沉疴痼疾，居然一矢中的——无汗身麻30年

陆某，男，70岁，初诊日期2006年5月8日。
身麻，无汗30年。
1976年夏，于不知不觉中出现双下肢发麻，初时不甚，仅偶有蚁行虫爬感，渐加频加重且上延至全身，毎日数作。轻时麻感阵阵，重时麻木肢重，状如脚穿沉重靴履，举步艰难。行走时下肢难于支撑，致头身前窜感。与此同时，发现项以下无汗。入某省医学院附院诊为神经官能症，住院治疗二月，无明显效果，复至邻省医科大学附院再次入院，亦无明显治疗效果。遍作相关检查，均未发现有价值之阳性结果，遂出院回本省求治于中医。
在先后延请的近十名中医中，有以气虚失运，中阳不振而用补气和中升阳汤者;有以血虚失濡而用四物汤加味者;有以气滞经闭而用羌活行痹汤者;有以死血顽痰，阻滞脉道而用大活洛丹者;有以气血亏虚，营卫俱弱，脉道空虚，无以营运而用十全大补汤者;更有以周围神经炎投用桃红四物汤加银花，蛇舌草类治疗者。并服用过不少单方，验方、中成药。然30年之求医问药，终无效果。两年前开始出现双下肢浮肿，因当时从省外来川探親，于我处治疗水肿，服药数剂，肿即消退，但因故须急速返乡，故未及求治麻木无汗即中断治疗。此次双下肢浮肿甚剧，当地服药无效，于是想到两年前之疗效而专程来我处治疗。
刻诊：全身麻木，项以下无汗，身沉重而紧束，双下肢浮肿，行走时举步不利，头身前倾窜感。
脉迟细，舌苔白厚，体丰。
辨证论治
学生甲：这不仅是病程达30年之沉疴痼疾，而且是麻木、无汗、水肿三大主症相伴相纠之复杂证候。两次住院和久服各类中药无效，说明了其治疗难度。辨治思路，似不应步前述诸医之后尘，而应从三症之病因中寻求相因为患的病理关系，再从中找出其根本病机，以遣方治疗。这或许很困难，而舍此有何办法呢？
老师：这是一个很有见地的切入点。《内经》云：“营气虚则不仁，卫气虚则不用。”《难经···32难》云：“心者血，肺者气，血为营，气为卫，相随上下，谓之营卫。”是以麻木之病，未有不与营卫气血相关。而无汗一症，亦紧关乎营卫，故景岳云：“汗发于阴而出于阳，此其根本则由阴中之营气，而其启闭则由阳中之卫气。”可见，两症之因，皆系营卫。那么水肿一症呢，自然也与营卫密切相关。《金匮要略·水气病脉证并治》篇有一段经文，对此机理作了说明，其云：“寒气不足，则手足冷，手足逆冷，则营卫不利，营卫不利，则腹满胁鸣相逐；气转膀胱，营卫俱劳；阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁。”它清楚地说明了阳气不通，阴气不流，营卫不利所引起“气分”病的多种临床见症。然气分病与水病又同出一源，只是一表现为肿，一表现为腹满胁鸣。而除条文已明确提到营卫不利可致“不仁”（即麻木重证）外，其肢冷、骨疼、恶寒与本例之长期无汗亦均为气血不足，营卫不利所导致的不同临床表现。可见本案主症虽有三，而其根则一。
学生乙：刚才分析的麻木，无汗与营卫紧密相关，容易理解。所论水之与气，同出一源，亦有唐宗海“气生于水，即能化水，水化于气，亦能病气”之说为据。但气水之病（如本例水肿）与营卫如何相关，我却百思不得其解。而不明白这点，则很难认可“症虽有三，其根则一”的辨证结论。
老师：这是一个非三言两句所能回答的问题，既然尖锐地提了出来，只得欲休还说了。先师江尔逊研究《伤寒论》时，曾提出过一个崭新的研究切入点，即阴阳营卫血气津液一体论。认为此八者间不仅关系紧密，甚至本质相同，故常可互称。并认为用这种“一体观”，能够揭示疾病演变规律和治疗机理。因而对调和营卫之祖方桂枝汤进行了深入研究，将仲景以桂枝汤为基础加减演变的50个方，分为本方证，加减方证和类方证三大类，用“一体观”将之如线贯珠般地串接起来，并明确了气水不和即为类方证所主。江老认为，当营卫不和时，部分病人可受禀赋、宿疾、治疗等因素影响，演变成水气不和证。此类证候源于营卫不和，虽有病机演进和变异，而本质仍不离乎营卫（血气）。其中，有不同部位的阳伤饮停和营卫不和向气水不和转变的阶段过渡证，它们的治疗，均当以调和营卫血气为总原则。本例的水肿见症，正是这种阳伤饮停和营卫不和向气水不和转变所致。因而，治法自然可与其同时存在的麻木和无汗二症相同，于营卫中求之。
学生丙：通过这一剖析，对前面所列《金匮要略··水气病》篇“营卫不利，则腹满胁鸣相逐”之“气病”，何以与水肿为同出一源，有了进一步的认识。而用何方才能既观照到营卫，又能紧扣这“演进”和“变异”了的病机呢？
老师：我准备以黄芪桂枝汤五物汤为基本方的同时，加入附片、白术二药以力求“紧扣”。因为营卫不和演变为气水不和所导致的阳虚饮停可表现于不同部位，本例之下肢肿为肾阳受伤，当用真武汤，而营卫不和已转为水气不和后，则当遣用苓桂术甘汤，而二方均已含于我准备遣用的方中。故此二药的加入，非仅是黄芪桂枝五物汤加用了两味药，而是合入了两个不同主证的方。其用亦非单纯著眼水肿，而是对营卫不利这一根本病机的针对。
诊断：1、麻木;2无汗症;3水肿。
先予防杞黄芪汤合鸡鸣散
黄芪30g  防杞10g  白术12g  苡仁30g
通草10g  紫苏12g  吴萸10g  木瓜10g
槟榔10g  桔梗12g  生姜15g  车前仁15g
大枣20g
水煎，日1剂，4剂
2006年5月15日二诊，上方服完两剂，水肿即明显消退，服完4剂水肿基本消散，行走较灵便。
续上方再服4剂。
2006年5月19日三诊。全身仍麻，皮肢感觉不灵，身仍无汗。改用黄芪桂枝五物汤加味：
黄芪30g  桂枝10g  白芍12g  炙草10g
茯苓20g  半夏10g  生姜10g  大枣20g
白术12g  乌稍蛇30g  苡仁30g  炮附片30g
7剂
2006年5月26日四诊。麻木大减，尤以左上肢减退明显，步履轻松，已能散步行走3小时。下肢微浮。苔黄厚，舌胖大。
上方加白寇10g、杏仁12g、法夏12g、通草10g。
2006年6月27日五诊。上方服20剂。现身麻基本止，胸背已有汗，身体轻松，紧束感消失。续上方20剂，嘱隔日1剂，以作巩固。
2006年8月21日六诊。上身已全部正常出汗，身麻仅右侧稍有感觉，双踝下午略有微肿。要求带药返乡。疏第三诊处方10剂。嘱慎风寒，勤活动，戒生冷，以杜复发。
病名    主症        辨证        治法        选方
麻木无汗水肿        全身麻木项以下无汗下肢浮肿        营卫俱虚
气血不足气水不和        调补营卫益气利水        黄芪桂枝五物汤
防杞黄芪汤鸡鸣散
思辨解惑
学生丙：本案治疗，因为抓住了气血不足，营卫不利这个总病机，故收一方以愈三证之效。《灵枢·本藏篇》云：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”卫气虚弱肌肉失却温煦，皮肤失却充养，腠理失却开阖，故无汗，麻木之症得生。《灵枢·客邪篇》曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末。”故营气虚弱，人体失于濡养，亦导致无汗，麻木，而《灵枢·营卫生会篇》更进一步强调了“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端”的营卫协调循环关系，一旦这种循行失调，首先见到的也是汗液改变（或多或无）及麻木不仁等一类症状，至于水肿是营卫不和演变成水气不和所致。因此，本例抓住营卫以治也就切中了病机之根本。但前两诊选方，似未本此。这是为什么？
老师：凡治疗病情复杂之慢性病，首当遵从标本原则。标本原则在《内经》里以六气标本，脏腑标本，病体标本和治疗标本等加以体现。而治疗标本，不仅有根据病情轻重缓急提出的“急则治其标，缓则治其本”原则，也有先病为本，后病为标的规定。为了让人明了，《素问·至真要大论》列举了临床大量病症加以示范。如“病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本。”“先病而生中满者，治其标。”这些精神对于本案治疗都有着具体的指导作用。因为本此精神即可认识到三症中水肿为标，故应先治水肿。选用防杞黄芪汤，乃因其能使“卫阳复振，驱湿下行”（尤在泾语）。而鸡鸣散长于温宣降浊，具有开上，导下，疏中作用，合而用之，能使因营卫不利致清浊混淆，郁而生聚之水于温宣疏导中祛之。可见，“治标”，不仅是对当前最主要最痛苦症状的消除，也是在为治本创造条件。
学生丙：我注意到病人治疗经历中，曾有医者按“气血亏虚，营卫俱弱，脉道空虚，无以营运”遣十全大补汤以治，但却并未生效。而辨为气血不足，营卫不利，遣黄芪桂枝五物汤后却收到如此快捷而全面的效果，是二者辨证看似相似，实有区别，还是所选方药作用有本质差异。
老师：二者均有。首先是营卫俱弱和营卫不利是有区别的，前者为纯虚，后者为虚而兼滞。第二是方药。十全大补汤系《医学发明》为虚劳咳嗽、遗精失血、妇女崩漏、经候不调等证所设的一个处方，其功效与本证显然大相径庭。而黄芪桂枝五物汤乃仲景为血痹，身体不仁所出的一张专方。血痹为身体有余于外，不足于内的人感受风邪，血行不畅，营卫滞涩所致，主要表现为麻木。该方虽药仅五味，而集温、行、补、调于一身。其温行正可疗营卫不利而致之滞，而其补调则可愈营卫不利之虚，对血痹具有十分准确的针对性。故尤在泾在《金匮要略心典》中说：“黄芪桂枝五物汤和营之滞，助卫以行。”认为“血中之邪，始以阳气伤而得入，终必得阳气通而后出……阳出而邪去。”故本例病人的病机不是脉道空虚，而是脉道阻滞。因此，那位医生在认识到营卫俱弱，亦即开始触摸到本质时，却缘这一差误被隔阻在了正确治疗的法门之外。
学生丁：这例病人的治疗，若加上带回10剂药继续服用的时间，疗程达四个多月。而仅前两诊使用了治“标”之方，治疗时间仅10天，后三个多月的时间57剂一方到底，竟然收到了“一石三鸟”之全面疗效。这显然是因于坚守了慢性病须“守方以治”的原则。而守方治法有效使用的前提，一须理清标本，二须对患者身上纷繁复杂的诸多（如属性矛盾或风马牛不及的）临床见症，从病机上作到总体把握。这样才能避免“执迷不悟”地守死方而治活病，进而也才能目的明确地守效方而剔病根。显然，这一治疗原则，对治疗临床顽疾具有十分重要的意义。而临床怎样才能用好“守方以治”这一治疗原则，却又非易事。有没有一些可资傚用的经验和方法呢？
老师：临床的复杂性，决定了这没有什么“规范”的现成方法。而《素问·至真要大论》所云：“坚者软之，脆者坚之，衰者补之，强者泻之，各安其气，必清必静，则病气衰去，归其所宗，此治之大体也”，似暗含了本法所要求的两点：平稳持续施用；针对根本病机。由此，我于临床在以下三种情况时，辄循“守方以治”的治法。
一为用某方对患者的复杂症状，尽管以表面上看，难于全面针对和关照，而用后症状却日渐减轻者。即所谓“效不更方”。至于其机理的认识，可在诊治过程中逐渐领悟。
二是对一些重症虚损或癥积肿块等，需渐生气血，填精充髓，或缓磨渐消者。即所谓“积渐以收功”。
三是病情太为复杂，治此症则有对彼症产生负面影响之虞，离开抓住根本病机则无法入手，而根本病机又系经年累月之痼疾者。即所谓“剔根本而萎枝蔓”。
当然，这不是什么指征或规定，仅是我临床的零星心得。提供给你们聊作参考吧。