经方治疗消渴病临证发微

□ 张 宁 中国中医科学院望

　　《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》篇论述了消渴病的病因、病机、证候及治法方药。消渴的病机关键是胃气有余，胃热亢盛。
　　《伤寒杂病论》记载了多首治疗消渴的方剂，如肾气丸、白虎加人参汤、调胃承气汤等。另外，书中的其他方剂，有的也可用于治疗消渴病。笔者在临床实践中，依据辨证论治的原则，运用经方治疗消渴病，取得了较好的疗效。

　　白虎加人参汤——用于肺胃热盛、燥热伤津证
　　消渴的发病多因燥热内盛，阴津耗伤，其病机以燥热阴伤为主。在消渴病的发病之初，尤其是青壮年、阳盛体质者最为突出。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》篇，明确记载白虎加人参汤可用治消渴病。白虎加人参汤证的病机系指里热内盛，津液耗伤，其临床表现以“渴欲饮水”、“口干舌燥”、“大汗出”、“大烦渴不解”等为特征。消渴病之上消证，属燥热内盛，耗伤阴津，与白虎加人参汤证的病机相吻合。运用白虎加人参汤证的临证要点有：口干咽燥，烦渴多饮，饮不解渴，或见有大汗出、尿频量多、身体消瘦等。这些病人多为初患消渴，或属素体阳盛之人。也有些病人在发病之初为以汗出过多为主要表现，此时的汗出过多，属燥热内盛，迫津外泻所致，系实热证的表现。可在白虎加人参汤的基础上，加用生地、葛根、花粉等生津养阴之品。

　　调胃承气汤——用于胃火炽盛、胃肠燥热证
　　调胃承气汤出于《伤寒论》阳明篇，用治阳明燥热初结而致的心烦里实证。为热邪内阻于胃腑，循经上扰于心神，其人心烦，躁动不安，甚则谵语，腹胀满，不大便，蒸蒸发热等症。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》篇第2条论述了中消的病机为胃热亢盛，以消谷善饥、小便数、大便坚为主症。文中虽未提及治法和方药，但据证测方，可以调胃承气汤为主方治之。调胃承气汤方中以大黄苦寒泻热，芒硝咸寒润燥，硝黄合用清泄胃肠之燥热，炙甘草甘缓和中，调和胃气。全方清泄中焦胃肠燥热，以防胃火消灼水谷津液，胃热除，则消谷善饥、大便干结症可除。而且清泄胃火，可以防止炽盛之火上迫肺津，下耗肾液，而成消渴之重证。

　　真武汤、肾气丸——用于肾阳衰微、气化不利证
　　真武汤在《伤寒论》中用于治疗少阴病，肾阳衰微，水气不化，津液不行，口渴不止之证，或用于治疗太阳病误汗后转入少阴之证。而肾气丸治疗消渴在《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》篇中已有专门论述，篇中第3条：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。
　　关于消渴病的病机，世人多认为以燥热内盛，阴津亏虚为主。而在临证之时，却每每见到阳虚、气虚之证。原因在于消渴病的病程漫长，起病之初证候多以阴虚燥热为主，随着病情的进展，阴虚诸证可以演变为气虚、阳虚之证，以肾气虚、肾阳虚最为多见，为消渴之下消证。由于阳虚气弱，肾阳衰微，肾的蒸腾气化功能必受影响。气不化津，水液不能上承，故患者亦可表现为口渴多饮，饮不解渴，小便量少或小便反多。但患者没有燥热内盛的表现。此时患者的口渴多饮，饮不解渴，并不是由于燥热消灼阴津而造成，而是由于阳气虚衰，气不化津而致。患者没有燥热内盛的表现，可伴有舌质偏淡，边有齿痕，苔滑，体倦乏力，不耐疲劳，浮肿少尿，少气懒言，面色恍白等症。这类患者多为素体阳虚、气虚之人，或为消渴发病多年，或已兼见肾病损害者。
　　临床应用真武汤、肾气丸的症状要点以面色恍白、四末不温、少气懒言、小便不利或下肢微肿，或见口渴多饮，饮不解渴，伴有小便清长，舌淡等为特征。真武汤证的病机要点是肾阳衰微，气化不利，津液不布；方中以附子为主药，壮肾阳，补命火，助气化，散寒饮；白术健脾燥湿，茯苓淡渗；生姜辛散水气，化气行水；白芍阴柔。合方能温肾阳，助气化，利水湿，行津液。肾气丸证的病机要点是肾阳衰微，固摄无权，蒸腾气化无力，清浊相混，可见于消渴病肾病的并发症阶段。