文章来源：肿瘤代谢与营养电子杂志
摘要：目的 评价营养干预对晚期上消化道肿瘤患者化疗前后营养状况变化的影响。方法 选取82例晚期上消化道肿瘤患者，采用NRS 2002和PG-SGA进行营养筛查和评价，根据PG-SGA评价结果将患者的营养状况分为A（营养良好）、B（可疑／中度营养不良）、C（重度营养不良）三组，根据“营养不良五阶梯治疗原则”进行营养干预，比较干预前后三组患者的营养状况、体重、能量及蛋白质摄入等变化情况。结果 干预前营养良好患者10.98%（9/82），可疑／中度营养不良患者50.00%（41/82），重度营养不良患者39.02%（32/82）。干预后患者的营养风险和营养不良发生率降低，干预前分别为52.44%和89.02%，干预后分别为35.37%和75.61%。营养干预前后体重比较，营养良好组[（67.88±11.25）kg vs （67.22±10.17）kg，P＞0.05]和可疑／中度营养不良组[（63.00±11.50）kg vs（62.58±11.48）kg，P＞0.05]患者维持稳定；重度营养不良组[（59.92±9.61）kg vs（59.15±9.46 kg），P＜0.05]体重显著减少。干预前后对比，每天膳食平均摄入能量及蛋白质摄入量可疑／中度营养不良组和重度营养不良组有显著增加（P＜0.05）；营养良好组无显著增加（P＞0.05）。结论 营养干预可降低晚期上消化道肿瘤化疗患者的营养风险及营养不良发生率，减少患者体重丢失，改善患者营养状况，有助于改善临床结局。
关键词：上消化道肿瘤；化疗；营养风险；营养不良；营养干预
Abstract: Objective To evaluate the effect of nutritional intervention on the nutritional status of patients with upper gastrointestinal cancer before and after chemotherapy. Methods Advanced upper gastrointestinal cancer patients (n=82) were screened and assessed by NRS 2002 and PG-SGA. According to the results of PG-SGA, the patients were divided into three groups: well-nourished (A), moderately malnourished or suspected of being malnourished (B) and severely malnourished (C). Nutritional intervention is based on the 'five steps of malnutrition'. Nutritional status, weight, energy and protein intakes of the patients were compared before and after chemotherapy. Results Before intervention well-nourished patient was 10.98%(8/82), moderately malnourished or suspected of being malnourished was 50.00%(41/82), severely malnourished was 39.02%(32/82). The incidence of nutritional risk and malnutrition after intervention decreased, before intervention was 52.44% and 89.02% respectively, after intervention was 35.37% and 75.61% respectively. Compared to before chemotherapy, the weight of patients in well-nourished group and moderately malnourished or suspected of being malnourished group maintained stability, [(67.88±11.25) kg vs (67.22±10.17) kg, P>0.05 and (63.00±11.50) kg vs (62.58±11.48) kg, P>0.05], respectively. While in severely malnourished group, weight loss significantly [(59.92±9.61) kg vs (59.15±9.46) kg, P<0.05]. the="" average="" daily="" dietary="" intake="" of="" energy="" and="" protein="" increased="" significantly="" of="" moderately="" malnourished="" or="" suspected="" of="" being="" malnourished="" group="" and="" severely="" malnourished="" group,="" compared="" to="" before="" intervention=""><0.05) well-nourished="" group="" maintained="" stability="" (p="">0.05). Conclusions Nutritional intervention can reduce the incidence of nutritional risk and malnutrition of patients with advanced upper gastrointestinal cancer, decrease weight loss, improve nutritional status, and may help to improve the clinical outcome.
Key words: Upper gastrointestinal cancer; Chemotherapy; Nutritional risk; Malnutrition; Nutritional intervention
胃癌及食管癌已经严重威胁到我国人民的身体健康，据国际肿瘤研究协会统计[1]，每年我国这两种肿瘤的新发患者在70万左右。由于特殊的解剖位置及生理功能，胃癌和食管癌常常导致患者进食困难和消化功能异常，进而发生营养不良，甚至恶液质。张晓芹[2]等恶性肿瘤患者营养风险及营养支持情况调查中显示上消化道肿瘤营养风险和营养不良（不足）发生率分别为94.6%和21.6%。消化系统空腔脏器的恶性肿瘤除肿瘤炎性反应干扰营养代谢外，直接导致进食障碍、消化不良、吸收不足等，因此患者营养不良尤为多见[3]。而营养不良直接导致患者化疗耐受性差，影响患者的生活质量，甚至会影响患者的预后[4]。本研究旨在探讨营养干预对晚期上消化道肿瘤化疗患者营养状况的影响。
1 资料与方法
1.1研究资料 选取2015年4月至2016年12月我院消化肿瘤内科收治的晚期上消化道肿瘤化疗患者82例为研究对象，男60例，女22例，年龄在27~77岁，平均年龄（58.67±11.05）岁。82例患者中包括胃癌62例，食管癌20例。所有患者均经病理和（或）细胞学诊断的转移性食管鳞癌、胃腺癌；预计生存期≥3个月；既往未接受抗肿瘤治疗，拟进行一线化疗。
1.2方法
1.2.1 营养筛查与营养评估 化疗前经患者知情同意，由专业培训的营养师统一采用NRS 2002和PG-SGA进行筛查和评估，采用24小时膳食回顾法及食物频度法，结合膳食调查图谱及食物模型对患者的膳食情况进行调查，并根据《中国食物成分表2002》计算患者每日膳食能量及蛋白质摄入量。
1.2.2 体格检查及生化检查指标 患者体重（body weight，BW）、体质指数（body mass index，BMI）、血红蛋白（hemoglobin，HB）、白蛋白（albumin，ALB）及白细胞（white blood cell，WBC）。
1.2.3 营养状况判定标准 参照中国肿瘤营养治疗指南中PG-SGA评分标准[5]，营养状况分为A（营养良好）：0~1分、B（可疑／中度营养不良）：2~8分、C（重度营养不良）：≧9分。在标准抗肿瘤治疗前提下周期化疗前1天分别进行营养评价，将营养状况分为营养良好、可疑／中度营养不良和重度营养不良3组。
1.2.4 营养干预 在标准抗肿瘤治疗前及下周期化疗前1天，营养师评价患者膳食调查结果，对患者进行一对一的个体化饮食指导，制定饮食食谱，让患者及家属充分认识到合理营养的重要意义，并对营养随访过程中发现需要额外饮食指导的患者主动给予。确立每日目标营养供给量：热量20~30kcal/kg体重，蛋白质1.0~1.5g/kg体重。并根据活动量、疾病应激及肝肾功能等情况进行调整。根据营养不良五阶梯治疗原则[6]，饮食摄入不足患者进行口服营养补充（oral nutritional support，ONS）以达到目标需要量。
1.2.5 统计学方法 所有资料均采用SPSS 18.0软件进行统计学处理，计量资料结果以均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用χ2检验和t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者的营养状况（见表1） 与干预前比较，干预后患者的营养风险发生率降低（52.44%比35.37%）；营养良好患者明显增多（10.98%比24.39%），可疑／中度营养不良患者增多（50.00%比59.76%），重度营养不良患者显著减少（39.02%比15.85%）。
2.2 基线数据比较 三组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），见表2。
注：BMI, body mass index，体质指数
Note: BMI, body mass index
2.3 患者营养评价指标（见表3）
注：与干预前比较，*P＜0.05；#P＜0.05；BMI，body mass index，体质指数；ALB，albumin，白蛋白；HB，hemoglobin，血红蛋白；WBC，white blood cell，白细胞
Note: Comparison before intervention, *P<0.05;><0.05; bmi,="" body="" mass="" index;="" alb,="" albumin;="" hb,="" hemoglobin;="" wbc,="" white="" blood="">
2.3.1 体重情况 干预前后比较显示，三组患者体质量有下降趋势，营养良好组[（67.88±11.25）kg比（67.22±10.17）kg]和可疑／中度营养不良组[（63.00±11.50）kg比（62.58±11.48）kg]差异无统计学意义（P＞0.05）；重度营养不良组[（59.92±9.61）kg比（59.15±9.46）kg]差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.3.2能量与蛋白质摄入情况 与干预前比较，干预后每天膳食平均摄入能量及蛋白质摄入量可疑／中度营养不良组和重度营养不良组有增加趋势，差异有统计学意义（P＜0.05）；营养良好组虽有增加趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.3.3 各项指标情况 与干预前比较，三组患者白蛋白水平差异无统计学意义（P＞0.05）。 与干预前比较，三组患者血红蛋白水平有降低趋势，营养良好组差异无统计学意义（P＞0.05）；可疑／中度营养不良组和重度营养不良组差异有统计学意义（P＜0.05）。干预后营养良好组白细胞水平有升高趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05）；可疑／中度营养不良组和重度营养不良组有下降趋势，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.4 化疗前后影响进食因素（见图1） 化疗前影响患者摄入足够饮食发生频率最高的前三位因素依次是由于肿瘤本身导致的腹胀、无食欲和疼痛；化疗后影响患者摄入足够饮食发生频率最高的前三位因素依次是化疗反应导致的无食欲、其他（不敢进食）和恶心。
2.5 化疗期间营养支持情况（见表4） 营养良好组营养支持率为0，可疑／中度营养不良患者营养支持率为29.27%，重度营养不良患者营养支持率为68.75%。接受营养支持患者中，营养支持方式有23例ONS，9例ONS+PN（parenteral nutrition，PN），2例PN。ONS能量摄入量平均每天（228.37±138.13）kcal，蛋白质摄入量平均每天（10.90±9.88）g，营养支持时间平均（18.75±7.00）天；PN能量供给平均每天（658.27±178.36）kcal，蛋白质摄入量平均每天（21.55±3.78）g，营养支持时间平均（7.36 ±8.15）天。
注：ONS，oral nutritional support，口服营养补充；PN，parenteral nutrition，胃肠外营养
Note: ONS, oral nutritional support; PN, parenteral nutrition
3 讨论
要进行合理的营养治疗，首先要了解患者的营养状况。目前临床上常用的营养筛查与评估工具主要包括：NRS 2002、SGA、PG-SGA、MNA、MUST等[5, 7~9]。NRS 2002是中华医学会肠外肠内营养学会（Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN）推荐的住院患者营养风险筛查的首选工具[10]。而PG-SGA是一种有效的肿瘤患者特异性营养状况评估工具，是美国营养师协会（American Dietetic Association，ADA）推荐用于肿瘤患者营养评估的首选方法，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐使用[5, 7~9]。周莉[11]对恶性肿瘤患者化疗前后营养风险变化的分析结果显示，化疗后营养风险较化疗前明显增加。而本研究结果显示，营养干预后有营养风险和重度营养不良患者较干预前减少，无营养风险和营养良好患者较前增多，说明营养干预有利于维持患者的营养状况。
晚期恶性肿瘤体重下降发生率达46%[12]，而上消化道肿瘤患者体重下降发生率甚至可高达80%[13]。Lu ZH等[14]一项进展期或转移性胃癌患者的临床资料回顾中发现，化疗前有66.3%的患者发生体重下降，化疗过程中63.5%的患者伴随体重下降。有研究发现[15]，个体化营养咨询有助于维持肿瘤患者（包括胃癌和食管癌）在放化疗期间的体重。丛明华[16]等一项营养支持小组对于食管癌同步放化疗患者作用的随机对照研究结果显示，营养支持组治疗前后体质量稳定，而常规治疗组放化疗后体质量显著下降。本研究结果显示，与干预前比较三组患者体质量均有下降趋势，营养良好组和可疑／中度营养不良组经营养干预患者体重丢失不显著，而重度营养不良组患者体重丢失显著减少。
消化系统空腔脏器的恶性肿瘤除肿瘤炎性反应干扰营养代谢外，直接导致进食障碍、消化不良、吸收不足等以及化疗造成的恶心、呕吐、食欲不振等消化道不良反应是导致患者营养不良的主要原因。国内对化放疗患者的膳食调查表明[17]，大多数经口进食的化放疗患者摄入量不能满足机体需要和额外消耗。患者如长期处于能量及蛋白质摄入不足状况，势必会出现营养不良，最终是患者的化疗耐受性、生活质量，甚至影响患者的预后[18]。胡小翠[19]一项随机对照研究发现，干预组患者能量和蛋白质摄入量有显著增加，明显改善患者营养状况。本研究显示，与干预前比较，可疑／中度营养不良组和重度营养不良组每天膳食平均能量及蛋白质摄入量有增加趋势，有显著性差异。目前肿瘤患者饮食比较盲目，对营养教育需求很高，肿瘤患者从医护人员处获得正确饮食知识是其中重要途径之一[20]。因此有必要加强肿瘤患者营养教育。
恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识中提到对于化疗患者不常规推荐营养支持，但对于存在营养不良或营养风险的患者应给与营养支持，补足实际摄入与预计需求量的差距[4]，以维持或改善营养状态。本研究可疑／中度营养不良患者营养支持率29.27%，重度营养不良患者营养支持率68.75%。由于肿瘤患者经常面临经口摄入饮食不足的情况，ONS是肿瘤患者的首选人工营养方式，一般ONS的推荐剂量为饮食加ONS达到推荐机体日常能量及蛋白质需求量，或除日常饮食外ONS提供的能量大于400~600kcal才能更好的发挥ONS的作用[6]。而本研究中接受口服营养补充患者的平均用量为（228.37±138.13）kcal/d，远远低于推荐量。分析患者口服补充用量较少的原因主要是患者对肠内营养制剂的认识不足所致。因此有必要加强患者对肠内营养制剂的认识及宣传，帮助患者保证每日能量及蛋白质的摄入，从而改善患者的营养状况。但同时需要注意的是，目前对于营养支持有可能促进肿瘤的生长及转移这一观点存在争议，因此肿瘤患者的营养支持必须要遵循一定原则，切勿滥用。
综上，晚期上消化道肿瘤患者的营养风险和营养不良发生率较高，及时的营养干预可增加患者每日能量及蛋白质摄入量，减少患者体重丢失，改善患者营养状况，有助于改善临床结局。本研究存在不足：①所有患者饮食采用24小时膳食回顾法，未采取称重法，因此可能存在每日膳食能量和蛋白质摄入值估计不够准确。②尽管我们在此研究中看到了很好的结果，但是由于未设立对照组，因此无法辨别营养干预和化疗敏感性对结果影响的重要性。
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