经方的“证”是铁的指证——昼夜大汗3个月

彭某，女，70岁，初诊日期2006年4月5日。
昼夜汗出不止3个月。
今年元月初因“感冒”服发汗药后开始汗出不止，经治无效。渐加重至全身汗出，昼夜不止，而以夜间更甚。轻时全身湿漉，重时不断淌滴。当地县医院以“植物神经紊乱”而收入院。经半月治疗不效，转入市级某医院住院。其时昼夜大汗淋漓已近两月，患者甚感神疲倦怠，且伴恶风、口苦、纳差、时冷热、失眠等症。该院内科诊为：多汗症、原发性高血压、陈旧性脑硬塞。经静滴黄芪注射液，葛根素注射液并先后服中药益气安神、益气除湿、收敛止汗等剂，治疗近月，仍汗出如故，患者十分痛苦，遂接受经治医生建议，准备去上级医院行外科治疗，并已自行找好了献血人员。为尽最后努力，该科邀请相关专家会诊。
会诊时我简略发表了对本病的病机认识，诊断意见和施治方药等方面意见，受到采用，药后见效。自此，该患者除住院病人的一般补液支持和对症治疗外，全程转由我开方治疗。
刻诊：昼夜全身大汗淋漓，日夜更衣数次，最多一夜更衣5次亦衣襟浸湿，口渴口苦、恶风、神疲倦怠、身时冷热、失眠。
脉左三部弦数，右三部数大而虚，舌正。
辨证论治
学生甲：关于汗证王肯堂有一段提纲挈领的论述：“心之所藏在内者为血，发于外者为汗。汗者乃心之液，而自汗之证未有不由心肾俱虚而得之，故阴阳虚必腠理发热自汗，此固阴阳偏胜而致。”这个观点为古今医家所普遍认同，故补益心肾，调和阴阳应当是汗证治疗的基本原则。本患者年届古稀，病程3月，心肾亏虚，乃为必然。可否考虑用大补元煎合天王补心丹。
学生乙：汗证自古有自汗盗汗之分，而在治疗时因阴阳互根关系，故有阳虚而治阴，阴虚而治阳者。然无论何种治法，均要考虑以固护心肾之气为主。故陈修園认为：“总之汗以元气为枢机”。并对此类汗证患者提出以六味回阳饮重用人参以治，我觉得可以一试。
老师：汗证根据临床表现，一般分为自汗、盗汗、脱汗、战汗、黄汗等。辨治时大家不要忽视了一个问题，即汗证不仅是杂病的一个重要病症，在伤寒温病中也是被非常重视的一个症状。它虽不像杂病那样列专章论述，而却常被作为某种病机的标识性症状。本例大汗淋漓为营血虚于内，卫气虚于外，营卫失于和谐漏出而为汗。这一认识联系到其恶风、口苦、时冷热等症状，即可看出其与《伤寒论》营卫不和病机相关条文若合符节。因而，其证不属杂病，而是伤寒之营卫失和证。
辨证：太阳少阳合病，营卫失和之汗证。
处以小柴胡汤合桂枝汤加味。
柴胡12g  黄芩10g  半夏10g  白人参15g
桂枝10g  白芍30g  炙草15g  大枣20g
生姜10g  龙骨30g  牡蛎30g  炮附片30g
水煎，日服1剂。2剂。
2006年4月7日二诊。昼夜全身汗出已呈间断发生，量亦减少，口渴。
上方加马料豆50g，3剂。
4月10日三诊。汗出势头完全遏止，双腋及背部已开始干爽，活动或进食时汗出已明显减少，口渴减，双太阳穴痛，原弦大脉势减缓。
续上方，3剂。
4月13日四诊，汗出止，身干爽，精神转好，恶风大减，舌体胖大，舌苔黄厚。
上方加白蔻10g、杏仁12g、苡仁30g，3剂。

4月17日五诊。汗出全止，时冷热、口苦、恶风等症完全消失，精神好转。转为治疗失眠及陈旧性头痛。又调治月余好转出院。
2006年9月11日因咯痰即尿失禁，痔出血等症来诊，云回家两个多月来，虽酷热亦汗出正常，且能耐受猛吹电扇，精神及行动均甚健。
病名        主症        辨证        治法        选方
汗证        昼亱大汗淋漓
口苦恶风
身时冷热    营卫失和    调和营卫            桂枝汤小柴胡汤
思辨解惑
学生甲：本例病案，功在会诊。会诊不仅是解决疑难病证的有效方法，也是学术交流、视野拓展、思维开启和理论碰撞的最佳场所，可惜中医受流派鸿沟，门户之见，保守技术和文人相轻等传统消极面的影响，较少开展临床会诊。所幸的是无论当今的社会形势，还是学术形势，都正克服着上述消极因素，促进会诊形式的采用和会诊制的形成。故应当大兴会诊之风。本例仅用10余日治疗即令痼疾痊愈，得益于老师在会诊时所发表意见被采纳，请再讲讲，好吗？
老师：只要结合全部脉症，即不难辨识其证完全符合《伤寒论》第十二条“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出……”和第十三条“太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之”的临床表现，因此，病属营卫不和之汗出。桂枝汤是调和营卫之祖方，而在《伤寒论》使用的19个条文中以“主之”遣用者仅此二条，其余都是“宜”用。“主之”者，定法而不可挪移者也，说明用之以止营卫不和之汗乃为特效方。而少阳外主腠理，内主三焦，“腠者是三焦通会元真之处，为血气所注，理者是皮肤脏腑之纹理也。”说明腠理之部位同太阳所主之“表”组织临近。就生理言，腠理为“血气所注”和太阳主统营卫同一道理。小柴胡汤为少阳病之主方，故有人说：“桂枝汤是治邪气侵犯于营卫，小柴胡汤是治邪气出入于营卫。”本例病人症状有口苦，时冷热，符合少阳病七大主证中之“口苦”和“往来寒热”表现，而《伤寒论》101条明确指出“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”说明其证已涉少阳，因此，本证为太阳少阳合病，用桂枝汤合小柴胡汤治疗是最佳选择。
学生乙：而桂枝汤是止汗剂还是发汗剂学术界尚存争议。1985年乐山地区人民医院中医研究室为此还组织过一次大讨论，分别于《四川中医》1985年第7期和1986年11期发表后，引起了较大反响。若桂枝汤真为发汗剂，用之止汗岂非抱薪救火。
老师：二十多年前先师江尔逊组织我们进行的那场讨论，实践了教学相长的高层次中医教育方法，反映了极度活跃的学术民主空气。不仅当时获益非浅，至今思及先师的殷殷情怀因之而倍感深切;先师的精辟讲述因之而倍觉珍贵。此感此觉来于师生朝夕相处，执手向道，故恐仅为师承者所能特别感受。在重视和提倡师承教育的今天，这种讨论形式应该发扬和推广。
桂枝汤是发汗剂的提出，是缘于使用桂枝汤的条文中有“发汗”、“解表”、“解外”、“攻表”等提法，而只要研究条文的具体精神就可发现，其实这些提法都是调和营卫的互词，其中“攻表”的“攻”字乃“专”字之意，即专调和其外。而桂枝汤的禁忌——“汗不出者，不可与之也。”也早已明确了其不是发汗剂。为了强调这点，仲景特别叮嘱：“常须识此，勿令误也。”
学生乙：那么为什么还有桂枝汤是“发汗解肌”的说法呢？
老师：那是混淆了“发汗”和“解肌”两个概念。唐宗海说：“皮毛一层为卫所司，肌肉一层为营所宅。”而仲景明确指出：“桂枝本为解肌”，说明桂枝汤之病位在营分，即在肌肉。只有风寒伤于卫分，皮毛闭塞无汗者，才能发汗（用麻黄汤），说明麻黄汤证的病位在卫分，即在皮毛。可见“解肌发汗”不仅混淆了病位，且必然会混淆治法。
学生丙：既然汗之于营卫关系如此密切，桂枝汤治本例顽固性汗出，收效如此快捷全在于调和了营卫，那么，营卫是如何失和的呢？
老师：欲明营卫不和的病理，当先明营卫和谐之生理。《灵枢·营卫生会篇》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气。其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。”此营卫和谐之道。营卫和则原真通畅，阴平阳秘，人即安和。而凡禀赋不足，素体亏虚之人，营血虚于内，卫气虚于外，营卫调和度很低，一旦风寒之邪袭表，便透卫而入营，营血受伤，不能守卫，漏出而为汗。故伤寒汗证之治总是著眼于营卫。此同“汗为心液”（心主血），“血汗同源”等杂病汗证辨证之著眼点，本质上是并行不悖的。
学生丁：对《伤寒论》的“证” 即该方使用铁的指征，过去一直限于“用”的认识层面，不知条文寥寥数语所表述之“证”，背后有着如此复杂而深奥的道理。看来，把握好“证”实际也就遵循和体现了这些道理。换言之，经方之用，本于条文所确定的证，据“证”用方也就简略了复杂的辨证环节，此即“有是证则用是方”遣方原则的妙处。
老师：关于这个问题，其他篇章已有论述。而尚有一点需要明确，那就是从古至今，经方有许多扩大应用，即对条文所论之“证”以外的一些病证加以使用。那或是基于对“证”的联类所及的考虑;或是基于对方的研究进展;或是基于对药的新作用的发现;或是基于对某病的病机有了新的认识。此又为方证相对遣方原则的新发展。
学生甲：还有一个问题，即马料豆的使用，该药一般药物学未载，不知此为何物。
老师：马料豆即胡豆。其性温味甘，有益脾和中，调气敛汗之功。陈修園在《医学从众录》中用莲枣麦豆汤（莲米、大枣、浮麦、马料豆）治盗汗。先师江尔逊将之用于火热不旺，不耐当归六黄汤清热者之盗汗（尤其是小儿）患者，甚为有效。