因疑难杂症一般病程较长,迁延不愈,往往引起人体脏腑经络气血的瘀滞,也就是古代医家据说的“久病入络”。《素问·痹症》曰:“病久入深,荣卫之行涩,经络时疏,故不通”。《证治准绳》曾言:“人知百病生于气,而不知血为病之胎也”。叶天士《临证指南医案》也说:“大凡经主气,络主血,久病血瘀”,“初为气结在经,久则血伤入络”。皆因病久气血阴阳亏虚,无力鼓动血运,血滞于经;或久病气机逆乱,“气有一息之不通,则血有一息之不行”,气滞则瘀血易生。现代血液流变学的研究也证实:久病患者血流变缓,新陈代谢减退,血液黏度增高,血循环减慢。此皆为久病多瘀之理论依据。
瘀血与痰浊一样,既是某些病因所形成的病理产物,又是导致多种病证的病理因素,在临床上涉及的范围也甚为广泛,不论任何疾病,或是在病的某一阶段,凡是反映“瘀血”这一共同的病理特征,或兼有“瘀血”症状,如“瘀痛”,青紫瘀斑,癥积肿块,“瘀热”,舌有青紫斑点,脉涩、结、沉、迟,或出血,精神神志和感觉、运动异常而有瘀象者,都可按照异病同治的原则,采用(或佐用)“活血祛瘀”法。
在疑难杂症中,虽为同一血瘀证,由于病情有轻重缓急的不同;致病因素多端,标本邪正虚实有别;脏腑病位不一,症状特点各异;或为主证,或仅为兼夹证,并可因病的不同,而反应各自特殊性。为此,在应用活血祛瘀这一治疗大法时,还当具体情况具体分析。如病情轻者,当予缓消,采用活血、消瘀、化瘀、散瘀之品;病情重者,当予急攻,采用破血,通瘀,逐(下)瘀之品,依此准则,选方用药自可恰到好处。对因邪实而致的血瘀,当祛邪以化瘀;对正虚而致的血瘀,则应扶正以祛瘀。同时还应强调辨别脏腑病位,掌握主症特点和病的特殊性,采取相应的各种具体祛瘀法,才能加强治疗的针对性,提高对疑难杂症治疗的疗效。
古人有“见血休治血”之说,个人认为还要“见瘀休治瘀”,治瘀当求因、定位。在临床上首先应辨瘀血的成因,分虚实论治,分别采用理气祛瘀、补阳祛瘀、益气祛瘀、养血祛瘀及滋阴祛瘀等求因祛瘀七法。而根据病变部位,按主症特点进行论治的常用治法又有通窍祛瘀、通脉祛瘀、理肺祛瘀、消积(软坚)祛瘀、理胃祛瘀、通腑祛瘀、利水祛瘀、通经祛瘀、和络祛瘀、止血祛瘀、消痈祛瘀及疗伤祛瘀等定位祛瘀十二法。临床对活血祛瘀法的应用,虽然甚为广泛,并有一定的独特效果,但必须注意人身之气血宜和不宜伐,宜养而不宜破。一般说来,无瘀象者,均应慎用。体弱无瘀者,则尤当倍加谨慎,孕妇原则上当禁用。在用祛瘀药时,应做到瘀去即止,不可过剂久用,以免出现耗气伤血的副作用。至于对活血祛瘀药的选择,必须符合辨证要求,尽量注意发挥各个药物的特长和归经作用。特别是虫类祛瘀药,为血肉有情之品,形胜于气,走窜善行,无处不到,如水蛭、虻虫、地鳖虫、穿山甲、蜣螂虫等,均属祛瘀之峻剂,性虽猛而效甚捷,必要时可权衡用之。
个人在长期临床实践中发现,在急性外感热病及某些内伤杂病(尤其是疑难病证)发展的一定阶段,许多患者同时兼具血热血瘀见证,单纯运用清热凉血法或活血化瘀法治疗,往往疗效欠佳。为探求其内在规律,我们通过复习有关文献,推求病理,并经实验研究和临床验证,首先明确瘀热相搏这一临床常见证候,指出它是在急性外感热病或内伤杂病病变发展的一定阶段,火热毒邪或兼夹痰湿壅于血分,搏血为瘀,致血热、血瘀两种病理因素互为搏结、相合为患而形成的一种特殊的证候类别。其病因为火热毒邪;病位深在营血、脉络;病理变化为瘀热搏结,脏腑受损;治疗大法为凉血化瘀。临床实践证明,用此理论指导处方用药,治疗多种疾病中的瘀热相搏证,如流行性出血热、伤寒、肺结核、支气管扩张、系统性红斑狼疮、重症肝炎、慢性乙型肝炎、高脂血症、糖尿病、过敏性紫癜、真性红细胞增多症等,临床疗效能获显著提高。鉴于此,几十年来,我们在总结历代医家有关认识的基础上,从理论、临床和实验三方面对瘀热之中的五大常见证型——瘀热阻窍证、瘀热血溢证、瘀热发黄证、瘀热水结证和络热血 瘀证进行了系列研究,升华和发展了瘀热学说,形成系统的瘀热理论。
另外,还应注意痰瘀同源、同病、密切相关的问题。因津血同源,为水谷精微所化生,流行于脉内者为血,布散于脉外、组织间隙之中则为津液,通过脏腑气化作用,出入于脉管内外,互为资生转化。在病理状态下,不仅可以津凝为痰,血滞为瘀,各具特有的征象,但因均为津血不归正化的产物,同源异物,故在病理状态下,又有内在的联系,往往互为因果,胶结难解。既可在同一病因作用下,同时影响津血的正常输化导致痰瘀同生。如热邪可以炼液成痰,而血液受热煎熬,又可结而成瘀;寒邪客于络脉,寒凝血滞而瘀,寒邪伤阳,液聚为痰。另一方面,亦可表现为痰瘀互生。痰浊阻滞脉道,妨碍血液循行,则血滞成瘀。瘀血阻滞,脉络不通,影响津液正常输布,或离经之血瘀于脉外,气化失于宣通,以致津液停积而成痰。唐容川在《血证论》还明言:“痰亦可化为瘀”。“血积既久,变能化为痰水”,故可认为:痰阻则血难行,血凝则痰易生;痰停体内,久必化瘀,瘀血内阻,久必生痰。在病变过程中可以互相因果为病。
由于痰瘀的相伴为患,在具体治疗时尚需分清二者先后及主次关系,抑是痰瘀并重,确定化痰与祛瘀的主从或是痰瘀并治。治痰治瘀虽然主次有别,但痰化则气机调畅,有利于活血;瘀祛则脉道通畅,而有助于痰清。此即所谓“痰化瘀消,瘀去痰散”之意。若痰瘀并重则当兼顾合治,分消其势,使其不致互相狼狈为患。同时应注意不可孟浪过剂,宜“中病即止”,以免耗伤气血阴阳,变生坏病。选药以平稳有效为原则,慎用毒猛辛烈之品。其次,还应注意调补五脏,求因从本图治,此即“见痰休治痰,见血休治血”之理。再其次,当疏利气机,因“气行则痰行”、“气行则血行”,所以治疗痰瘀同病一般应配理气药,行滞开郁,条达气机,以助化痰祛瘀药发挥效应。最后,当注意求因定位,辨证分治。由于痰瘀的生成既可因于邪实,亦可缘于正虚,病变涉及脏腑肢体骨节经络九窍。故对痰瘀的治疗不仅有轻重缓峻之分,还应审证求因,在化痰祛瘀的基础上,配合相应治法。
曾治李某,男,55岁,干部。1993年11月3日初诊:眩晕50天。病前因车祸昏迷40分钟,CT、核磁共振查见两额颞部慢性硬膜下积液及血肿,外科认为惟有手术清除,因患者畏惧而求诊于中医。顷诊头昏、头胀、有晕感、左下肢间或发麻,舌质紫,边有齿印,苔淡黄薄腻,脉细。辨证:外伤脑络,痰瘀痹阻,清阳失用。治法:通窍活血汤合当归养血汤出入,生黄芪30g,当归10g,川芎10g,葛根15g,桃仁10g,红花10g,炮山甲10g,天花粉10g,土鳖虫10g,泽泻10g,炙僵蚕10g,石菖蒲10g。另外,三七粉、人参粉各1.5g,麝香0.03g冲服,每日2次;苏合香丸1粒,每日2次。
1993年12月1日复诊:服上药1月,昨日CT复查脑部血肿明显吸收,患者仍觉头额昏胀发木,后脑亦有胀感,夜卧烦热多汗,烦渴欲饮,左下肢发麻并有凉感,舌紫,苔淡黄薄腻,脉细滑。辨证为瘀热夹痰阻窍,清阳不升,药用熟大黄9g,炙水蛭5g,桃仁10g,炮山甲10g,白薇15g,生地15g,红花10g,泽兰、泽泻各10g,怀牛膝10g,天花粉12g,生黄芪30g,天麻10g,陈胆星10g,川芎10g。
1994年1月12日三诊:服前药月余,CT复查血肿又较前进一步吸收好转,头昏虽能控制,但不耐用脑,用脑后头额两侧昏胀,夜寐出汗减少。瘀热阻窍,久郁阴伤,治守原法,伍入滋阴之品,药用天麻10g,川芎10g,潼蒺藜、白蒺藜各10g,桑叶10g,功劳叶10g,太子参15g,天冬、麦冬各10g,生地15g,制军10g,炙水蛭5g,桃仁10g,煅龙骨20g(先煎),煅牡蛎25g(先煎),陈胆星10g,生黄芪15g。上药续服3周,头昏诸症基本痊愈,再次核磁共振检查,脑部血肿全部吸收,嘱隔日服前方以资巩固。随访半年,一切正常。
外伤血瘀治用活血化瘀乃属常法,但本例则从瘀能化为痰水,瘀郁生热立论,用僵蚕、胆星、泽泻、泽兰、天花粉、白薇、制大黄、桃仁等化痰清泄瘀热;并选祛瘀力强的虫类攻逐搜剔之品,如水蛭、土鳖虫、穿山甲等以增效;再加辛香走窜之石菖蒲、麝香及苏合香丸,助诸药通窍消瘀、上达病所;由于病久正气多虚,故用人参、黄芪、当归、生地益气养血滋阴,使气能运血,血能充脉,气充血足可有利于瘀血的消散,痰水的祛除。制方攻补兼施,相辅相成,病获告瘥。突破了非手术不可的判断,证明化痰祛瘀法治疗外伤颅脑血肿具有良好的效果。
联系客服