甲方:深圳市福田区福利中心
地址:深圳市福田区新沙路56号(沙头街道办事处后侧)
乙方:
姓名: ～性别: ～与托养老人身份关系:
现住址: ～身份证号:
联系电话,住宅,: ～手机号码:
姓名: ～性别: ～与托养老人身份关系:
现住址: ～身份证号:
联系电话,住宅,: ～手机号码:
托养老人:
姓名: ～性别: ～出生年月: 年 月 日
户口所在地: ～身份证号:
甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上～就乙方将托养老人 ,乙方与托养老人身份关系为: 关系,送至甲方入住托养的有关事宜～自愿达成如下协议:
一、根据乙方申请～乙方托养老人 自愿到甲方托养～甲方同意接收乙方托养老人 ,以下简称托养老人,入住甲方托养。
二、甲、乙双方根据托养老人的年龄、健康状况、生活自理能力等因素～确定托养老人的护理级别为 理。甲方按照护理级别为托养老人提供相应的生活护理、预防保健、后勤保障、康复娱乐服务。特护老人可以自带护工,有关雇请护工的约定见附件2,。
三、甲、乙双方确定～托养老人入住甲方颐养 区第 层
房～乙方及托养老人 已对该房的设施和环境进行了详细的了解。
四、甲方依据本托养协议～为托养老人按本协议约定提供相应的生活护理、预防保健、后勤保障、康复娱乐服务～不承担对托养老人的监护责任。
五、根据甲、乙双方确认的托养老人的护理级别～乙方同意按甲方规定的收费标准～向甲方支付如下费用:
每月按时支付托养费用人民币 仟 佰 拾 元,乙方一次性交纳设备费用人民币 仟 佰 拾 元,一次性交纳医疗押金 万 仟 佰 拾 元,入住押金 仟 佰 拾
元,药费押金 仟 佰 拾 元。如乙方因护理托养老人需要自带护工同时入住的～还应按月向甲方支付入住护工的相关费用人民币 仟 佰 拾 元。如因政策改变需调整收费标准时～乙方应积极配合甲方按政策进行调整。
六、甲方的责任、权利与义务
1、甲方有责任按约定标准～向托养老人提供生活护理、预防保健、后勤保障、康复娱乐等养老服务。
2、甲方在发现托养老人患急、危、重疾病或发生意外时～应及时采取措施～有权借助120急救系统将托养老人送往医院或实施急救～并及时通知乙方～乙方接到通知后应立即前往医院处理救治事宜～并承担由此发生的所有费用。
3、托养老人入住甲方期间～甲方有权按管理规定调整或变更托养老人现住楼层和床位～并在变更之日起十日之内通知乙方,包括以邮件、传真、电话等方式,。
4、如托养老人因身体健康状况和生活自理能力发生变化时～甲方应及时通知乙方。甲、乙双方应重新确定托养老人的护理级别～并就护理级别的变更及时签订补充协议。乙方若既不表示拒绝变更又不
办理相关手续者～视为同意甲方提出的变更方案～并承担因变更发生的相关费用。
5、乙方有约定联系人的～还应与甲方签订《关于委托约定联系人的协议》,详见附件5,或《约定联系人的委托书》,详见附件6,。本协议中各项事宜～甲方通知了约定联系人～视为通知到达乙方～约定联系人的意见～视为乙方的意见。
6、甲方在托养老人寿终后～甲方应按本协议书中约定的联系方式～及时通知乙方。甲方只负责与殡仪馆联系将托养老人遗体妥善安臵～若需甲方提供临终料理事务的～乙方须另外支付临终料理服务费。
7、根据托养老人在托养期间出现的异常情况～甲方有权要求与乙方签署相关补充协议。
8、甲方只为托养老人提供基本的医疗护理项目～并不提供临终关怀服务。托养老人临终期间～甲方有权将托养老人转院治疗～乙方必须积极配合。
七、乙方的责任、权力与义务
1、乙方为托养老人的法定监护人～应依法履行法定监护人所应尽的责任和义务。
2、对意识清晰、有思维能力的托养老人～乙方有责任将本协议内容如实告知老人～同时保证老人已完全同意本协议的相关规定。
3、乙方有责任协助甲方做好托养老人的心理疏导～认真阅读并告知托养老人应遵守甲方《福田区福利中心入住老人管理规定》～配合甲方做好对托养老人的管理。
4、乙方有责任关心托养老人～每月应到甲方处探视托养老人不得少于两次～并提供托养老人所需的生活用品。
5、乙方有权向甲方了解托养老人入住期间的健康、治疗、护理、情绪、生活等情况～并有权对甲方的服务态度、服务质量提出意见和建议。
6、乙方全权负责托养老人寿终的后事处理～承担由此发生的所有费用～并保证不在甲方的设施内搞封建迷信活动。同时～应在15日内办理遗物处臵和终止协议的相关事宜。逾期不办～甲方有权对遗物进行处臵。
7、乙方有义务如实向甲方告知托养老人的身体、心理健康状况及行为障碍等情况～对托养老人因精神、情绪发生异常～造成自残、自伤或第三者伤害的行为～承担法定监护人责任。
8、乙方有义务在收到甲方发出的涉及托养老人有关事宜的电话、传真或书面通知时～积极办理有关事宜并及时答复。
9、乙方有义务在接到甲方关于托养老人需转院、救治、抢救、变更护理级别等通知后立即应答～并及时做出处理～否则必须承担不履行法定监护人义务而造成的所有后果。
10、乙方如果认为因护理托养老人有必要雇请护工～需与甲方签订《有关雇请护工的约定》,详见附件2,～并教育护工遵守甲方的相关管理规定。如遇甲方对护工管理形式实施改革～乙方应该予以积极配合。
11、乙方要如实填报联系地址、电话或其它联系方式～并确保手机畅通。如因乙方原因～甲方不能及时与乙方取得联系而产生的一切责任～由乙方承担。如乙方的住址、电话或其它联系方式变更时～乙方有义务在变更之日起通知甲方。
12、乙方托养老人需要退住的～乙方需到甲方业务部护理组填写退住申请～在三日内办理好相关退住手续。
八、托养老人在甲方入住期间～如发生下列情形之一的～甲方不承担责任。
1、自杀、自残、自伤行为的,
2、请假或擅自外出发生走失或其它意外的,
3、患突发性疾病,含精神性疾病,甲方无力保护而出现意外,
4、因乙方或托养老人拒绝甲方医务人员提出的治疗、转院和护理级别变更的建议～而造成托养老人人身损害后果的,
5、托养老人服用自备、自购药物造成不良后果的,
6、业务部护理组每晚21:00查房后至次日早晨6:30分期间～因托养老人发生突发事件未及时按响请护仪报警的,
7、乙方及托养老人隐瞒病史～延误托养老人治疗造成不当后果的,
8、托养老人因突发或难以预料的精神、心理障碍而发生打架～故意和过失伤害他人～造成不良后果的,
9、因联系不畅或乙方不及时提供已变更的联系方式～致使甲方无法与乙方取得联系～延误托养老人抢救～造成后果的,
10、在甲方护理职责范围外发生的意外。
九、乙方及托养老人如有下列情形之一的～甲方有权提出解除本协议。
1、乙方逾期一个月未交纳相关托养费用～经催告后仍未交纳托养费用的～超过两个月以上者,
2、托养老人入住甲方后～患传染病、精神病或因情绪、心理、性格、生活习惯等原因～不适应或不适宜群体生活～或所患疾病严重影响其他老人正常生活的,
3、乙方及托养老人隐瞒传染病、精神病、严重心脏病、肿瘤等不适宜入住的病史的,
4、因托养老人身体健康状况及生活自理能力发生变化～需提高护理级别时～甲方通知到乙方～乙方不表示意见的,
5、在托养老人突发疾病时～因甲方医疗条件有限～甲方有权不经乙方同意直接拨打120将托养老人及时转院救治～乙方由此提出质疑或谩骂中心医务人员者,
6、托养老人不遵守甲方管理规定～严重妨碍其他老人正常生活
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