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范永升益阴祛瘀解毒治疗干燥综合征经验
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>《各论》
2014.08.02
关注
干燥综合征
(Sjogren’S syndrome,SS)是一种
淋巴细胞
侵犯
外分泌腺
的
自身免疫性疾病
,多
发生
于
中年
女性,
临床
以明显的
口干
、眼干、肤干、
便秘
、反复发作的
腮腺
肿大及
关节
疼痛
等为主要表现,严重影响
患者
的日常生活。
尽管
传统
中医学
中无完全与ss对应的病证,但因该病以目涩、齿枯、口干涸为突出表现,故大多数医家根据《
内经
》“
燥胜则干
”、
刘完素
《素问玄机原病式》
“诸涩枯涸,干劲
皴揭
,皆属于燥”,将其归入“燥证”范畴。1989年全国
中医
痹病委员会将本病明确命名为“燥痹”。迄今,现代
医学
对ss治疗尚无满意的治疗
方法
,而主要以改善症状为主。导师范永升教授是著名
风湿
免疫
病专家,从事中医临床30余载,学验俱丰对SS的治疗造诣颇深。笔者有幸从师
学习
,受益匪浅,现将导师治疗SS之点滴
经验
介绍如下。
1 对病因
病机
的认识
中医学认为,燥痹是因素体
阴虚
,或
感染
邪毒而致津液
生化
不足,清窍、关节失其濡养所致。其病因有
内外
之分,外燥是
六淫
之燥邪,
内燥
则为素体阴虚赢弱。范师据此认为,本病的病因病机主要为虚、毒、瘀,其中以虚为本,毒、瘀为标。因本病多见于女性,年龄多集中于中老年,患者多
禀赋
不足,素体
五脏
赢弱,津液乏源,
燥热
内生,阴津亏虚,日久
燥毒
伏于体内而发病,是为本;
津血同源
,津亏则
血虚
,阴虚燥热日久,病久入络,
瘀血
内生,久瘀成毒,瘀血阻滞而致气行无力,气不行则津停,在外则表现一派
干燥症
状,是为标。血瘀则津枯,瘀血内停使津液的敷布失司,进一步加重病情。阴虚、燥毒、血瘀在这个过程中环环相扣,一损俱损。
2
辨证论治
2.1 阴津亏耗,久致气失所养,治以
益气
养阴肾为
先天之本
,各
脏腑
之阴均赖
肾阴
滋生涵养,若。
肾精
亏损,则诸脏腑之阴充养无源,肾阴亏
虚无
以滋养四肢
百骸
、
五官
九窍
,因此出现一派阴虚内燥之象。范师在临床上
判断
阴虚原因主要有3个方面:①本病的发生以中年以上女性居多,经云:“女子……六七,
三阳
脉衰于上;七七,
任脉
虚,
太冲
脉衰少。”且有经、孕、产、乳,
阴血
多耗,复因
肾气
衰竭、
肾水
渐枯而致津亏之象。②症状上,本病是侵犯泪腺、
唾液腺
等
外分泌
腺的疾病,以
干燥
性
角膜炎
及
口腔
干燥为主症,乃一派
阴液
津亏之象。③舌象上,本病以
舌质
红绛、舌面干燥、苔薄
舌裂
为主要表现。
《辨舌指南》
日:“
舌色
灼红无苔而焦干者,阴虚水涸也。”当属阴虚津亏无疑。阴虚日久,则耗气
伤津
。在用药上,范师以甘凉平润
药物
为主,避免应用苦寒之品,以防滋腻之品碍脾运,常用
麦冬
、
天冬
、
沙参
、
石斛
、
玉竹
、
天花粉
、
淡竹叶
等以滋养阴液。若眼干涩明显者,多选
枸杞子
、
青蒿
、
鳖甲
、
牛膝
、
玄参
。阴津亏耗,久致气失所养,范师常用大剂量的
补气
药如
黄芪
、
白术
、
茯苓
、
山药
、
太子参
、
红枣
等以
补脾益气
助运,气行则津行,阴充则燥解。
2.2久病及血,不可忽视瘀象,治以活血化瘀
叶天士
指出:“燥为干涩不通之疾。”所谓因燥致瘀,由瘀而成痹。范师认为,患者常有腮腺肿大、四肢关节疼痛、关节
畸形
、屈伸不利之表现当属
瘀证
。SS病程较长,病久则
邪气
入络,由气及血,
气虚
无力鼓动血脉运行,瘀血停滞为患,即“久病入络或
气分
失治,则延及于血”。瘀血形成之后,一方面可阻碍
气机
升降,使津液敷布失常;另一方面,瘀而
化热
,进一步耗伤津液,加重口眼干燥症状。如
《血证论》
日:“瘀血在里则口渴,内有瘀血故气不得通,不能载水津上升,是以发渴,名日血渴。”
《医学入门》
云:“盖燥则血涩而气液
为之
凝滞,润则血旺而气液为之流通。”另外,瘀血内阻,脉络
阻遏
,津液不能上承濡润,可进一步加重干燥症状。
《血证论》云:“有瘀血,则气为血阻,不得上升,水津因不得随
气上
升。”此即所谓“因瘀致燥”,“瘀”与“燥”二者互为因果,导致ss症状错综复杂,缠绵难愈。范师临床用以活血化瘀之品,可使
经脉
畅,加速气血津液
循环
,常用药如川I芎、
郁金
、
丹参
、全
当归
、
赤小豆
、
川楝子
、酒
延胡索
等,其中全当归、赤小豆为范师常用对药之一,在临床
上取
得事半功倍的效果;而
川芎
为“血
中气
药”,具有很好的活血
行气
、祛风止痛之效,亦是范师常用药之一;遇
胃脘
不适者,范师常喜用川楝子、酒延胡索以
和胃
消胀、活血化瘀。
2.3久瘀成毒,内外燥毒合而为病,治以
清热解毒
范师认为,燥毒是本病发生的另一个主要原因,sS病程迁延难愈,常可入里伤及
内脏
,有别于中
医经
典中所言“
秋燥
”证,当属燥毒为病。《证治准绳·伤燥》认为本病为内燥伏久为毒为害,此燥毒其本为毒、为热,其标为燥、为干。只有燥毒引起干燥,而非干燥引起燥毒。因此,范师临证常以甘寒凉润之
解毒
药如
积雪草
、
蚤休
、
山慈菇
、
土茯苓
、
白花蛇舌草
、
半枝莲
等。诸药协作使阴液得补,瘀散毒解而燥自除;同时,范师在大量
滋阴
清热药
中还常加入
敛阴
之
五味子
、行气之
佛手
片,以达补而少泻,津液敷布得以濡养全身。若有关节疼痛者常加
威灵仙
、
独活
、
羌活
、
蕲蛇
等,以
通络止痛
;伴有
瘾疹
瘙痒者常加
露蜂房
、
蝉蜕
、
白鲜皮
等。其中露
蜂房
甘平有毒,既能祛风止痛,又能止痒;蝉蜕善
透疹
止痒;白鲜皮善清热除湿。伴有
干咳
者常用瓜萎皮、炙
百部
等。
3典型病例
患者,女,57岁,2007年12月14日就诊。口干,眼干,
膝关
节酸痛十余载。查:身体瘦弱,舌质红、中裂,苔薄,脉细。
血液
检查:
抗核抗体
1:100。抗可溶性核
抗原
抗体
测定:抗 SSA(+),抗SSB(+),
类风湿因子
28 IU/mL,
血沉
47 mm/h,
IgM
5.34 9/L,
补体
C31.23 g/Li泪流量减少,角膜
荧光
染色双眼(+)。西医诊断:干燥
综合征
。中医诊断:燥痹。治以
滋补肾阴
、清热通络。药用生
地黄
15 g,玄参18 g,麦冬20 g,
枸杞
子30 g,
桃仁
15 g,蚤休15 g,丹参30 9,青蒿30 g,
天花
粉15 g,蕲蛇9 g,川芎20 g,佛手片10 g,
川牛膝
12 g,
蒲公英
15 g,
威灵
仙30 g,炒
白芍
30 g,
炙甘草
9 g。7剂,每日1剂,水煎服。
2007年12月21日二诊:患者服药后口干和眼干明显减轻,膝关节仍不适,咽有痰,舌质淡红,苔少,脉细。上方去玄参加炙百部20 g、
青风藤
10 g、露蜂房10 g、
瓜蒌皮
12 g,继服14剂。
2008年i月4日三诊:患者口干、眼干、
皮肤
干燥均明显好转,咽痰已消,膝关节酸痛减轻,近感无力,二诊方去炙百部、
瓜蒌
皮,加生黄芪30 g、赤小豆10 g、全当归10 g,继服14剂。药后诸病若失,病情
稳定
。
按:本案患者年近60,肾精亏损,
肾阴虚
损,肺
肾气虚
,不能化生、布散津液以润周身,故见口干、眼干、泪流量减少等症状。范师认为,本病以肾阴虚为本,燥邪为标,此外,患者年老体弱,患病时问长,
正气
虚损
,多可致血瘀之象。治疗当以
滋补
肾阴、清热通络为主,兼顾活血
润燥
。药用生地黄、枸杞子滋阴补肾;玄参、麦冬、青蒿、天
花粉
益肺
养阴润燥
;蚤休、蒲公英清热解毒;蕲蛇、威灵仙通络止痛;桃仁、丹参、川芎、川牛膝活血祛瘀;炒白芍、炙
甘草
合用达到酸
甘化
阴的
作用
,而甘草还能调和诸药。全方合用,直达病所,故取得很好疗效。
4结语
由于临床征象错综复杂,变化多端,故范师强调要辨证运用多种治法,有所侧重,抓住主要矛盾进行治疗,结合患者的实际情况斟酌用药,切不可生搬硬套,当因人而异,不可拘泥。
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