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曹恩泽治疗膜性肾病经验
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>《水肿》
2014.07.29
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膜性肾病
为一病理
诊断学
名词,因其病理表现为弥漫性肾
小球
基底膜上皮
细胞
下
免疫复合物
沉积伴基底膜增厚而得名,是成年人
肾病综合征
最常见的病因。膜性
肾病
可分为特发性膜性肾病和
继发性
膜性肾病两类,国外报道其中特发性约占膜性肾病的80%,继发性者多由
自身免疫性疾病
、
感染
、
肿瘤
、
药物
等引起…。
曹恩泽教授系国家级名老
中医
,行医40余年,
经验
颇丰,尤擅治各类
肾脏
疾病,在
中医药
治疗膜性肾病方面有独特见解,验之
临床
,疗效颇佳。笔者有幸聆听师教,受益匪浅,现将其治疗膜性肾病经验介绍如下。
病因
病机
膜性肾病以
水肿
、蛋白尿为主要Il缶床表现,可归属于中医“水肿”、“尿浊”等范畴。
中医学
认为水肿是全身
气化
功能
障碍的一种表现。肺、脾、
肾气
化功能失调,上不能制约水源,中不能运化水湿,下不能
通调水道
。
气虚
则气化不利,水湿停聚,聚于肌肤,发为水肿;气虚则
固摄
无力,
精微
外泄,自
小便
出,而见蛋白尿、
血尿
;气
虚无
以升清,脑窍失充,则
眩晕
。气虚无以推动,则血
行瘀
滞;
瘀血
与湿邪交织为患,以致脉络瘀阻逐渐加重,病情缠绵。湿久
化热
,
湿热
蕴结,一则加重气的耗伤,诸症加重;二则
气机
郁滞,
气滞
则血瘀,瘀血又可作为新的致病因素而阻滞
经络
,妨碍气化;血不利则为水,从而形成瘀水互结之证,瘀水相互影响,使疾病缠绵难愈。
肾虚
水泛,逆于肺,则
肺气
不降,失其通调
水道
之职,使肾气更虚而加
重水
肿;
脾虚
不能制水,水湿壅盛,必损其阳,久则导致
肾阳
亦衰;肾阳衰则不能
温养
脾土
,脾肾俱虚,亦可使病情加重。综上所述,脾肾亏虚为膜性肾病的发病之本,瘀水互结、湿瘀阻络为发病之标。瘀血既是本病的病理产物,又可成为新的致病因素,其贯穿病程始终。
辨证论治
‘
1
脾气
虚弱、瘀水互结证
主症:水肿延久不退,肿势
轻重
不一,四肢或全身
浮肿
,以下肢为主,神疲,纳呆或便溏,
腰酸
腿软,或伴血尿。
舌质
暗淡胖,脉沉细涩或沉弱。
治法:
益气
健脾
,化瘀利水。
方药:
防己黄芪汤
合
四君子汤
加减。生
黄芪
、
玉米须
各30g,
丹参
、
茯苓皮
各15g,
苍术
、
白术
、
粉防己
、
泽兰
、
川芎
、
蝉蜕
各lOg,
莪术
、干
地龙
各8g,
全蝎
2g。
尿血
加
卷柏
30g,
地榆
、
大蓟
、
小蓟
各15g,
茜草
lOg;
血压
升高加
菊花
、
钩藤
、
天麻
各15g;腰膝酸软加
杜仲
、
桑寄生
、
续断
各lOg;
恶心
呕吐
加
砂仁
6g;全
身肿
胀明显者加
猪苓
lOg,
商陆
8g,
赤小豆
30g;
腹胀
、腹大如鼓者,加
厚朴
、
大腹皮
各lOg。
2脾肾亏虚、湿瘀阻络证
主症:神疲,
面色萎黄
或晃白,口中黏腻,纳呆或便溏,腰酸腿软,畏寒肢冷,舌质暗淡,或有瘀点瘀斑,或边有齿痕,苔白腻,脉沉细或沉迟无力。
治法:健脾益肾,益气
化湿
,活血通络。
方药:生黄芪、生
薏苡仁
各30g,炒白术、生
地黄
、
山药
、丹参、川芎、金毛
狗脊
、蝉蜕各lOg,全蝎2g,
三七
粉3g(另吞)。
咽痛
者加
连翘
、
金银花
各lOg;水肿明显者加
玉米
须30g,
桑白皮
、
大腹
皮、
茯苓
皮、
泽泻
、粉
防己
各
lOg;尿血加卷柏30g,茜草、地榆、大蓟、小蓟各lOg;湿热较重者加
土茯苓
15g,炒川柏、漂苍术各lOg,
白蔻
仁、砂仁各8g;瘀血较重者加莪术、地龙各8g,
水蛭
6~8g。
典型案例
案例1 某男,42岁,2010年4月12日因浮肿,
腹水
就诊,外院确诊为
系统性红斑狼疮
、狼疮性
肾炎
V型(此病人发病近15年),
血肌酐
130lxmol/L,尿常规示
尿蛋白
(+++),
尿隐血
(+++)。刻下症:面色晃白,舌质淡、苔薄,脉沉细无力。中医诊断为水肿,属脾气虚弱、瘀水互结证。予益气健脾,化瘀利水。
处方
:生黄芪40g,玉米须30g,山药、茯苓皮、桑
白皮
各15g,丹参、泽兰、炒白术、蝉蜕、粉防己、泽泻各lOg,莪术、地龙、川芎、砂仁各8g,全蝎2g。14剂,水煎服,每日1剂。加用
强的松
口服。
4月26日复诊:水肿减退,上方加
菟丝子
、
佛手
各lOg。续进14剂。
5月10日三诊:双下肢水肿
消退
,
多汗
,复查血肌酐87Ixmol/L,尿常规示尿蛋白(+++),尿隐血(++)。处方:生黄芪、玉米须各30g,
麻黄根
、
益母草
、山药各15g,仙灵脾、蝉蜕、炒白术、泽兰、
白芍
各lOg,川芎、粉防己、砂仁、莪术、地龙各8g,全蝎2g。
9月13日就诊:无不适
主诉
,复查肝功能提示
白蛋白
升为39g/L。处方:生黄芪30g,茯苓、
金樱子
、山药、
白花蛇舌草
、
太子参
各15g,生地、炒白术、川芎、
僵蚕
、山萸肉、蝉蜕、绿
梅花
、杭白芍各lOg,地龙、泽兰、莪术各8g,全蝎2g。
lO月25日就诊:自诉手脚凉,复查尿常规示:尿蛋白(++),上方去绿梅花、
白花蛇
舌草、金樱子,加附片6g,
肉苁蓉
lOgo
2011年1月17日就诊:无不适,复查尿常规示尿蛋白(+),尿隐血(+),强的松量为12.5mg/d。处方:生黄芪、玉米须各30g,太子参、山药、
菟丝
子、茯苓各15g,泽兰、蝉蜕、炒白术、炒
黄柏
各lOg,地龙、莪术、川芎各8g,
肉桂
4g,全蝎2g。
2月28日就诊:复查血肌酐正常,尿常规示尿蛋白(±),尿隐血(+),无不适主诉。处方:生黄芪、玉米须各30g,山药、菟丝子、茯苓各15g,蝉蜕、山萸肉、僵蚕、川芎、泽兰、炒白术、丹参各lOg,地龙、莪术各8g,肉桂4g,全蝎2g。
泼尼松
片lOmg,每日1次,继服。病情一直较
稳定
,以
清补
法善后。
案例2 某女,17岁,2007年12月就诊,肾
组织
病理学
诊断为“膜性肾病Ⅱ期”,尿常规示尿蛋白(+++),尿隐血(++);肝、肾功能正常,已用强的松治疗,但效果不明显。刻下症:无水肿,无不适主诉,舌质淡红,苔薄,脉沉细。予健脾益肾、活血通络法。处方:生黄芪、玉米须各30g,土茯苓、山药、狗脊各15g,
枸杞子
、蝉蜕、生地、炒黄柏、丹参、炒白术各lOg,地龙、莪术、泽兰各8g,全蝎2g。水煎服,每日1剂。配合口服
雷公藤多甙片
lOmg,每日3次。守上方加减,调治3月。
2008年3月再诊:无水肿,无不适,舌质红,苔薄腻,脉细。尿常规示尿蛋白(+),尿隐血(++)。予生黄芪30g,旱莲草15g,生地、炒黄柏、
郁金
、丹参、狗脊、蝉蜕、
益智仁
、
淡竹叶
各lOg,地龙、莪术、苍术各8g,全蝎2g,三七粉4g(分吞)。守上方加减,调治3月。
2008年7月就诊:无不适主诉,尿常规示尿蛋白(+),尿隐血(+)。处方:生黄芪、
薏米
仁各30g,
益智
仁、金樱子、土茯苓各15g,炒黄柏、
枸杞
子、丹参、
竹叶
、蝉蜕、僵蚕、郁金各10g,川芎、苍术、地龙、莪术各8g,全蝎2g。停服
雷公藤多甙
片。守上方加减,调治8月。
2010年4月就诊:复查尿常规示常规阴性,无不适主诉。处方:生黄芪、玉米须各30g,金樱子、山药、益智仁各15g,炒白术、菟丝子、蝉蜕、丹参、炒黄柏、僵蚕各lOg,砂仁、泽兰、川芎、地龙各8g,全蝎2g。
期间除因
风寒
等偶有反复外,病情一直很稳定.2011年9月至今,尿常规(一)。建议停药,门诊随访。
小 结
曹老认为,脾肾亏虚为膜性肾病发病之本,瘀水互结,湿瘀阻络为标。辨证分脾气虚弱、瘀水互结证和脾肾亏虚、湿瘀阻络证。治疗以
扶正祛邪
并用为原则,采用健脾益肾、益气化湿、化瘀利水、
活血通络方
法。
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