1810年，Farriar报告一例下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis， DVT），至今已200年。20世纪30年代以前，主要治疗方法是卧床休息和抬高患肢；60年代，手术取栓、抗凝与溶栓治疗相继用于临床。导管直接溶栓（catheter directed thrombolysis）、球囊导管扩张和支架置入等血管腔内介入技术，于20世纪末用于治疗DVT，并有推广趋势。Greenfield（1973年）设计的滤网，可经外周静脉由输送系统置入下腔静脉，已成为预防肺动脉血栓栓塞（pulmonary thromboembolism， PTE）的主要手段。治疗技术的不断进步，为DVT的治疗提供了更多可供选择的方法，并且提高了疗效。但是，任何治疗方法都应严格遵循适应证，客观地评价疗效。阻止DVT病程进展造成的后果，既是明确治疗的目的，又是讨论DVT治疗与预后的依据。
1 DVT的病程演变与预后
DVT一旦发生后，在急性期，随着血栓繁衍进展，静脉阻塞进一步加重，可由股白肿进展至股青肿，引起肢体静脉性坏疽；游离血栓脱落将造成致死性或非致死性PTE；在慢性期，静脉腔内的血栓经历与静脉内腔面粘连、收缩、新生血管形成及自身纤溶的过程，罹患静脉由阻塞→部分再通→完全再通的改变，最终因近端静脉阻塞和（或）远端静脉瓣膜功能损毁，引起慢性下肢静脉高压，即血栓形成后综合征（post-thrombosis syndrome， PTS）。文献报告的PTE发生率高达39％～41％，PTS发生率为20％～50％。虽然在DVT发病后7d，44％的病人在血栓形成的静脉节段，利用超声多普勒可以检出血流现象，但在24w～36w时，仍有26％的静脉节段处于阻塞状态。作者分析一组经下肢静脉顺行造影证实的DVT病例（69例，79侧下肢），部分再通的病程至少30d，完全再通的病程在3年以上；在已再通的静脉节段，再发血栓形成占27.8％。Meissner指出：血栓再发见于对侧肢体的占6％，30％在患肢由血栓蔓延累及的静脉节段中（病程＜40d＝，31％见于已再通的静脉腔（病程后期）。Delis报告一组髂-股DVT病例的5年随访结果发现：19％的病例出现单纯浅静脉逆流，81％兼有深、浅静脉逆流，＞40％的病例出现静脉性间歇性跛行，无一幸免PTS的结局。上述临床研究资料说明：DVT的自然病程冗长，急性期主要威胁在于股青肿而丢失肢体、PTE危及生命；后期则存在PTS的高发生率和血栓形成再发。因而治疗目的应包括：恢复阻塞段静脉的通畅性，阻止病程进展、缩短病程、缓解症状；预防或降低PTE发生率；降低PTS和血栓形成再发的比例。惟有早期、迅速清除血栓，开放近端静脉、保护深静脉瓣膜功能，才能达到理想的治疗目标。
2 DVT的治疗与预后
如何快速、有效清除血栓？现有的治疗方法为手术取栓、抗凝和溶栓治疗。三种方法的疗效，已有比较一致的看法。
2.1 抗凝治疗
抗凝药物不能溶解已形成的血栓，通过延长凝血时间防止血栓滋长、繁衍和再发，以利血栓自然消融、预防血栓形成再发。肝素及低分子肝素的出血并发症发生率为2％～5％，口服抗凝剂每年大出血的风险约3％，因而需在严密监护下使用。
2.2 溶栓治疗
纤溶药物可以溶解新鲜血栓，药物通过开放的静脉腔随血流到达血栓部位才能发挥药效，但纤溶药物并不能溶解陈旧血栓。因此溶栓治疗能否达到溶解静脉腔内的全部血栓、使静脉腔完全开放的治疗目的，与DVT的病程、给药途径相关。通过外周静脉途径给药的系统溶栓治疗，Kakkar认为：从临床效果与治疗后是否出现下肢深静脉逆流的结果来看，SK酶系统溶栓与抗凝治疗并无明显差异，Jeffer报告的5年随访资料：SK酶系统溶栓成功的病例，腘静脉逆流发生率为9％，溶栓不完全的则高达77％；Comerota综合13组临床资料，比较肝素抗凝与SK酶系统溶栓的疗效，后者的平均通畅率为50％。虽然文献资料支持系统溶栓，但存在出血并发症的潜在危险。导管直接溶栓在上述背景下提出并用于DVT治疗。溶栓导管可经健侧股静脉、颈内静脉或足部静脉置入，但以患侧腘静脉置管途径更为常用。Mewissen统计1997年以后近500例的资料，根据静脉腔开放的比例（I级＜50％、II级＞50％、III级完全溶栓），III级溶栓的近1/3，I、II级部分溶栓的2/3；6个月随访时，III级的病例出现静脉逆流〈30％，但部分溶栓者高达45％～61％。除了存在出血并发症外，治疗过程每间隔12h应复查静脉造影，调整导管位置，直至完全溶栓或12h内血栓不再继续溶解时中止治疗；平均疗程48h，UK剂量接近700万U。疗程长、纤溶药剂量甚大是不容忽视的问题。
2.3 手术取栓
手术取栓能在短时间内快速清除血栓的方法，其他治疗措施无一可与之相比。血栓迅速清除后，阻塞静脉恢复通畅，深静脉内压力随之快速降低，肢体肿胀缓解、渗出的组织液重吸收、间质内纤维沉积减轻、保护瓣膜避免血栓演变过程造成的损害，取栓术的上述治疗作用无可否认。尽管对取栓术的疗效有质疑，甚至有被弃用的倾向，回顾文献资料可对取栓术作出客观评价。Lansing的报告提示：取栓术虽有良好的近期效果，远期疗效并不理想。但是，20世纪末的大宗病例随访结果，不能否定取栓术治疗DVT的疗效。例如：一组前瞻性临床随机研究发现，手术取栓与非手术组在不同随访期的结果存在明显差异：术后6个月，手术组无症状的占42％，非手术组仅7％；术后5年，两组分别为37％与18％；术后10年手术组50％基本无症状（C0-2）。非手术组仅23％。逆行造影和Valsalva试验检测股-腘静脉瓣膜功能证实：术后6个月手术组瓣膜功能保持的占50％，非手术组仅26％；10年后双功彩超检查发现腘静脉逆流的，手术组为32％，非手术组67％。比较而言，通过手术彻底清除血栓，可以取得较为良好的长期预后。
3 影响DVT疗效与预后的技术问题
3.1 取栓术
经股总静脉切口，插入Fogarty取栓导管，在导管可达部位的血栓通常都能取出，利用自远而近的顺序挤压，可将小腿主干静脉内的血栓从股总静脉切口排出，上述操作众所周知。采用气管插管麻醉，维持10cmH2O正压呼吸，有利于防止术中发生PTE。Fogarty取栓导管应插至IVC后充盈球囊逆向取栓，当导管回拉至髂总静脉时，插入另一吸引导管吸除髂内静脉血栓。如疑有静脉血栓残留，应作静脉造影检查并取除残余血栓。取栓术适宜的时机虽有不同看法，但临床和实验研究均支持：发病后3d内，血栓与静脉内腔面尚无明显粘连；超过5d，粘连严重、血栓机化，因此取栓术的最佳时间窗应在发病后3d～5d。
3.2 导管直接溶栓
大剂量纤溶剂由导管持续注入血栓形成段静脉，可以使新鲜血栓快速消融，出血并发症低于系统溶栓。病人选择及治疗技术应注意以下几点：（1）治疗髂-股静脉DVT的效果优于股-腘DVT，病程＜10天的优于更长病期者，初次发病的优于再次发病。（2）经腘静脉顺向置管可避免腘静脉瓣膜阻挡，导管头可直达血栓近侧头端，比对侧股静脉或颈内静脉插管更合理。（3）治疗期间，每隔12h复查静脉造影，观察溶栓效果并调整导管平面。（4）溶栓效果以静脉腔内残存狭窄的百分比判断，因此不是所有病人都能到完全溶栓的效果。治疗毕理应作静脉造影检查，决定是否需要辅助治疗措施。
3.3 辅助技术
取栓术或导管直接溶栓治疗后，髂静脉可能仍处于阻塞状态，或在DVT发生前已存在非血栓性髂静脉阻塞（如髂静脉受压综合征），应采用球囊导管扩张和（或）支架植入术予以纠正。现有的文献报告表明：技术成功率为87％～100％；1年～2年的通畅率〉75％。另一重要的辅助技术是暂时性AVF，与取栓术同时施行，有益于提高取栓术后静脉的通畅率达。
3.4 预防PTE
IVC滤器的应用使PTE的发生率明显降低，但滤器不能阻挡小于网孔的血栓，置入后仍有一定比例的病例发生PTE；继发血栓形成造成IVC阻塞综合征以及其他滤器造成的并发症已有报告，这些都是不争的事实。置放IVC滤器的目的不仅是预防PTE，更为治疗DVT建立安全条件。前者，主要是针对经造影证实近端静脉腔存在游离血栓，有明确的抗凝、溶栓治疗禁忌证，或因全身条件不适宜作溶栓及手术干预；后者，则指确定施行导管直接溶栓或髂静脉球囊导管扩张和支架置放的患者。凡DVT病例均置放滤器，忽视针对深静脉血栓的治疗，既不合理也不可取。血栓头端已累及IVC并决定施行取栓术的病例，除了使用正压辅助呼吸外，应直接暴露IVC，阻断后取出血栓，并不是依靠滤器使操作中脱落的血栓停滞在IVC。
3.5 降低PTS发生率
PTS是DVT的后期并发症，髂-股静脉阻塞且无良好的侧枝开放，远端深静脉瓣膜损毁，或继发于近端静脉阻塞后下肢静脉高压引起的瓣膜关闭不全，是造成PTS的病理生理机制。因此，通过取栓术或有效的溶栓治疗，使近端静脉开放，或建立足够的侧枝回流，保护远侧静脉及其瓣膜的功能，可以降低或发生范围广泛的PTS。
3.6 抗凝治疗
抗凝剂虽然不能起直接消融血栓的效果，而是预防血栓形成再发的重要措施。在已再通或部分再通的静脉节段，甚至孤立开放的小腿主干静脉腔内，都可再次新的血栓形成，因此，即使在取栓术或导管溶栓治疗后，均应作正规抗凝治疗，持续至少3个月，并辅以穿着弹性长袜。对于有明确的DVT发病高危因素或易栓症患者，需要延长甚至长期服用抗凝剂。
4 DVT治疗的方案
当急性DVT诊断确立后，需要决定选择手术取栓或导管直接溶栓。存在手术高危因素的病人，如无溶栓治疗禁忌证，应首选导管直接溶栓；如果病情向股青肿、静脉性坏疽或筋膜间隔综合征发展趋势，则应选择取栓术，溶栓治疗需要时间将丢失治疗时机。对于早期股白肿的年轻健康患者，应选择取栓术且不必附加暂时性AVF；如果血栓范围局限则可选择导管直接溶栓，或病程已相对较长，导管直接溶栓比取栓术的效果可能较好（病程分别为10天对5天）。如果溶栓效果不理想，则应尽早改行取栓术。对于高年、患有严重疾病、处于久坐状态、无肢体静脉性坏疽危险的病人，则仅用抗凝治疗。
2012-1-16 15:47:14 访问数：1247
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