前医怎么就没想到这个常用方——泄泻7个月，进行性消瘦

杨某，男，37岁，初诊日期2005年9月7日。
泄泻7个多月。
今年春节后开始食欲减退，进食后反酸，呕，未及重视拖延数日不见好转，方前往医院就诊，经服木香槟榔丸加味好转。但自此开始稀便，且服药始终不止，排出物或为稀烂便，或为水样物，或夹带粘液。初时日一二次，渐发展至五六次，便后肛热、胀坠不适，纳谷日减，形体日消。
大便镜检，有脂肪球，白细胞；胃镜：浅表性胃炎，幽门螺杆菌（+）；肠镜：无异常发现。
因当地中西医治疗泄泻均不止，遂至某医科大学附院求治。诊为肠功能紊乱，肠鸣活跃，服药10日好转，但停药即发。又转诊于某中医药大学附院，经用理中汤、资生丸、大安丸合方加减治疗，亦服药时有效，而停药则即发。后又求治于数位中医，均无明显效果。患者焦虑不堪，而厌于就诊。
患病以来体重已减轻30余市斤，腹泻日重，故尚有继续消瘦之势，家人为之十分忧郁，无奈时其姐想到昔年曾患重证，辗转求医不效，后于我处治愈，遂陪同其弟转诊于余。
刻诊：大便稀烂，时呈水样，日4～6次，便后肛热胀坠不适。困倦乏力。
消瘦，慢性病容，神疲懒言，脉迟细，舌质红，舌苔黄。
辨证论治
学生甲：细究本病之起，当因于食伤。春节期间，起居无常，饮食无节，暴食狂饮，脾胃受戕。初起未及治疗，继而治不如法，胃病伤脾，脾失健运，转为泄泻。
学生乙：《素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤”说明暴食是导致胃肠疾病的重要原因，治食伤之法，也因此而不离消导。一般认为只需分上中下脘论治即可。其在上者宜吐之，在中者宜消之，在下者宜夺之。而人们却普遍忽视了一个问题，即其虚实的误辨误治，是病之由食伤转化为慢性泄泻等证的重要原因。景岳在食伤论治时，首先指出“凡治饮食暂伤者，亦当辨虚实，若停滞中焦或胀或痛者，此实证也。”同时指出“饮食伤脾而吐泻已甚者，但察其无中满无腹痛而惟呕恶不能止，此其食物必已尽去，而以中气受伤大虚而然。”可见，同为食伤导致的胀痛吐泻，对其治法却有着迥然不同的要求。
本病泄泻之起，紧承于食欲减退，反酸，呕逆治疗之后，与前医著眼食积，忽视脾虚这一重要的内在发病原因，而猛投消导药有关，因而，食积虽祛而脾胃更伤。
老师：古有“无湿不成泻”之说，而湿之所成，因于脾之失于健运。本例病人如果说，食伤其胃于前，胃病及脾于后，脾虚而成泄泻于再后的演变规律成立的话，那么，其泻之既成，治不如法，再拖延成了慢性泄泻则是其病程演进的必然结果了。这时病情已非寒热虚实之某种单纯情况可统，病位已非脾胃肝肠某个单一脏腑受伤，其治疗，消之，益伤其气，补之，必恋其邪。《医宗必读》虽有淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩等九类治法之众，而竟无一法适宜。然其粪检无痢疾之候，泄泻之诊断无疑。而便后肛热则为有热之征，久泄又系脾胃虚寒。虚寒而夹热，当属寒热错杂证;其阵泻清水，为土虚木乘之候，木者，厥阴肝经也。而《伤寒论》厥阴病之主方乌梅丸正是寒热并用，且方后明确写到“又主久利”，故其当属极为对证之方。
诊为泄泻，予乌梅丸加味。
乌梅12g    北辛10g    肉桂6g    白人参10g
炮附片30g  干姜10g    黄连10g    黄柏12g
当归10g    生麦芽12g  生山药30g  仙灵脾12g
水煎日1剂，2剂。
9月9日二诊。服完两剂，大便接近成形，排便次数减至日二次，疗效之速，令我使料不及，击鼓再进。
续上方加炒白术10g，3剂。
9月12日三诊。大便成形，但便后肛门尚有热胀感，本“调气则后重自除”之旨，加用调气药。上方再加升麻10g，枳壳20g，广木香10g，3剂。
9月18日四诊，大便正常，肛热胀感消失。改用初诊方9剂以求根除。
后记：10月28日专程前来告知，已停药20余日，纳食正常，大便日一次，滋润成形，便后无不适感。精神转好，体重渐增。
两个月后，复来电告知，无任何不适，体重已恢复至病前的73公斤。
病名        主症        辨证        治法        选方
泄 泻        稀便或水样便，日五六次，进行性消瘦        土虚木旺
寒热错杂        土木两调
寒热并用        乌梅丸
思辨解惑
学生甲：本例病人之辨治，看似无奇，而已辗转投医越半年之久，结果却如本文题目：前医怎么就没想到这个常用方呢？看来辨析此证，还真有些需要研究的地方。
老师：此类疾病治疗，我特别注重两个方面，即初期与后期。初起食伤饱闷痞塞时，当首辨脾胃气虚否。关于此点，东垣曾明确指出“脾胃之气壮，则多食而不伤，过时而不饥。”因此，只有脾气不虚而倍食暴伤之食滞停积者，方可直投消磨化滞。而很多患者，其实是脾胃气虚于前，致稍多进食即病。此时之治，肆用消削之品，戕害脾胃之气，脾土虚而再伤，肝木来乘;脾土虚而再伤，无以生金，金不足则无力制木，木失金制则其气愈旺而虐土害脾，此不少泄泻所生之由也。后期之治，医者常重固涩，而不知固涩最易留邪。李中梓在其治泻九法之固涩法下特别标明：“注泄日久，幽门道滑，虽投温补，未克奏功，须行涩剂，则变化不愆，揆度合节，所谓‘滑者涩之’是也。”这里，他为固涩法提出了四大应用指征：类型为“注泄”;时间为“日久”；性质为“道滑”；曾经“投温补”无效。因而，举凡不具此指征者，不可妄用是不言而喻的。而临床治疗时，医者毎只注重其泄泻日久之病程，忽视其邪气未尽之病情而加使用，结果轻则罔投无效，重则助邪害正。
该患辗转久治无效，但竟无一医者采用本方，导致这种情况的原因固然很多，如拘囿于肠功能紊乱之诊断；刻板于“泻必因湿”的认识；停留于见症治症的层面；混淆了泄泻与痢疾之区别等等，而著眼温补，专事固涩，恐怕为其主要原因。
学生乙：这样看来，久泻之成还有某种“医源性”成分，此震聋发聩之言也。而乌梅丸性近固涩，治在安蚘，用其治疗此证，不怕也成为医源性“肇事者”吗？
老师：首先要明确，乌梅丸不是固涩剂，传统均将其归为温脏安蚘剂。它是厥阴病主方，厥阴内寄相火，阴中有阳，病后毎多寒热错杂;厥阴风木，又常影响中土，因而多土虚木克证。本例的诸多临床表现，不正清楚地表明了其寒热错杂，土虚木克的病机吗？乌梅丸寒热并用，土木两调，正可针对这种病机。该方主治为蚘厥，其酸苦甘辛合用，虽是针对蚘之习性的考虑，但泄泻日久，寒热错杂，邪恋正虚之病机与之不谋而合，因而，仲景特在方后加了一句“又主久利”。
学生丙：记得老师曾治一例20余年之久泻，诸药罔效，而仅用升阳益胃汤即愈。该方也用柴胡、羌活、独活、防风等“风药”，黄连等苦寒药，人参、白术、黄芪等益气药，组合大法与乌梅丸相同之处甚多，又都能治久利，那么，乌梅丸和升阳益胃汤在临床各自的使用原则和辨证眼目是什么呢？
老师：这个问题提得好，因为它是一个具有普遍鉴别意义的典型。
首先，乌梅丸的病机为寒热错杂，土虚木克，而非升阳益胃汤的谷气下流，阴火上僭；其次，乌梅丸的组方原则为寒热并用，酸苦甘辛同施，而非升阳益胃汤之补益泻火与升阳燥湿药同用;第三，乌梅丸之临床功效为温脏安蚘，而非升阳益胃汤之升清降浊;第四，乌梅丸之治虽时有后重肛热，但无他处发热见症，而升阳益胃汤泄泻之同时，每见面热，心烦，身热等症。第五，乌梅丸无燥湿渗湿之能，而升阳益胃汤有风以燥湿，淡以渗湿之功。
可见，很多粗看相似的方证，其实有着本质之区别。模糊或混淆了其区别，临床轻则无效，重则误人。所谓“毫厘之差，千里之谬”，就是古代医家于惨痛的教训中悟出的深刻道理，于古论今说中锤炼出的刻骨铭言。