汤证辨证法就这样简捷速效————高热寒颤三天

患者，女，50岁，干部，2004年10月19日初诊。连续3晚寒颤，高热，大汗出。
数日前从南方数省旅游归蜀，就诊前三晚开始出现每于子夜12点左右寒颤，继之发烧，高烧至41℃。持续两小时后大汗淋漓，发热渐减。热退后汗仍不止，一直到天明方从大汗转为微汗，昼夜不停，直至夜12点又开始新一轮发作。伴头痛，全身痛，恶风，微呕，不欲饮食。同行其他几人均发现同样症状而住入某市级综合性医院。经查都排除疟疾，拟诊为副伤寒。本患者有严重胃溃疡宿疾，以往住院时曾被药物引发大呕血等症，因此惧怕住院而在他处服中药银翘散、藿香正气散、三仁汤等治疗，但三天来毫无效果。
刻诊：每晚12点开始寒颤剧烈，抖颤至床铺震摇，牙噤身踡，继之高烧至40℃～41℃，而后大汗淋漓至天明。来诊室时已是上午10点，仍全身微汗。头痛身痛，恶风缩颈，神疲懒言，愠愠欲呕。
脉弦缓，舌白。
辨证论治
学生甲：这例病人定时寒颤高烧，又刚从南方归回四川，且同行数人均患同样疾病，应当考虑疟疾。而在其他几人住院检查排除疟疾后，则似应考虑瘟疫疾病。时值长夏湿土主令，故似应诊为湿温，因此用三仁汤等治疗应当是恰当的。然前医已用而无效，是不是药轻病重，其力不逮呢？
学生乙：从病情上看，本例病人确应考虑为瘟疫类病。然其发热并非湿热之身热不扬，而是壮热寒颤，亦无风热在表或湿热干里之相应症状。因此，前医治之不效的原因，恐怕不在于病重药轻，而在于辨证不确和选方之误。因为既为瘟疫，则致病之邪必为毒也，舍毒而逐他邪，必难凑效。其治之法，清·余霖在其所著《疫疹一得》中所荐之 “败毒散”似可遣用。余氏明言“疫症初起，服此先去其爪牙，使邪不盘踞经络。”而患者壮热至41℃，寒颤至床震铺摇，其邪之盛，其毒之重，恐败毒散已难单独攻克。可否将余氏所创治“表里俱盛”之清瘟败毒饮与败毒散合用以治。以冀收余氏所谓“内化外解，浊降清升”之效。该方可谓系专病之专方，余氏对其治瘟疫有“治一得一，治十得十”之高度信心，因此，用之必可遏制邪势。
老师：本病作瘟疫类传染病诊治虽有一定根据，但有一点却难以解释，即其他几位同病者住入医院，在检查排除疟疾的同时，经多种相关检查，并没有找到其他传染病的证据，因此才“拟诊”副伤寒。这提示从瘟疫论治未必贴切。而细究其寒颤高烧汗出恶风，呕而不欲食，与《伤寒论》小柴胡汤证之“往来寒热，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”，和桂枝汤证之特征性症状“汗出恶风”相符……
学生甲：本病为时疫之患，能用伤寒法吗？
老师：凿分伤寒温病原为门户之见。其实寒温本为一家。温病学说只是发展和补充了伤寒。故吴鞠通坦言“是书虽为温病而设，实可羽翼伤寒。”故一见高热等症即畏用伤寒法，不仅是人为地将寒温对峙，也是对仲景创立的辨证论治原则精神的脱失。而吴鞠通为了固护这种精神，在其所著《温病条辨》里特别告诫道：“古人有方即有法，故取携自如，无投不利。后世之失，一失于测证无方，识证不真，再失于有方无法。”故“识证”为本，立法为先，而方由之出也。换言之，方即“证”之体现，“法”的落实。
本病为太阳营卫失和，少阳正邪分争。邪气虽盛，而正气尚有力与争，需急护正驱邪，防其内陷。
诊为太阳少阳合病
予疏达少阳枢机，调和营卫之气的小柴胡汤合桂枝汤加味。
柴胡10g　黄芩10g　白参12g　半夏 10g　桂枝10g
白芍15g　大枣15g　炙草10g　青蒿30g
2付，水煎，日1剂。
10月22日复诊。服药当晚寒颤高烧大汗均止。现仍全身濡痛，恶风微呕。药已中的，少阳枢机拨转，邪已外出太阳，而未全离少阳。续上方2剂。
10月26日三诊：夜间尚有汗出，微恶风，头身微痛。
上方加苍术10g    2剂。
10月29日四诊。神疲，腰胁胀痛，溲黄热烫，舌苔薄黄而腻。
予前方合三仁汤加减：
柴胡 10g黄芩10g 白参10g 半夏10g 桂枝10g 白芍12g
大枣15g 炙甘草10g 青蒿15g 草果（去壳）三枚  滑石30g
厚朴30g 白寇10g 杏仁10g  苡仁 30g 
2剂
药后随访7日，诸症悉除，身体康复
病名        主症        辨证        治法        选方
太阳少阳合病        寒颤高烧
不欲饮食而呕
汗出恶风        少阳枢机不利
营卫失和        和解少阳
调和营卫        小柴胡汤
桂枝汤
思辨解惑
学生甲：临床难就难在识证，而识证在很大程度上又赖正确的辨证方法。本例无论从发病学还是症状学看，似乎都属于温病，因此应当用卫气营血或三焦辨证法。而老师却直用六经辨证法取效，这其中必有着认识的玄机，也就是说选择六经辨证是由于掌握了该辨证法的某种特殊应用指征，而这个指征是什么呢？
老师：指征就是汤证辨证法。大家知道《伤寒论》虽以六经为纲辨析诸证，但落实到具体治法时，却是方随证出，即有是证，用是方。故有人认为《伤寒论》每出一方的条文，常是一个典型病案的凝练描述。这一描述具有普遍的适用性和指导意义。因而临床只要遇到条文所述症状，就可以径直投用该方，这就是汤证辨证法。本例寒颤发热，汗出恶心，呕逆，不欲饮食与《伤寒论》第二条“太阳病、发热、汗出、恶风、脉缓”和98条“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”之经文若合符节，故照证施用桂枝汤和小柴胡汤不就是正用吗？

学生丙：汤证辨证看来确实是一种执简驭繁，效佳切用的方法。而简略的背后必然包涵着深刻的辨证机理，切用的后面也必然有着须要把握的运用原则。而按图索骥，照章遣方只是使用层面，了解其机理，掌握其原则，才是把握了其学术内涵。始终停留于使用层面，就会成为知其然不知其所以然的机械模仿者，而只有知晓其学术内涵才能准确地加以使用。是这样吗？
老师：能这么认识问题应该说是向仲景学术殿堂登堂入室之门扉走近了一步。先师江尔逊十分重视《伤寒论》的读法，在常用汤证辨证法的同时，强调要读出条文背后的意思。认为这样才能有方时效其用，无方时会其神。本例之寒颤壮热，同少阳病小柴胡汤证之“往来寒热”，从症状上讲虽不能等同，而其病机则是相同的。亦即病位都在半表半里，病机都是枢机不利，故同属少阳病，其寒颤壮热定时发于子夜即是明证。子夜是阴阳交接的“关节点”，而少阳是病情变化的“关节点”，凡邪气出入进退均必经此，状如门户，故少阳谓之枢机。柯韵伯在例举大柴胡汤证案时提到：“病从外来者，当先治其外而后治其内，此屡经误下，半月余而柴胡证仍在，因其人不虚，故枢机有主而不为坏病，与小柴胡汤和之。”说明只要“枢机有主”（柴胡证在）不论十天半月，也不论曾经误治否，均属少阳。本例壮热寒颤，呕逆恶心，虽迁延数日，却终如陈修园所说“若见呕而发热…….无阴邪变逆之患矣。”而这些复杂的机理是隐略于条文背后的，医者只需按照《伤寒论》98条寥寥数语所列症状即可处方。可见汤证辨证法表面是越过辨证环节而直效其用，实际仍暗循辨证法度而紧扣病机。准确的汤证辨证仍然是医者据经以洞察病理，验病而领悟经义后的理性选择。这就是汤证辨证“拿来就用”而效果佳良的根本原因。
学生丙：小柴胡汤为《伤寒论》最具代表性的方剂之一，主邪在半表半里。然邪既还未及入里而尚在“半表半里”，其治则必如本例系邪从表入病程不长之新病。那么，若刻守条文（当然除外后世遵其精神的加减应用），该方在病程甚长的一些疾病中有其原方照用的机会吗？
老师：这个问题其实是对汤证辨证是否真具普遍使用价值，从侧面提出质疑，是对问题深入思考后的追问。
从理论上讲，回答应该是肯定的。而从临床实际是否能加以证实呢，我于20年前的一个科研课题，得出的是肯定的回答。
1991年我完成了“小柴胡汤‘但见一证’及相关问题的临床研究”。课题从2万例门诊病人中系统观察了600例具有少阳病“七主证”中两证以上，并概用小柴胡汤治疗的病人，结果令人吃惊，仅从一部分有过西医治疗历史，且确诊之病例统计看，病种竟达22种，涉及内科多系统和妇、儿、五官、传染病等科，其中病程一年以上者达8例。研究在证实了少阳病“血弱气尽”病机，和其“外主腠理，内主三焦”疾病范围的基础上，明确了小柴胡汤证是少阳病的代表证型，而少阳病作为外感热病的一种类型，在伤寒六经病中不存在排位问题;少阳病不单是外感热病，更是病程长短不一，“所赅者广”的一种疾病类型。因此，小柴胡汤完全按照条文所论（即汤辨证）不仅对急证有着无可取代的应用价值，而且对一些慢性病亦有着广泛应用的机会。由于小柴胡汤系《伤寒论》最具代表性的方剂之一，其不拘于外感病而同样适用于慢性病的实践结论，从另一侧面证明了采用汤证辨证法使用伤寒方具有普遍实用意义。
学生甲：温病学有“战汗”之说，即在病邪留连时突然出现寒冷颤栗，继而大汗淋漓，随之病情好转。本例表现相似，但为什么颤栗汗出后病仍不解呢?
老师:  本例临床表现与战汗粗看相似，其实完全不同。首先，战汗一般只出现一次，病即逐渐向愈，而本例每晚定时发作，已连续3次，病呈加重之势。其次，汗后表现不同。战汗后一般因热达腠开，阳气一时不足，难于敷布肌肤，故出现叶天士所谓之“当肤冷一昼夜”，而本例寒颤后继之高热、大汗出。第三是发生机理不同。战汗是邪气留连已久，而正气尚未虚衰，犹能奋起驱邪外出。正气驱邪，力透重围，正胜邪怯。而本例则为邪伤营卫之气，并犯少阳半表半里，正邪相争，枢机不利，正难胜邪，大有进袭阳明，甚至内陷三阴之势。所以，本患之颤栗汗出与战汗之颤栗汗出有着根本的区别。
学生：听老师这样分析，我对本病的认识逐渐深入，但仲景方是高精度的，而桂枝汤和小柴胡汤又可以说是《伤寒论》113方的代表，您在运用时却从头到尾都加用了较大剂量的青蒿，请问老师的思路是怎样的?
老师：经方的特点是严谨、精确、高效，在很多情况下原方照用就够了。但临床情况千差万别，针对不同情况加减，不仅临床实际需要，仲景也是主张的。如98条在小柴胡汤证中即有“或心中烦而不呕，或渴……”等7种或然情况，并在方药后注明每种情况的药味加减，即是明证。青蒿，味苦性寒，不仅直入肝胆二经，祛除少阳之邪，其特殊之浓郁芳香对避除秽浊独具良效。故雷少逸在《时病论》的清凉涤暑法中，即用青蒿加茯苓、白扁豆、滑石、通花、连翘等，以治暑温之发热汗出。本病虽非暑温，而秽浊之湿气蕴结于少阳，熏蒸于半表半里，为其基本病机，青蒿芳香避秽，清凉透达之功用最为对症。这其实是特效方加特效药的联合应用。