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张士卿教授辨治小儿温病经验探析
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>《风温湿温暑瘟温传染病》
2014.07.30
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士卿教授师从
中医
临床
大家王伯岳、于己百等,受益名师,尽得真传,学识渊博,功擅儿科,是全国名老中医、博士生导师。从事中医临床、教学研究40余载,治学严谨,造诣深厚,学验俱丰;精通医典,博采广纳,学尚各家;尊
《黄帝内经》
,法
《伤寒论》
,善用
经方
;尚
温病
,求变通,师古不泥。临床善于望问二诊、抓主症,
辨证论治
,独具匠心,屡起沉疴,治疗
疑难病
症常出奇制胜。
笔者有幸侍诊于张老师,临证悉听其教诲,受益匪浅。现将张老师临证辨治小儿温病之案略举四则,录之于此,并简要介绍张老师治疗小儿温病
经验
,总结其治法及用药特点。
1.
痄腮
患者
某,男,5岁,2010年11月23 Et初诊。患KSd前开始
发热
,高时
体温
可达l0%,低时亦在39%左右,
高热
不退5d,西医诊断为
流行性腮腺炎
,给予
西药
对症治疗
5d(具体用药不详),未见好转,仍高热不退,遂慕名而来。刻诊:体温39.7℃,面红
身热
,
精神
萎靡,双
侧耳
下腮部肿大
疼痛
,边界不清,触之
微热
,稍有硬感,
咽喉肿痛
,
恶心
呕吐
,便干,溲赤,
舌红
苔黄厚,脉滑数。西医诊断为流行性
腮腺
炎,中医诊断为痄腮。
脉证合参
,证属
热毒
壅盛,郁结少阳。治以
清热解毒
消肿,辅以
疏风
宣肺
透邪
。方选
普济消毒饮
合
白虎汤
化裁,方药组成:
金银花
15g,
连翘
10g,
牛蒡子
l0g,
桔梗
6g,
荆芥
穗6g,
石膏
(
先煎
)30g,
知母
l0g,
板蓝根
l5g,
大青叶
15g,
蒲公英
l5g,
山慈菇
l0g,
野菊花
l5g,
胆南星
6g,
僵蚕
6g,
赤芍
l0g,
竹茹
6g,
陈皮
6g,焦三仙各l0g,生
甘草
6g。4剂,每日1剂,水煎服。2010年11月26日二诊:家属诉3剂后热退身凉,腮肿基本全消,诸证皆缓,仍恶心呕吐,纳差,舌红苔黄厚。
气分
热毒已退,少阳
湿热
未净,治宜清胆
利湿
,
运脾
化痰
,
和胃
止呕。故遂以
蒿芩清胆汤
化裁投之。每日蛴0,4剂而安。
按:此证乃
风温
时邪
入里,与体
内湿
邪搏结,热重湿轻,热毒炽盛,故高热不退;热上熏
咽喉
,则咽
喉肿
痛;热毒蕴结少阳,
经脉
壅滞,致腮部肿硬,疼痛
拒按
;湿热困阻,脾胃升降失调,故恶心呕吐,便干,溲赤,舌红苔黄厚,脉滑数。张老师
处方
以
普济
消毒饮
合白虎汤化裁,由于小儿脾胃柔弱,故去苦寒的
黄连
、
黄芩
,加
大青
叶、蒲公英、山
慈菇
等清热
解毒
之品以清内盛之热毒;热势数天不退,故合人白虎汤以
清气
分郁热,兼透热达表;
热郁
不得宣泄,故伍以金银花、连翘、
牛蒡
子等疏风宣肺透热于外,给邪出路,使热有外达之路而散;金银花、连翘又有芳香避秽的功效,在透解
邪气
的同时,兼顾了
温热病
邪多挟
秽浊
之气的特点;另外在大队辛凉
清解
药中佐人一味辛温质润、善疏散风邪的荆芥穗,大大增强了疏风透邪的
作用
,暗含“
火郁发之
”之妙;佐散结消肿凉血之药以治其标。热毒直折后,遂以蒿芩
清胆汤
化裁投之,清少阳湿热,兼运脾和胃,顾“脾常不足”之虞。使余热得清,湿邪得化,
脾气
得健。如此,外透内清,
标本
兼顾,缓急
有序
,焉有不愈之理? -
2.
水痘
患者某,男,6岁,2010年12月31日初诊。家长诉前晚为患儿脱衣时发现其背部、颈部及前胸部出现红色丘疹,后发展为圆形水疱,有痒感,遂来就诊。刻诊:颈部、前胸、前臂及双手可见圆形水泡,分布稀疏,部分可见抓破水疱及结痂,伴有发热、
咳嗽
、流涕,纳差,舌红苔薄,脉浮数。西医诊断为水痘,中医诊断为水痘。脉证合参,证属
外感
时邪,邪伤肺脾。治以清热解毒利湿,疏风宣肺透邪之法。方选
银翘散
合
薏苡竹叶散
化裁,方药组成:金银花l0g,连翘l0g,牛蒡子l0g,桔梗6g,荆芥6g,
竹叶
10g,
薄荷
(
后下
)6g,生
薏米
l5g,
滑石
(包)10g,蝉衣6g,板蓝根15g,赤芍l0g,
牡丹皮
l0g,大青叶l5g,
神曲
10g,甘草3g。4剂,每日1剂,水煎服。二诊:服药后,水痘新者未出,旧者仅剩几个未彻底干痂,精神饮食皆正常,基本痊愈,未再用药,嘱患者饮食宜清淡、易
消化
,多饮
温开
水;禁食辛辣、油炸、膨化食品及海鲜等。
按:此患儿为感受
时疫
邪毒,邪犯肺卫,肺失宣发,热郁于内,则发热、咳嗽、流涕;
脾主肌肉
,运化水湿,湿困
脾土
,
脾阳
受遏,脾生湿邪;
风热
时邪入里,与湿邪相搏,透达肌肤而成痘疹。方选银翘散不仅清热解毒,而且可以疏风宣肺透邪于外;
薏苡
竹叶散
清热
渗湿
于下,使湿、热二邪分而治之;板蓝根、大青叶等具有清热解毒之功,能清解时邪之热毒;赤芍、
牡丹
皮清热凉血化瘀,又入
血分
,用之,以防邪毒内犯营血,防患于未然;佐神曲健运脾土,脾健则
湿化
。方切
病机
,药与证符,故疗效显著。足见张老师辨证论治,独具匠心。
3.风温患者某,男,3岁。2010年8月27日初诊。患者因持续低烧1月余来就诊。刻诊:面红神呆,发热,
口干
不欲饮,
多汗
,寐不安,纳少,二便调畅。查体:体温37.8℃,耳后
淋巴结
肿大,咽红,舌红少苔,脉细数。西医诊断为发热待查,中医诊断为风温。脉证合参,证属热灼营阴。治以
清营
养阴,疏风透热之法。方选
清营汤
化裁,方药组成:金银花10g,连翘l0g,牛蒡子l0g,桔梗6g,荆芥6g,
玄参
10g,
麦冬
l0g,生
地黄
l0g,赤芍l0g,蒲公英l5g,知母10g,
夏枯草
l0g,
浙贝母
l0g,煅
龙骨
、煅
牡蛎
各15g,
浮小麦
l0g,甘草6g。4剂,每日l剂,水煎服。二诊:服药后,热退身凉,精神饮食皆正常,唯耳后
淋巴
结肿大未彻底
消退
,遂改投原方去
滋阴
清热药
,加
软坚散结
之品以调之。
按:此患儿为感受风热之邪,邪人营分,热灼营阴,上扰心神,故持续低热,多汗,夜寐不安;热蒸营阴,‘
营气
上潮,故口干不欲饮;舌红少苔,脉细数皆为热灼营阴之证。张老师立清营汤化裁治疗此病,意在金银花、连翘等性凉质轻,轻清宣透,宣
通气
机,使营热外达,透出气分而解,此
叶天士
“入营犹可
透热转气
”之法;配玄参、麦冬、生地黄、知
母等滋营阴,清营热;赤芍清热凉血,活血化瘀,以防瘀热互结;佐夏枯草、浙贝母清热
软坚散
结,煅龙骨、煅牡蛎、浮
小麦
收敛止汗,以顾
兼证
;诸药合配,共奏清营解毒,透热养阴,散结止汗之效。可见张老师临床
治病
举重若轻,平淡处见神奇,简练里收奇效。
4.
喉痹
患者某,女,8岁。2010年7)130日初诊。患者因发热1d来就诊。刻诊:面红身热,咽喉疼痛,
吞咽困难
,口干,纳少,二便调畅。查体:体温39%,
咽喉红肿
,可见数个
疱疹
及
溃疡
,周围绕以红晕,舌红苔薄黄,脉浮数。西医诊断为
疱疹性咽峡炎
,中医诊断为喉痹。脉证合参,证属
风热犯肺
,热毒上熏。治以清热解毒利咽,疏风宣肺透热之法。方选银翘散合白虎汤化裁,方药组成:金银花l09,连翘l0g,牛蒡子l0g,桔梗6g,荆芥l0g,竹叶10g,薄荷(后下)6g,僵蚕6g,玄参l0g,蝉衣6g,生地黄l5g,赤芍6g,板蓝根l5g,石膏(先煎)30g,知母10g,
青黛
(
包煎
)6g,
儿茶
6g,焦三仙各l0g,甘草6g。每日1剂,水煎服,4剂而愈。
按:本案为风热犯肺之证,风
热邪
毒从口鼻而人,侵犯
肺经
,咽喉为肺之
门户
,故咽喉首当其冲;肺热上熏,热毒结聚咽喉则红肿疼痛,溃烂起泡;
邪热
犯肺,肺失宣疏,热郁于内,故高热、口干;舌红苔薄黄,脉浮数皆风热犯肺,热毒上熏之证。方选银翘散辛凉宣肺,清热解毒,疏风透热,调畅
气机
,透热出表;石膏、知母辛甘寒凉,清透气分郁热;热毒炽盛,蕴结于喉部,故加板蓝根、玄参、僵蚕、蝉衣以增强清热解毒,
利咽散
结之力;生地黄、赤芍清热凉血化瘀,以防瘀热互结,此非引邪入里,实系防变在先;青黛、儿茶消肿生肌敛疡,佐焦三仙、甘草坚固
中州
,以防寒凉
伤胃
,变生他病。
理法
方药合拍,故能取桴鼓之效。
体会
根据自己的跟师体会,张老师在辨治小儿温病时,其治法及处方用药有如下特点:①清宣疏透法贯穿始终,通过清热宣肺,疏卫透邪,透热转气,宣畅气机,开邪外出之路,以
达邪
出表。其临证用药常于大队辛凉清解药中佐—二味辛温轻清宣散之品,如荆芥穗、
防风
、苏叶、
淡豆豉
等,以增
辛散
透表
,宣郁疏散之力,既有利于透邪,又可防寒凉凝滞之弊。②根据小儿生理病理的特殊性和多年的临床经验,张老师不泥于“到气才可清气”之训,常在
卫分证
将见
气分证
时配入石膏、知母以清透郁热;同理,辨治气分证时,亦常佐牡丹皮、赤芍以清营凉血。此非引邪人里,实系防患于未然。③辨证论治以
卫气营血辨证
为主,结
合三
焦、
脏腑
及
八纲
等辨证
方法
,注重在气分中逐邪外出;卫分证,是风热初袭,致使肺失宣降,卫失
开合
,出现一系列卫外
功能
失常的表现,如发热、微
恶风
寒,El微渴,
舌边
尖红,脉数等,常选银翘散以辛凉清解,疏卫透邪;若卫分证为罢,兼见气分证者,常选银翘散合白虎汤以宣肺透邪,清解郁热。气分证,病变部位
比较
广泛,可涉及肺、胸膈、胆、胃、
大肠
、
膀胱
等,故气分的证型比较复杂,若在气分共同见证的基础上,兼见大热、大汗、
心烦
、渴喜冷饮者,常选白虎汤以辛
寒清
热、
甘寒生津
、透热达表;兼见咳嗽而喘,咳痰黄稠者,此为邪热壅肺,常选麻杏石甘汤以宣
肺平
喘,化痰止咳;兼见心烦、胸脘痞闷、
口苦
、
小便不利
,湿热郁遏少阳胆腑,
枢机
不利者,常选蒿芩清胆汤以
清热利湿
、疏通
表里
;兼见
嗳气
吞酸
,
腹痛
,
乳食积滞
者,常选
保和丸
以清热导滞,消食化积,若
食积
日久不化,郁而
化湿
酿热,证见
夜热
,
手足心热
,
腹胀
,
口臭
,
大便
干,
舌苔厚
腻,常选
达原饮
以
消食导滞
,宣通
膜原
;兼见
腹满
胀痛,大便
干燥
,
热结
大肠者,常选
大承气汤
合白虎汤以
通腑泄热
;兼见咽喉、腮、耳
前后
及颌下肿痛,热毒壅盛者,常选普济
消毒
饮以清
热泻
火,透邪败毒。营分证,主要表现为营热阴伤的证候,证见身热
夜甚
,心烦
不寐
,甚者时有
谵语
,口干而不甚渴饮,常选清营汤以清营养阴。
血分证
,是营分证的进一步发展,主要表现为热
伤血
络,迫血妄行,可见各个部位的
出血
之证,如
衄血
、
便血
、肌肤发斑等,常选
犀角地黄汤
以清热凉血,活血化瘀。④小儿为
纯阳之体
,且
阳常有余
,温为
阳邪
,感之则两阳相鼓,初起即见热毒炽盛者,常在主方中加入板蓝根、蒲公英、大青叶、
野菊
花等以增强清热解毒之力。⑤攻不伤正,补不碍滞,加之小儿“脾常不足”,故临证处方用药常
配伍
焦三仙、
鸡内金
等
健脾
助运之品,以固中州。
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