不滑，证兼头疼身痛，则虽表里俱热，而在表之邪浑未退，白虎不可用，即加参不更助其邪耶（《伤寒原方发明》）。
049、竹叶石膏汤
[组成用法]
竹叶15g、生石膏30～50g、半夏10g、人参10g、麦冬20g、炙甘草6g、粳米6g。先煎煮他药，再加粳米，待米熟汤成去米，每日三次温服”[方证]
1．身热、多汗、口渴、或咳嗽，痰涎胶着难去，咽喉枯燥不适，或干呕。
2．精神委靡，消瘦憔悴，少气，心烦。
3．舌红少苔，舌面干燥无津，脉虚数。
[现代应用]
1．肺炎、乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、麻疹、流行性感冒、流行性出血热、猩红热等外感热病的恢复期多见本方证。
2．手术后感染、肿瘤病人的放疗、化疗、硬化剂治疗过程中出现的毒副反应也有应用机会。
3．其他方面如日射病、口腔炎、小儿夏季热、红斑狼疮、糖尿病、神经衰弱等。
[经验参考]
《伤寒论》说本方仨治足”伤寒解后”，可知本方的经典用法主要针对热性病的恢复期，余热未尽兼有津伤。此时，病人可以不发热，也可以表现为低热。病人经历了高热的消耗，体质自然也相对衰弱，故经文说“虚羸少气”。浅田宗伯治中川左右卫门之弟，刚满20岁，患暑疫（夏季热性传染病）．数卜口热不解，体瘦而衰，舌上无苔而干燥，喜饮冷水，绝谷数日。烦躁已处于危笃之状。于是与竹叶石膏汤，2～3日烦渴消解、食欲增进，但脉频数仍如故，气血枯燥又大便难，与参胡芍药汤徐徐恢复，免于危急。热性病，小便色赤者竹叶石膏汤效佳（《橘窗书影》2卷）。又治今井氏之女，外感后实热数日不解，咳嗽吐痰，食欲大减，渐渐显著消瘦如患肺结核之状。服柴胡剂数百帖无数。余诊之，此乃暑邪内伏不得解，宜祛暑逐伏热，故与竹叶石膏汤加杏仁，5～6日热解咳嗽止，食欲增进，与人参当归散调理，元气恢复（《橘窗书影》3卷）。“气逆欲吐”是气阴两伤，胃失和降所致。除了表现为呕吐之外，在热病后期还可表现为呃逆。如徐炳银治陈某呃逆月余，两月前热病失治，二旬后热退，遂生呃逆。初服阿托品类药可暂安，后渐失效。珍见：呃声急促，频频发作，声音低沉。低热心烦，渴喜冷饮，嘈杂不食，气短难续，语言无力，怠惰嗜卧，呵欠连作。形羸肉脱，面唇俱红，舌赤无苔，中有裂纹，扪之无津，脉数无力。投竹叶石膏汤加味：竹叶6克、生石膏100g、红参、法半夏、炙甘草、柿蒂各10g、粳米50g、麦冬、鲜石斛各20g、玉竹15g，5剂，药尽呃止（新中医，1987'；10：16）。呃逆的发生可能与水电解质紊乱和酸碱平衡失调有关。
本方可看作白虎汤去知母，加竹叶再与麦门冬汤的合方。方证上也是两证合并出现，腹证特点为：胸满、气逆发为喘咳，虚里跳动……腹中软弱……此与白虎汤之腹证稍区别，不可不知。其病机特点是既有阳明气分燥热，又有肺胃津液枯竭夹痰。若遇热重者可酌加知母、石斛，并以鲜梨服食；阴伤更重甚或伴出血者可加生地、阿胶；若治流行性出血热，可重用鲜白毛根；若呃逆，呕吐重，可重用鲜芦根；治肺心病、心功能不全、胸肺壅塞痰饮偏多者可加葶苈子、大枣；治支气管炎，咳嗽痰多者可加杏仁。若阴损及阳．出现刚虚或虚脱之势可酌加附子，此即《张氏医通》所载之既济汤，亦寓王清任之急救回阳汤意。本方证以热盛津伤为主，而以夹痰饮为次，故生石膏、麦冬用量宜大，半夏用量宜小，不可主次颠倒。麦门冬汤中麦冬用七升，本方用一升，若见形体羸瘦，舌体瘦小干燥无津者，可加重麦冬用量。
白虎加人参汤为大烦渴，狂饮不止，而本方证则以咽喉干燥、不适为特点。由于胃中有痰饮，故其烦渴饮水之势不如前方。时伴咳叶米粥样白粘痰，观其舌咽则光亮干燥无津。总之，凡内热燔灼，伴肺胃津伤夹痰者均可选用。但本方毕竟为清热之剂，运用时需注意中病即止，热势衰减，即减少石膏用量，然后择方调养，不可以此为调养之方而久服。
另外，根据阳明病发展变化的趋势，按其方证可归纳为：白虎汤证——白虎加人参汤证——竹叶石膏汤证——麦门冬汤证——复脉汤证。仪供临床参考。
[原文点睛]
伤寒解后，虚蔗少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。（397）
竹叶二把、石膏一斤、半夏半斤（洗）、麦门冬一升（去心）、人参二两、甘草二两（炙）、粳米半升。上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，内粳米，煮采熟，汤成去米。温服一升．日三服。
[注论精选]
吴谦：是方也，即白虎汤去知母，加人参、麦冬、半夏、竹叶也。以大寒之剂，易为清补之方，此仲景白虎变方也。经门：形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。故用人参、粳米、补形气也。佐竹叶、石膏、清胃热也。加麦冬生津；半夏降逆，更逐痰饮；日草补中，且以调和诸药也（《医宗金鉴》）。
何仲皋：人参白虎汤与竹叶石膏汤，皆治阳明之热证也。以石膏与知母合用，则治阳明之实热，石膏与麦冬同用，则治阳明之虚热，用药之法，固重在主药．尤重在佐使，假使白虎证用麦冬而不用知母，则石膏无以显金飙之神使，竹叶石膏汤用知母而不用麦冬，则石膏无以成甘露之润，医道与治道相通，元首之明股肱之良也（《经方闸奥》）。
《和剂局方》：竹叶石膏汤治伤寒时气，表里俱虚，遍身发热，心胸烦闷，或得汗已解，内无津液，虚羸少气，胸中烦满，气逆欲吐，及诸虚烦热并宜服之。诸虚烦热，与伤寒相似，但不恶寒，身不疼，头亦不痛，脉不紧数，即不可汗下，宜服此药，即本方（卷十·治伤寒）。
尾台榕堂：竹叶石膏汤治伤寒余热不退，烦冤咳嗽，渴而心下痞硬，或呕或哕者，麻疹痘疮亦同；治骨蒸劳热，咳而上气，衄血唾血，燥渴烦闷，不能眠者；治消渴，贪食不止，口舌干燥，身热不食，多梦寝汗，身体枯槁者，若大便不通，腹微满，舌上黑苔者，前用调胃承气汤（《类聚方广义》）。
徐忠叮：论曰：俗医不知气盛与气逆之不同，概以枳朴伤其至高，又不知中气虚逆，与火逆不同，概以生姜为呕逆仙药。试观仲景竹叶石膏一汤，则虚热之辨，泾渭了然，伤寒解后，虚赢少气，气为余热所伤，故饮食不能为肌肤也，气逆欲吐，胃弱而余邪复挟津液上逆也。故以竹叶石膏清热，参甘麦冬粳米固本，半夏散逆。盖竹叶能除新久风邪之烦热，能止喘促气胜之上冲，故以为君，合参麦等用之，治热而无损具事，导逆而不伤其气也。若生姜可以宣偶郁之火，而不能清凝结之热；枳朴可以下客气有余，而不能降热伤之逆，故皆不用也，至石膏—味，因能助肺气清暑热，故有白虎汤之名，今人不察证之阴阳，热之高下，乃真畏之如虎，尤为可笑不知伤寒之邪，皆属阳经，阳经之邪，非沉寒之药所能胜，其余邪上逆，何独不然，故必用之以清邪之原也，每见俗医不忌芩连之苦寒，而畏石膏之辛凉，总由不知辨证耳（《伤寒原方发明》）。
050、栀子豉汤
[组成用法]
栀子10～15g、香豉10～15g。水煎煮，分三次服。
[方证]
虚烦不得眠，心中懊，难以名状；或胸中窒，心下濡；或心中结痛，饥不欲食；或身热、手足温，但头汗出；或反复颠倒，舌苔黄腻。
[现代应用]
1. 以精神兴奋、烦躁不安为特征的疾病。如失眠、小儿夜啼、神经官能症、自主神经功能紊乱、精神病以及使用“氨茶碱”等药物出现的中枢兴奋症状。一些皮肤病的剧烈瘙痒也可视为烦躁的一种类型而用本方，但当以局部发红，充血明显，渗液不多为用方指征。
2．食管炎、食管狭窄、食管憩室、食管癌、急性胃炎、胆汁返流性胃炎等出现胸中无法形容，难以名状的感觉时可用本方。
3．还用于一些血证，如上消化道出血、鼻出血、支气管扩张、倒经等。
4．其他如高血压病、病毒性心肌炎、冠心病、胆囊炎、黄疸型肝炎、气管炎、肺炎、肺结核；鹅口疮、急慢性前列腺炎、膀胱炎和五官科的扁桃体炎、咽喉炎、牙龈炎、舌炎、中耳炎、结膜炎等也有使用的机会。
[经验参考]
从条文来看，本方证由全身证和局部证两部分构成。全身证是以“烦”为特点的精神状态，局部证则表现为胸中（或心中）的堵塞、懊‘陂。就本方证的病机而言，注家们大都认为是“火郁”所致。此“火”可来自外感，如刘渡舟治一男性患者，因外感风寒，发热不退，数日后出现心中懊侬，坐卧不安。脉数、苔黄，遂辨为“火郁”之证。乃予栀子豉汤一帖。患者服药后，约食顷而烦乱更甚，未儿即吐，吐时气往上涌而头身汗出，病从此而愈（《刘渡舟伤寒：临证指要》）。《名医类案》载一患者，患伤寒十余日，身热无汗，怫郁不得卧，非寒非痛，发一声如叹息之状，投以栀子豉汤一剂，十减二三；再以大柴胡汤下燥屎，怫郁除而安卧，调整数日而安。此“火”也可见于毫无外感的内伤病，如高血压病出现面部红赤，双目充血，舌质红，其人烦躁易怒，睡眠差等亦为火郁。本方在血证中也有较多应用，如《皇汉医学》载汤本求真用本方治疗鼻衄验案二则。并附“某君跃而扑腰，尔来血下，小腹微痛，服药无效。余问其状，颇有虚烦之象，因作本方与之，如五口后，来谢曰服良方忽已”。刘保和用栀子豉汤治疗倒经一例，有心烦，夜卧翻覆辗转，按其剑突下部位，诉有明显憋闷及疼痛感，脉寸关间滑数有力等证（《仲景方药古今应用》）。仲景原文有“若呕者，栀子生姜政汤主之”，呕吐加生姜，是经方惯例之一。俞长荣治郑某，胃脘疼痛，大便秘结，胸中满闷不舒，懊，阽欲呕，辗转难卧，食少神疲，舌黄腻而浊。投以生姜栀子豉汤，并嘱若一服吐，便止后服。服后并无呕吐，诸症均瘥（《伤寒论汇要分析》）。
本方所主之烦，仲景用“虚烦”、“烦热”来描述，并兼见“胸中窒”或“心中结痛”，这也是区别于其他方证的特异性所在。具体地说，“虚”旨在说明里无实证。是相对于承气类方证、大柴胡汤证心下拒按，坚硬满痛而言。故本方证心下部按之软而不硬满，也不拒按。“烦”则是与思虑、情志、精神状态密切相关，多为病人的主观感觉。确定是否为“烦”，除了问诊外，更要靠临床观察。临床所见，患者欲坐不得，欲卧难静，脾气暴躁，爱发无名火，注意力难集中，脑中思绪纷扰，无一刻宁时，甚则性情改变，狂言奔走，怒骂不休，捶胸顿足。“热”是指病人觉胸部有灼热感，或兼见咽痛、目赤、鼻衄、门臭、口中呼热气、易饥、小便短赤涩痛、盗汗、舌红苔厚腻或黄等。仲景所言“凡用栀子豉汤，病人旧微溏者，不可与服之”亦可佐证用本方非有热象不可与之。“胸中窒”、“心中结痛”，即胸部有窒塞感，或如有物堵，或胸闷难耐，常欲身置空旷之地或叹息而后快，或胸骨后烧灼疼痛等。患者就诊时虽失眠多日，眼睛却无疲倦，主动地陈述病情，且语速较快，音色洪亮，脸部表情丰富配以丰富的肢体语言等，或患者自我主观感受到的乏力、怠倦、气短、头晕与医者所诊不成正比或互为矛盾，也有助于本厅证的识别。仲景原文有“舌上苔”一语，临床所见，舌苔或黄或腻或浊或薄白，但如无苔且舌面干，阴虚之象明显，慎用本方。本方证多见于多思多虑，小事不得开展的体质类型或外感热性病后期。
栀子豉汤类方均苦味甚，难以吞咽，但适合本类方治疗的患者却不畏其苦或口中不觉苦，待症状缓解，舌苔渐退后会越喝越苫，这也是疾病向愈的—个指征。本方栀子必须生用，除烦清热作用强，炒黑则疗效大打折扣。先煮栀子，后内香豉，意在栀子取其味，香豉取其气，香豉气味轻薄，煎久则失掉宣散之功。豆豉目前的炮制方法无统一规范，编者尚未完全了解其炮制的配料和方法，或温或寒之性不明，所以常以连翘代之，其除烦解热宣透之用甚佳。本方有单独运用的机会，但更多是和柴胡、半夏、黄连等类方合用。若兼见神疲、气短，加炙甘草；恶心欲呕或呕加生姜；心下部硬满而痛或大病初愈过食油腻、大便干结，加枳实，甚则加大黄。时方中如连朴饮、桑杏汤、葱豉桔梗汤等均含有栀子豉汤。诸栀子豉汤类方后均有“得吐后，止后服”一语。临床所见，吐与不吐两种情况皆有。若烦郁于上，服药后火郁得宣，正气趁机驱邪外出，吐而作解者有之；若热轻而抑郁不甚，服后不吐者亦有之。由此可提示医者，用此方时，应事先向患者交代服药后的反应，以免引起不必要的惊恐。
栀子豉汤类方所治疗的疾病也多离不开“烦”和“胸中懊侬”等主证，不同的足针对兼证而作相应的化裁。栀子厚朴汤所主“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者”（79），为气郁化火，火热扰于胸膈，累及脘腹所致。《类聚方广义》说“心烦，当作虚烦，腹满，亦非实满也”。“腹满”为厚朴枳实所主，是指无形之热蕴郁腹中，气机雍滞致满，与刚明腑实之满有别，所以虽满不痛且按之尚软稍有抵抗，如按橡胶气枕，或患者门感胸腹胀满如朽物堵，时作时止。腹满因气滞所致，所以纳呆、呕恶、噫气等症意在言外，因热并未与有形之物相结，所以大便正常，或仅便干难解。另外，有舌红苔或滑腻或黄，脉或滑或数等症可见。栀子证多有舌质红，厚朴证多有腻苔。烦热较重者，也可加连翘、黄芩、石膏等以加强泻火。栀子干姜汤所主为“伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者’’（80）。“身热不去，微烦”是栀子证，“大下之”含义为腹泻或便溏，虽下利而不臭，属于干姜证，仲景每于误下后用干姜，此是经方定式。本方证多见于脾胃素虚之人感受温邪，热扰于上而寒凝于中，或本为栀子豉汤证却用大黄之剂，旧疾不去又添新症。栀子大黄汤所主“酒黄疸，心中懊侬，或热痛”（《金匮要略》第十斤篇第十五条）。大黄“推陈致新”，本方仅用一两，又非后下，可知非通腑涤肠之用，而是以之泻热行瘀利疽；枳实宅胸中或心下痞痛，这两味药的作用可从大柴胡汤中细细体会。仲景用本方治疗因嗜酒过度而积郁成热之酒黄疸，但临证不必受此局限。凡一身尽黄，身热口渴，心中热痛，懊侬不宁，不思饮食，时时欲吐，小便短赤，苔黄，舌红，脉沉数者皆可用之。《范文甫专辑》载以本方加海金沙治一湿热黄疸患者，服药后泻下数次，病情好转，最后改以逍遥散收功。另外，《伤寒论》第392条云：“太阳病差后，食复者，枳实栀子豉汤主之”。方后注：“若有宿食，内大黄如博棋子大五六枚，服之愈”。该方所用药物与本方相同，读者可将其方证与本方互参。栀子柏皮汤由栀子、甘草、黄柏组成，所主“伤寒身黄、发热”（262）。仲景治疗黄疸的方剂很多，本方所主究竟为何种黄疸?可从吴谦的《医宗金鉴》中寻求答案。该书说：“伤寒身黄发热者，设有无汗之表，宜用麻黄连翘、赤小豆汤汗之可也；若有成实之里，宜用茵陈蒿汤下之亦可也；今外无可汗之表证，内无可下之里证，故惟宜以栀子柏皮汤清之也”。《神农本草经》谓黄柏主“黄疸”，《别录》谓其“主惊气在皮间，肌肤热赤起，目热赤痛，口疮”。因此，除了治疗黄疽外，本方还可以治疗皮肤病和眼病。《类聚方广义》载：“治洗眼珠黄赤热痛甚者效，又胞睑糜烂痒痛，及痘疮落痂以后，眼犹不开者，加枯矾少许洗之，皆妙”。本方扩大运用于下半身疾病时要与二妙散对看，区别在于二妙散所主湿热并重，本方所主则偏于热盛。
[原文点睛]
1．发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒+心中，腱，肚，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀于生姜豉汤主之。（76）
2．发汗，若下之，而烦热，胸中重者，栀子豉汤主之。（77）
3．伤寒五六B，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。（78）
4．阳明病，脉浮而紧，咽燥，苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重……若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊侬，舌上苔者，栀子豉汤主之。（221）
5．阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊依，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。（228）
6．下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦，栀于豉汤主之。（375）
栀子十四个（掰）、香豉四合（绵裹）。上；味，以水四升，先煮栀子（甘草、生姜）取；升半；内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服（得吐者，止后服）
[注论精选]
徐忠可：虚实皆有烦，在下利已属虚边，更按之心下濡，则非痞结痛满之比，故以栀豉轻涌之，以彻其热。盖香豉主烦闷，亦能调中下气，而栀子更能清入心肺、胃、大小肠郁火也（《金匮要略论注》）。
程门雪：按原文闩“病人旧微溏者，不可与之服。”重在一旧字，其语盖谓素来便溏之人也。素来便溏，即是脾阳素虚，栀子苦寒伤阳故不可与。推之一切阳虚者，及一切苦寒伤阳者，均用其例也。若是湿热热陷，则非但不忌，且为必用矣（《本种室歌诀二种》）。
吴谦：未经汗吐下之烦，多属热，谓之热烦；已经汗吐下之烦，多属虚，谓之虚烦。不得眠者，烦不得卧也，若剧者，较烦尤甚，必反复颠倒，心中懊哝也。烦，心烦也；躁，身躁也。身之反复颠倒，则谓之躁无宁时，三阴死证也。心之反复颠倒，则谓之懊侬者，即心中欲吐不吐，烦扰不宁之象也，因汗吐下后，邪热乘虚客于胸中所致，即无可汗之表，又无可下之里，故用栀子豉汤顺-其势以涌其热，自可愈也（《医宗金鉴》）。
