三种顽症，一法通克——瘙痒泄泻头昏20年

朱某，男，73岁。初诊日期：2000年3月7日。
1979年开始出现皮肤瘙痒，初为右颈部，渐及全身，无皮疹，搔抓后亦不溢血。初时每年夏秋发作，冬春时症状可自行减轻，近六七年来全年不断，夜间睡眠时奇痒难忍。
20年来遍求多医，先后以养血润燥，清热祛湿，解毒止痒，凉血息风诸法治疗;西药曾使用过苯海拉明，扑尔敏，钙剂，息斯敏，眠尔通，强的松，地塞米松等，均全然无效。近三年来原有之腹泻、头昏症更又加重，常漂浮欲倒，无奈中三次住院，诊为非特异性结肠炎，心肌缺血，脑动脉硬化。
刻诊：全身皮肤瘙痒，尤以夜间为甚，头昏行走漂浮感，大便稀，日三四次，腹鸣响。
面萎黄少华，憔悴无神，全身皮肤萎缩松弛，遍布抓痕。脉弦，舌质微黯，散见点片状乌黯斑。
辨证论治
学生甲：细究这个病人，其实身患三病：瘙痒、泄泻、头昏。无论在中医学还是西医学里，三病都是确确实实风马牛不相及的。同时从发病情况看，三症难分新感宿疾，亦无从辨析其标本关系。而弄不清这些关系，不仅治疗有顾此失彼之虞，恐怕于何处入手都有些难吧。

老师：是呀，不然《素问·标本病传论》怎么会提示医者，标本之道“以浅而知深，察近而知远，言标及本，易而勿及”呢？说明临床纵然从宏观层面掌控病情也都不是那么容易，更何况要深入到这种复杂病人具体的遣方用药。
面对这类病情复杂，多症交织的病人，医圣张仲景创造了一个很好的解决办法，这就是辨“证”。“证”不是症候群或综合征，而是患病机体对致病因子在病变不同阶段中反应状态的综合表现。所以，对“证”的把握不应刻守微观分析和局部定位，而应着眼于整体宏观的动态分析。抓住“证”进行辨析，无论何“病”或何“症”，皆可规范到能带出治则的档口，从而顺理成章地明确其治法。本例病人病程特长，符合久病多瘀;奇痒难耐，符合血燥风盛;老年患病，每多气血运行迟滞，兼虚夹瘀，符合脉络失养;其舌呈黯片状，更为瘀血之明证。据此可将之辨析为：气血亏虚，皮肤失养，脉络瘀阻，瘀而生风致瘙痒;脾肾亏虚，肠络瘀阻，运化失司而致泄泻;精血亏虚，血脉瘀阻，清气不升，脑失充养而致头昏。
证属气滞血瘀。予血府逐瘀汤加味：
归尾12g  生地20g  桃仁10g  红花10g
紫草30g  旱莲草30g  茜草10g  川芎10g
柴胡10g  赤芍10g  桔梗10g  蜂房10g
蜈蚣1条  蟾皮10g  甘草10g
水煎，日1剂，暂给药两剂。
忌海味，辛辣，油腻厚味及香燥食物。
3月10日二诊。患者欣喜若狂。滔滔述说经过：初诊当日下午7时服药1次，夜入睡至12点左右醒来感头皮奇痒，在无法忍受时，不断抓捶揉搓，而皆无济于事。其程度为20年来所未遇，幸好仅一二分钟即自行停止。次晨起床，头旋转，约二分钟恢复正常。随即继续服药，服完一剂，痒大减，两剂服完，全身瘙痒竟完全停止。自谓20年緾身之苦竟想不到就这么好了。今日来诊，改求解决头昏，漂浮感及泄泻。二症既均为血瘀作祟，遂不更方。而本“小毒治病，十去其八”的原则，原方去虫类药后稍作增损：
    当尾12g  生地12g  桃仁10g  红花10g
桔梗10g  赤芍10g  柴胡10g  枳壳12g
天麻12g  乌梅10g  黄连10g  地榆10g
茯苓12g  炒山药30g  煨葛根30g  羌活10g
煎服法同前，2剂。
3月12日三诊。药后头昏漂浮感大减，大便亦减至每日二次，仍稀溏，腹呜。患者治疗信心十足，自行追述病史：20年前皮肤瘙痒不久，即出现腹中整日鸣响，冷痛，稀便，每日三四次。因较皮肤瘙痒能忍受些，又怕述病太多医生用药不专，故先时未及治疗。及致皮肤瘙痒久治无望时，又才回过头来治疗本病，孰料仍无效果。现瘙痒得止，复又燃起了续治本病的希望。为资参考，特意找出了所保存十多年来服用过的一大摞处方。细检诸方，均健脾燥湿，祛风涩肠，温阳益肾，补气导滞之品。乃于二诊方去生地，加九香虫10g，仍令服2剂。
3月15日四诊。上两剂服完后，大便日一次，已成形，腹尚有微鸣，冷感。病已近愈，宜以丸药巩固。
以第三诊方去羌活，各药用量加至3倍，再加入水蛭18g，钩藤30g，共研末，炼蜜为60小丸，每日早晚各以开水送服一丸，共服一个月。
后随访，所患病症，尽得荡除。
病名        主症        辨证        治法        选方
皮肤瘙痒泄泻，头昏        皮肤瘙痒腹鸣泄泻头昏漂浮感        气滞血瘀脉络瘀阻        活血化瘀祛风通络        血府逐瘀汤
思辨解惑
学生甲：此证之治，初诊即拨开迷雾，一方中的;二诊时主症已变，而仍守方加减;三诊时另一痼疾凸现，还是守方仅稍事加减，显然谨守病机是仅历四诊即晋全功的关键。而其赖以成功的辨识理论如久病多瘀，痒证责“风”，“治风先治血，血行风自灭”等道理，应该是临床中医尽人皆知的。为什么前医就没有人想到或充其量想到而不作坚持呢？我想原因很多，而孤立地对待三病可能是主要原因。因此，对三病进行综合思索和病机推导，追根溯源，从而总揽了全局，这是能坚定不移，从容以对的原因。这其中有一个功力的问题，而这功力首先是思维。思维是一个贯穿于医学之中而又超乎医学之外的学问。以致在物理检查如此昌明的今天，国内外统计皆表明西医总体临床误诊率仍为30%，而其中思维原因造成者竟达70.33%。中医有很大的人文成分，历来注重临证思维，古代名医借巧思异辨而愈痼疾顽症者比比皆是，应该说擅长“思辨”（临证思维）是中医的一大优势。可惜由于诸多原因，阻碍了这一优势的发展，而这一点，其实已影响到了中医临床诊疗的整体水平。
老师：临证思维重要至极。它在很大程度上决定着临床疗效。本例病人的成功治愈，证明了我曾多次强调过的治疗疑难病有时并不完全依赖于超乎他人的医术，或者秘而不传的绝招，“难”是难在思维上。没有活跃的临证思维，是不能成为良医的。这一点，古人早就强调。如李中梓在《医宗必读·医论图说》中，面对“病无常形，医无常方，药无常品”的情况，提出了对临床医生的三点要求：“顺逆进退，存乎其神;神圣工巧，存乎其人;君臣佐使，存乎其用。”中梓这里首先要求的“神”，其实就是临床思维能力。因而，他在对名医和庸医比较后，慨叹道：“嗟乎，安得读万卷挟灵奇者，与之商医事哉！”认为饱读医书而有着活跃思维者，乃能谈医。
临证思维的重要并不仅限于疑难病，即使在一些小恙微疾经久不愈或屡治不效时，也会起关键作用。
忆1978年秋，治一10岁患儿。咳嗽半月，少痰而喜揉目，以清燥救肺汤加味数剂而愈。但咳止而遗尿，初认为中气虚，以补中益气汤合缩泉丸，逾10剂不效，又虑为肾气虚，改用肾气丸加味亦不效。乃细检历用处方，发现自初诊以来诸方均加用了桔梗，亦多用升柴等升散之品。乃从肺气被郁而致尿闭之用“提壶揭盖”法开上即能通下想到，此遗尿必为久用耗伤肺气之药所致之“壶流不止”。当用补敛肺气法以“捂盖断流”，改用补肺汤加味果然两剂症减，四剂而瘳。
学生乙：老师先前讲到抓住“证”，无论何“病”或何“症”皆可顺理成章地带到治则的档口，本例异病同治的完满效果，确实生动体现了这点。而我们理解的“异病”都是虽“异”而相关。如当归四逆汤之能治手足寒，而又能治冻疮，乃因均为寒凝脉络;华盖散之能止咳平喘，复又能通便，乃因均为肺气闭郁，阳和汤之能治贴骨疽，也能治肩凝证，乃因均为阳虚失运，阴寒凝滞……而像这例毫不相干的三种病，也可通过“证”的辨析而同治，却是没有想到的。看来 “证”的辨析，大有学问，那么，类似于本例的各种久治无效，症状纷繁，数病并存的患者，临床怎样才能准确辨证呢？
老师：这是一个复杂的问题。略而言之，须抓住两点：一是打破贯性思维;二是培养临床洞察力。关于思维问题前已粗作讲述，而关于临床洞察力，则如侦案，需悉心觅寻线索。临床每可于患者漫无边际的不绝倾述，或其不经意的一个动作中，扑捉到具有关键辨证价值的信息。如1996年6月治一男子，44岁，自述全身瘙痒，脘腹痞满，头昏目胀，心烦口苦，身痒时伴全身气窜动感五年。脉弦数，苔薄白。曾辗转于多所医院按肝炎，皮肤瘙痒症，神官症等治均不效。我耐心倾听其滔滔讲述：七年前以健壮之体去南方打工，炎热时每长时间地泡浴于冷水中，某日因事暴怒，顿觉脘腹胀满口苦，心烦，继而开始全身瘙痒，丘疹遍布。我倾听中，突然被“暴怒”这一情节所警醒，当再次确认瘙痒起于暴怒后，乃抓住这一信息进行辨析。经云“怒伤肝，悲胜怒”。悲为肺之志，患者初去南方，暑热难耐，肺气耗失在先，久久浸泡凉水，气机闭塞于后;复因暴怒致肝木横逆而病。此时若肺能行其制节，则金可平木。奈此时肺气既伤，不仅无力制肝，反因自身气郁而不能透达之热，挟横逆之肝气妄行，以致出现了临床诸证。遂采用开畅气机，辛凉宣散兼益肺泄肝之法，以严用和之乌药顺气汤加味，三剂后症减，连续服用近20剂，诸症得平。
可见，举凡病情之独处藏奷，病史之汪洋掩山，病发之隐因爆点，都需凭洞察力去发现。它像是医者于一道道沉沉紧闭之门扉前，无奈地徘徊时，看到了被困患者无意间递出的一把开启其囚门的钥匙，接之则开，忽之则不得启其门道也。