白某某,女,16岁,河南洛阳人。2009年9月30日初诊。
便秘3年,近年加重,必须服用导泻药,否则不能自主排便。全消化道造影检查提示:十二指肠淤滞,回盲部低位,肠蠕动缓慢,横结肠下垂。下消化道钡剂造影检查摄片提示:直肠前突,耻骨直肠肌痉挛。肠镜检查提示:慢性结肠炎。腹胀腹坠,腹中多气,不能矢气,大便成条,粪质不干,经闭半年,咽喉常感阻塞不舒,口不干,胸不闷。舌苔淡黄薄腻,舌质暗淡,脉小弦。证属气秘,腑气通降失常。处方:生白术30g,炒枳实30g,全瓜蒌30g,槟榔20g,炒莱菔子20g,沉香3g(后下),威灵仙15g,当归10g,桃仁10g,赤芍15g,光杏仁10g,炙紫菀10g,桔梗5g,独角蜣螂2只,乌药10g。14剂,每日1剂,常法煎服。
2009年10月14日二诊:服药3天后大便通畅,日行3次。但药服八九天后又见便秘,须用开塞露导泻,便意不净,但无结块,矢气不畅,食欲良好,小腹坠胀,怕热喜凉饮。9月30日方去桔梗,加郁李仁15g、石斛10g、厚朴5g,14剂。
2009年10月28日三诊:便秘改善,便意不净,基本成条,开始3天偏烂,脘腹气胀,有振水音,舌苔淡黄薄腻,质暗淡,脉细缓,月经20日来潮。原方去桔梗、独角蜣螂,加晚蚕砂10g(包煎)、郁李仁15g、石斛10g、厚朴5g,14剂,以善其后。
便秘是指大肠传导功能失常,导致排便周期延长,或虽不延长但每次排便困难,粪质干燥而艰以排出,或粪质并不干硬,甚则溏烂,时有便意但排出困难为主要特征的病变。国医大师周仲瑛教授认为其治疗采用大黄、芒硝、番泻叶等导泻药物虽有速效,但长期应用易耗伤病人气血,反致便秘越来越重,且还有导致大肠黑变病之虞,因此为医者当尽力避免长期使用此类药物,而应以辨证论治为主。
中医临床一般将便秘分为虚、实两大类,实者由邪热、寒积、气滞引起邪滞胃肠,壅塞不通,虚者由阴阳气血不足造成肠失濡润,推动无力。总属由大肠传导失职而成,同时与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关。综合本患者四诊,属于气滞所致的“气秘”可知。
气秘的原因,首责脾胃。脾胃为气机升降的枢纽,脾虚不能升清,中焦升降失常[],精微不能上升而浊阴不能下降,则大肠无力传送糟粕,糟粕滞留肠道,因虚致实,则致便秘。故本案处方以枳术丸为主导。枳术丸是由《金匮要略》中枳术汤衍变而来,原方主治“心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作”。张元素针对脾虚气滞食积证,变换枳实、白术用量,重用白术,补重于消,以补为主,再易汤为丸,治以缓消。本案生白术和枳实用量均等,均为30g,意在消补兼施。
气秘的原因,常与肝气郁结有关。本案患者经闭半年,说明其有肝失条达,气机郁滞,冲任失调之机,故方中有四磨饮子中槟榔、沉香、乌药,再加枳实,疏肝理气,又有四物汤中当归、赤芍、桃仁活血化瘀调经。《本草备要》记载当归“血滞能通,血虚能补,血枯能润,血乱能抚”,当归与桃仁合用,有活血祛瘀又兼润肠通便之妙。
气秘的原因,还常与肺气的肃降失常有关。唐宗海在《医经精义·脏腑之官》中说:“大肠之所以能传导者,以其为肺之腑。肺气下达,故能传导。”肺为五脏六腑之华盖,便秘与肺的功能失调密切相关,一是由于肺主治节和通调水道,“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行。”(《素问·经脉别论》)肺的通调水道能使津液输布到全身各个脏腑,大肠得到津液的濡养,则排便通畅;另一方面,肺与大肠相表里,大肠气机的调畅有赖于肺气宣降功能的正常,肺气的清肃下降,有助于大肠传导糟粕。若肺气失于宣降,津不下达,则大肠津亏,而致肠燥便秘;肺气失于肃降,腑气不通,大肠传导失职,而致便秘。故本案处方中既用桔梗升提肺气,又遣全瓜蒌、杏仁、莱菔子肃降肺气,还有紫菀润肺滋阴,诸药合用,上窍开则下窍自通。
本方中还用了软坚散结之威灵仙、润燥通腑之郁李仁、滋养肝肾之石斛、行气之厚朴,均为加强他药功效之对症处理药物。值得一提的方中的“独角蜣螂”一药,为周仲瑛教授治疗慢性顽固性便秘的经验用药。蜣螂味咸,性寒,归肝、胃、大肠经,张仲景的“鳖甲煎丸”中用之治疗“疟母”,现代人因其煎煮后有异味和有小毒而少用之,其实该药有“破瘀,定惊,通便,散结,拔毒去腐,主症瘕、惊痫、噎膈反胃、腹胀、便秘、痔漏、疔肿、恶疮”等多种功效。其治疗便秘,全赖其虫类药之攻窜、推陈破瘀之功。《圣惠方》记载用本品一味,研末热酒冲服,治大肠闭塞;《万病回春》中列有'蜣螂散'治大便不通;清代王孟英最善使用本品,尝用治便秘吐粪、热毒便秘不通及气结津枯之便秘不通等症。笔者也曾屡用恩师经验,以蜣螂治疗多类顽固性便秘均获殊效,诚为医者之一妙药也。(陈四清.国医大师周仲瑛从气滞治疗便秘验案.江苏中医药,2014,46(9):47)
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