患者何某，女，42岁，本院职工，在医院门口卡点测体温，正值天气严寒，出现低热，最高37.8℃，口干，咽痛，畏寒甚，腰痛、肌肉痛、关节疼痛，无食欲，稍进食即欲呕。打电话求助，嘱发舌苔，舌质暗红，苔白。因为年轻，平常注意锻炼，所以根据症状和舌苔及当时的气候辩证为：外有寒邪，内有郁热，痰瘀互结证。
一诊处方：麻黄12 桂枝15 苦杏仁10 生石膏30 桃仁10 芦根30 冬瓜子30 薏苡仁30 桔梗12 蝉蜕15 薄荷6
三付 水煎服 一天三次
患者服用中药后诉浑身疼痛明显减轻，咽痛，口干苦，食欲差，恶心，但午后至申酉时开始低热37.5℃，再发舌苔舌质暗红，苔根部厚腻。考虑使用麻黄类制剂太阳经表邪应该已散七八，根据症状辩证为：太阳少阳合病，内有痰瘀湿滞。
二诊处方：柴胡25 黄芩15 清半夏20 人参9 芦根30 薏苡仁30 炙甘草6 桂枝12 桃仁10 桔梗12 茯苓15 莱菔子30 神曲30 生麦芽30 生姜5片 大枣3枚
五付 水煎服 一天三次服
患者服用中药后口干苦，又出现浑身疼痛，关节痛，特别是腰痛，瑟瑟畏寒，午后一直低热37.3℃至37.5℃，再发舌苔舌质暗红，苔黄，根部厚腻。根据症状舌苔及腰部疼痛严重，考虑此乃：太阳少阳少阴合病，且内郁湿热
三诊处方：麻黄9 制附子9 细辛3 桃仁10 芦根30 薏苡仁60 冬瓜子30 茯苓30 陈皮12 黄芩12 怀牛膝20 炙甘草6 生姜3片
三付 水煎服 日一剂
患者服用一付后打电话诉：这一次的中医是最有效的，服用后开始慢慢出汗，浑身肌肉关节痛、畏寒都消失了，体温下降至37℃。两付药后诉一切都好，就是感觉巅顶痛，喉咙干疼，再发舌质舌苔同前，巅顶痛故思厥阴经业已受犯，而喉咙干疼乃下焦寒甚，逼阳上浮，再加上湿滞蕴热上攻咽喉所致，故嘱加吴茱萸6克，桔梗12，蝉蜕15。今日反馈巅顶痛、喉咙干痛已消失，体温正常。
个人感悟
从一开始辩证患者畏寒、发热、浑身肌肉关节疼痛，口干咽痛，食谷则呕，再加上年龄较轻，平素经常锻炼，所以立即辩证为太阳伤寒而致内有郁热的大青龙汤证。再有舌质暗红、苔白，进一步发展就会出现咳嗽、咳白痰或黄痰等证，故加用千金苇茎汤。本来很自信的认为一付药症状就会缓解。但事与愿违，患者服用中药后只是感觉疼痛症状缓解，精神较前好转一些，但食欲仍差，每日午后仍有低热。再追问口干苦，咽痛，舌质暗红，苔黄，根部厚腻，所以认为是太阳入少阳，所以用小柴胡汤加桂枝两解太阳少阳，不用白芍因舌苔厚，再合苇茎汤与二陈汤加减，生麦芽助柴胡疏肝同时促进食欲，莱菔子消食而利湿，神曲化湿消食，桔梗利咽。但患者服用后又出现了浑身肌肉关节疼痛，腰痛尤甚，畏寒怕冷，午后仍然低热，灵光闪现此乃太阳少阴合病，故以麻黄附子细辛汤为主方，因舌质暗红，舌尖红，苔黄厚腻，舌根部尤甚，仍有痰瘀互结，湿滞蕴热，故以苇茎汤加茯苓、陈皮，重用薏苡仁活血利湿，并且薏苡仁可以疏利关节，患者口干苦加黄芩清上焦浮热且燥湿，疼痛以腰与下肢剧烈，故加牛膝引入少阴。患者服用一剂浑身疼痛与午后发热消失。两剂后出现巅顶痛，乃厥阴经业已受累，故加吴茱萸6克，喉部干痛，乃浮热上扰和湿滞蕴热所致，故加桔梗利咽开痹，蝉蜕疏散浮热。服用一剂诸证全消。
此患者一诊二诊均为误诊之处，主要原因：1.先入为主，因为这一段外感多为太阳表证，且再加患者年轻，结合当时气候，想当然就是大青龙汤证；2.未见患者，不能脉诊，如果能够把脉，此患者应该是尺部沉微，应有少阴不足之脉，所以望闻问切四诊合参，缺一不可，四诊相互验证才能辩证准确；3.观察不细，望诊不精，其实在几次的舌苔都显示舌根部苔厚，这其实也提示少阴不足，从此病例可以看出舌诊的分布是对临床判断有帮助的。因此，临床处置，不要有先入为主的思想，每次看病都当成一个全新的患者细细辨别；尽量做到四诊合参，不要自以为是，自诩其高；实在由于客观原因不能面诊时，将能够收集到的信息一定也要细细甄别，有时一个细微的细节就会影响到整个的辩证与用药。
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