这类慢性病的疗效是积累起来的——晕厥17年

宋某，女，41岁。初诊日期：2006年3月8日。
晕厥断续发作17年。
1989年分娩出血甚多，数日后突然晕厥。出现头昏汗出，肢冷，随即丧失知觉，经抢救复苏。而自此晕厥常作，每年少时发作一次，多时达五六次。先后数次入某省医院住院，诊为“心肌缺血”、“贫血”，均以好转出院。十余年来亦曾延请多位中医治疗，先后遍服八珍汤、大补元煎、十全大补汤、人参养营汤、归脾汤、当归生姜羊肉汤等气血滋补剂，然或因服数剂无显效而医生易方，或自觉无效而改延他医，终无效果。
近半年来发作次数加频，每月必发一次，发前心累、心慌、冷汗淋漓、视物混花、头晕难以自持，旋即昏倒。昏迷时间亦从原来数分钟延至一小时许方能苏醒。醒后视物模糊，瘫软无力久久不能动弹。家人已见惯不惊，因家庭经济困难无力再去住院，乃经亲友介绍来诊。
目前：一月晕厥一次。昨日曾发，尚身软无力，头昏，稍动则心悸心累，神疲懒言，倦目难睁。月经量少色淡，且经行则必“感冒”。
面苍黄少华。脉左三部滑数，右三部濡弱难觅，舌质淡，舌苔薄黄。
辨证论治
学生甲：这例病人有些奇怪。从致病之因到临床症状都可以清楚地看到，其为失血而致之气血亏虚证。几次于省医院住院检查亦证明了这点。前医所用方药应该是对证的，而为何不仅不效，且晕厥发生愈频，每次发作时间愈来愈久。这么单纯的病情难道还能辨证不确，前述诸方怎么会均不切证呢？
学生乙：本例病人虽以晕厥为主要见症，而其证却属虚损。虚损是由脏腑亏损，元气虚弱而致的一类慢性病证。该病病程短者多伤及气血，表现为气虚、血虚或气血两虚之证;病程较长，或病情较重者，多伤及阴阳，可见阴虚、阳虚及阴阳两虚证。由于气血的相关，阴阳的互根，精血的同源，脏腑受损的侧重，以及脏腑间的关联性等等复杂因素，故其治并非补之即效，更不可能补而即愈。而前述治疗似未深虑及此，这大概就是其辗转治疗长达十几年无效的原因。
学生丙：还有一点，我详细询问了病人的治疗史，他虽不能准确记清找过多少中医治疗，而10余年来所历医生不下二三十位。然因求效心切，所有处方少则只服一剂，多则仅服到六七剂，而后感觉无效即弃之。该病起于失血，后之病机无论怎样转化，血虚均为重要病理基础。而“有形之血不能速生”，这种不断更医和变方的杂乱治疗。必难达到渐生其血，渐扶其正之目的。这似乎也是造成其病情日进的一个重要原因。
老师：你们谈到了两个核心问题，即证属虚损和治当守方。虚损者，大病也。该病从《素问》提出“五劳所伤”后，《难经·十四难》以“五损”立论，仲景在《金匮要略》中更立虚劳专篇。后世为与痨瘵，以及相互传染的骨蒸，传尸等“痨损”相区别，将气血，腑腑虚损所致者称为虚损，本例即属之。妇人以血为本，故凡经期，特别是产后疾病，尤当特别重视，否则极易导致严重后果。故陈自明在《妇人良方》中谆谆告诫“若遇经行，最宜谨慎，否则与产后证相类……犯时微若秋毫，成患重如山岳，可不畏哉。”本例伤于血脉，病于产后，医而未效，治而未彻，由血伤气耗，到阴阳亏损，精虚神摇。病有夺命之虞，而治无特效之方。如何治疗呢？陈修園推崇的马元仪的一段话很有启迪意义：“阳虚有二，阴虚有三，所谓阳虚有二者，有胃中之阳，后天所生者也;有肾中之阳，先天所基者也……所谓阴虚有三者，如肺胃之阴，则津液也;心脾之阴，则血脉也;肝肾之阴，则真精也。液生于气，惟清润之品，可以生之;精生于味，非粘腻之物，不能填之;血生于水谷，非调补中州,不能化之。”明·绮石在《理虚元鉴》中提出的著名的“理虚三本”更可作为依凭。他说：“肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为一身之根，知斯三者，治虚之道毕矣。”而土旺则能生金保肺，土旺则能输精及肾。故治当首重益脾。而当前精亏神摇已成主要矛盾，故不可不用益肾填精。
诊为精血亏损，脑失所营，精窍失养，神无所倚之虚损晕厥。
治以健脾以资生化，补肾而培真元。
归脾汤合斑龙丸，河车大造丸化裁。
黄芪30g  红参10g  炒白术10g  炙甘草12g
当归10g  茯苓10g  元肉12g  紫河车（冲）6g
熟地20g  鹿茸（冲）5g  阿胶（烊）10g肉苁蓉20g
天冬10g  宁杞30g
水煎，日1剂，共2剂
3月10日二诊。药后心累稍减，自觉稍适。
续上方。将鹿茸及紫河车用量均加至10g，共5剂。
3月16日三诊。药后纳食稍增，精神较好，仍动辄心累。
上方加炮附片30g、桂枝10g。
3月21日四诊。此次月经来朝，未再感冒。经治以来，亦未再出现过晕倒，仅偶有一过性心慌。诸症均随日递减。脉右三部易觅，且较有力。
续上方5剂。并嘱服完后继续服用该方。但改为隔日服一剂，服完30剂后复诊。
5月27日五诊。服药以来，纳食恢复正常，心悸气短大减，已能一气登上四楼，精神转好，月经量增。尤其令人高兴的是，服药近三个月来，从未发生过一次晕厥。目前仅明显感到记忆力极差。
六脉均已调匀，而呈细数，舌质鲜活淡红。
嘱原方再服5剂后停药食调。
2007年8月20日因他病来诊，云停药一年多来原病一直未发。
病名        主症        辨证        治法        选方
虚损晕厥      心悸气短晕厥昏迷        精血亏损，脑失所营
清窍失养，神无所倚        健脾资化补肾培元        归脾汤斑龙丸河车大造丸
思辨解惑
学生甲：我注意到本案首诊开药仅两剂，如此久治不效之重顽之证，给药两剂能望收效显然是不切实际的，为什么不按“疗程”给药呢？
老师：大凡顽难之证，不仅病涉多脏，虚实夹杂，寒热并见，气血衰败，阴阳淆乱，而且有的体质特异，故他们对药物的反应远不似普通病人之应验，这就是有的病人“虚不受补”等现象发生的原因。因此，治疗这类顽难之证，我常先以小剂量方药试投两剂。不求见效，而在观察反应。若药后甚适，始按既定方药足量投治。这种古称“消息之”的用法，譬犹大战前的火力试探，极具对初定方案的检测作用。西医不仅在不能确诊而怀疑为某病时有“药物诊断”之用法，同时亦有“以效择药”的药物测试法。如抗高血压药，计有六大类数十种，但无所谓优劣，有时是以病人服药后的疗效为择药标准的。这种中西医不约而同的测试法，反映了其独具的临床实用价值。它其实是针对临床疗效可能受到某些不明因素左右时，所采用的一种绕开诸多不明因素夺取最佳疗效的方法。
学生乙：该患治疗长达近三个月，服药近50剂，而仅于第三诊时增用了炮附片和桂枝两味药，可谓一方到底。虽然早已有沉疴痼疾守方而治的古训，但似乎并不要求一成不变。当如何认识守方的意义，又怎样才能正确运用守方这一临床重要治法呢？

老师：守方的目的在于积累疗效。慢性病的治疗不可能“效如桴鼓”，只能以“去似分分”的进展而逐步向愈。因此积累疗效是其痊愈的必然过程。关于此点，仲景为我们树立了范例。如治“大风”之侯氏黑散，要求“初服二十日”“六十日止”;治虚劳之薯蓣丸以一百丸为剂等等。临床有大量疾病需通过积累疗效而完成治疗。如顽痰死血，癥瘕积聚，虚损痨疾，瘤癣阴疽等等。积累疗效可一方到底，亦可守法而易方，甚至可方易多方，法亦数变，而终守其总体病机。然而，总须遵方不频变，法必针旨，药求平稳，效求渐进之整体要求。
如1984年9月21日诊白某，女，31岁，眩晕四个月来诊。6月初开始昏晕，门诊治疗不效。因头晕日甚，步履不稳，如踩绵絮，于8月1日住入某县医院。经治10余日无效而转某医科大学附院，作头部CT、脑电图、腰穿等多种检查，无异常发现。住院中曾晕倒，按神经性晕厥治疗，症状不减，遂自动出院就诊于余。观其形体肥胖，面白少华，神疲懒言，闻其气短息微，诊其脉濡苔白。辨证为痰湿内阻，清阳被遏，水泛作眩。处以半夏白术天麻汤加胆南星、磁石、姜汁、红参。上方日进一剂，症状日减，至11月2日，头昏晕已完全消失，步履正常。但头顶阵发性疼痛，痛后即身热，耳中如火车声鸣响，两尺部脉微弱。此水饮消退，露出命门火衰势微底板，改用金匮肾气丸加鹿胶、吴萸、藁本、北辛。服药10剂，头痛全止。而早上有空气不足感，动辄气喘息短，此肾气泄而虚浮无依。改用都气丸加半夏、白术、远志，冲服紫河车粉。11月28日诸症悉除。
本例治疗历时两个多月，虽三度易方，而终守初以温运痰湿，继以填精补肾之治则，中途药物加减皆系对症权宜，大法均不逾治痰治虚。
学生丙：虚损之病久必损及元阳精髓。然细检其历用之方，均停留于滋养气血层面，病重而药轻，这似乎是其久治不效的一个重要原因。而老师治疗，却在着眼气血生化之源时，紧紧抓住大补元阳，填精补髓，因而一举成功，足见元阳和精髓虚损可直接导致晕厥。但为什么就没见到文献中关于虚损而致反复晕厥的记载呢？
老师：虚痨之证，临床表现极为复杂，《诸病源候论》《圣济总录》等书虽细立五痨七伤六极等诸多证候，亦未能尽括。故陈修園认为“方书论虚痨之证最繁”。究之，乃因其病轻者，已关涉诸脏，病重者，必动撼根基。所谓根基，即真阴真阳也。由气血亏虚到真阴真阳亏耗，其间不知可表现出多少不同见证，岂可概无遗漏之列出。而为甚么会反复出现昏迷呢？乃因神为血气之性。如《素问·八正神明论》所说：“血气者，人之神”。《灵枢·平人绝谷篇》更强调“血脉和利，精神乃居。”说明血虚精亏而出现神志病变（如本案之晕厥昏迷）是不足为奇的。
学生甲：补元阳益真阴之药甚多，为何独重鹿茸，紫河车呢？
老师：这是从治疗之总体原则和特殊要求而选定的。所谓总体原则，即“劳者温之”，“损者益之”和“形不足者，温之以气;精不足者，补之以味。”该二药均性温而味厚。所谓特殊要求，系指精血亏损之治，必用血肉有精之品。鹿又称斑龙，为既温补肾阳而又填补精血之补虚圣品。故《本经逢原》赞其“扶阳固阴，非它草木可比。”紫河车为人胞，仍具既补肾气而又益精血之能。《日用本草》称其”治男女一切虚损劳极，失志恍惚。安心养血、益气补精。二药阴阳双补而无偏济之弊，性平无毒最宜久服积渐收功。