湿热既可从外感受,也可由内而生。随着全球气温的不断上升,天热下逼,地湿上蒸,气交之中湿热日盛,以致每见湿热疫病的突发。加之生活水平的不断提高,饮食结构的改变,大多数人已由数千年的“藜藿之体”渐转变成“膏粱之躯”,酒肉炙煿及各种保健品、营养品、补品不绝于口,湿热也易从内而生。内外相合,故目前湿热为病最为多见,也最为难治,疑难杂症更莫例外。
湿为阴邪,其性黏滞,重浊趋下,易损阳气,常起病缓,病程长,难速愈;热为阳邪,其性炎上,生风动血,易伤阴液,多发病急,传变快,为害烈。二者阴阳相合,热蒸湿动,病涉三焦,上可达脑窍,下可至二阴、下肢;外可在肌表皮毛,内可壅五脏六腑;不但可滞气入血,而且耗阴损阳,可致多脏受损。脾喜燥恶湿,湿盛则困脾;胃喜润恶燥,热盛则伤胃,故脾胃常为湿热病变的中心。由于湿热二邪的阴阳属性不同,在疑难杂症中的表现也具有二重性。湿热为患既可以隐匿起病,自觉症状不多,也可以突然发作,呈急性病变经过。其临床表现从病位上讲既可以在表,而又可以在里;病性上既可以似热,而又可以似寒;病势上既可以似虚,而又可以似实,阴阳错杂,主次轻重,疑似难决,或病情持续迁延,呈慢性进行性损害;或时起时伏,反复发作,所以在疑难杂症中因湿热致病者当予格外重视。
在湿热的成因中,还有“湿生热”与“热生湿”的问题。湿邪入侵人体在素体阳热偏盛,或妄用温燥治疗的情况下,即可化而为热。恣食肥甘,脾胃受损,湿浊内生,蕴久也可化热。这都是“湿生热”的表现。关于“热生湿”的问题,刘河间说:“湿病本不自生,因于火热怫郁,水液不能宣行,即停滞而生水湿,故凡病湿者多自热生”。可见,湿热的形成,实际包括了湿热两邪结合、由湿化热和由热生湿三个方面。湿与热是相互影响、彼此化生的结果。近代名医孔伯华说:“是以湿重则热增,湿蒸于中,热淫于内,湿愈重而愈生热,热愈重而湿愈生”。由是湿得热而益深,热因湿则愈炽,湿热壅遏,外不得疏解,内不能通泄,还易化毒。湿热与毒邪互结,掀火动风则高热抽搐;壅阻于胆,胆液外溢则身目俱黄;侵入营血,迫血动血则见各种出血;扰于心包,闭塞心窍则神昏谵语;弥漫三焦,气化失司,则腹大如鼓,尿少。所以疑难杂症突变而表现为危急重症时,每与湿热密切相关,典型的代表病如伤寒、肝炎等。
外邪所致之湿热,一般是“始上焦终下焦”,或者说是先卫气后营血。其中脾胃见证,不仅中焦有,上焦和下焦皆多兼有。在卫分时,气分的脾胃见症常相伴随。在气分时的证候虽为复杂,而病变的中心,不是在脾(湿重于热),就是在胃(热重于湿)。由于人体是一个有机的整体,脾胃两经的湿热不仅可以互相影响,并常影响到其他脏腑。诸如肝胆湿热、大肠湿热、膀胱湿热,包括痹证痿证、遗精带下、疥癣疹疮,甚至痰热壅肺、痰蒙心包等病变的形成,都往往与脾胃湿热的“波及”、“下注”、“瘀阻”、“浸淫”和“酿痰上犯”有关。
对湿热的治疗当以清热祛湿为主。清热药性多苦寒,其特点是寒可胜热,苦能燥湿,但毕竟以清热为长;祛湿的具体治法涉及多个方面,湿在上焦而有卫表症状者,当芳香化湿(浊);湿在中焦,困遏脾运者,当苦温燥湿;湿蕴下焦,小便不利者当淡渗利湿。而且清热与祛湿必须兼顾,湿祛则热孤,热清则湿化。临床必须辨清热偏重、湿偏重、湿热并重三类倾向,针对“湿象”和“热象”孰轻孰重及其消长变化,决定祛湿与清热的主次。同时也要结合湿热病证所累及的脏腑特点和兼证情况,与相应的治法相配合。如属肝胆湿热者配以疏肝利胆,属大肠湿热者佐以通调腑气,属膀胱湿热者伍以通淋利尿,遇痰热壅肺者清肺化痰,属痰蒙心包者当豁痰开窍;遇夹积、夹瘀、夹风、夹毒者,分别配以导滞、化瘀、祛风、解毒之法等。
临床常用的清热燥湿药有黄芩、黄连、黄柏、山栀。若热重,还可选加大黄、龙胆草、苦参。湿重,郁遏卫表,寒热,身楚酸困,胸闷,苔白罩黄者,可加秦艽、豆卷、藿香、佩兰疏表祛湿,芳香化浊;湿困中焦,胸闷脘痞、恶心呕吐,腹胀,大便溏垢,口中粘腻者,可加苍术、厚朴、法半夏、陈皮、白蔻仁等苦温燥湿,舌苔厚浊,腹胀满者,配草果、槟榔疏利宣泄;湿在下焦,小便黄赤热涩,量少不利,加赤苓,猪苓、泽泻、通草、车前草、碧玉散等淡渗利湿。在药对配伍方面,湿热中阻,可选黄芩、厚朴;肠腑湿热,加凤尾草、败酱草;湿热在下,加炒苍术、黄柏;湿热发黄加茵陈、黑山栀;热毒偏重,加龙胆草、大青叶;湿浊偏重加煨草果、晚蚕砂;血分瘀热,加水牛角片、丹皮、紫草;食欲不振,配鸡金、炒谷芽;泛恶配白蔻仁、橘皮;衄血,配茜草根、白茅根。在选方方面,热重于湿者,可选黄连解毒汤、茵陈蒿汤;湿重于热者,可用胃苓汤、加减藿香正气散;湿热并重者,则用甘露消毒丹、王氏连朴饮等。与此同时,还必须注意苦寒太过常易损伤脾胃,即使偏于热重,在病势获得缓解后,亦应酌情减轻药量,不宜大剂持续滥用。
湿与热合,如油入面,难解难分,不若寒邪一汗而解,热邪一清而除。而且湿易伤阳,热易伤阴,湿遏热蒸,正气更易耗伤。因此,对湿热病证的治疗在祛邪的同时,还要时刻以顾护正气为念,特别是要时刻警惕阳气的亏虚与阴液的耗伤。张仲景对血虚湿热留聚、胎动不安者用当归散,对产后下利虚极用白头翁加甘草阿胶汤等,都是清除湿热与扶助正气并用的很好例证,可资效法。
曾治患者奚某,男,30岁,干部。1998年8月3日住入某医院。患者因反复乏力、纳差、尿黄7个月,加重1月余,住院检查肝功严重异常,皮肤巩膜高度黄染,诊为“病毒性肝炎,乙、戊重叠型,慢性重型”。经西医常规治疗1月余,病情无明显改善,于9月15日邀中医诊治。症见面色晦暗,一身黄染,色黄不鲜,目睛深黄,口干苦,脘痞腹胀,恶心,大便溏烂,尿黄,右上腹时有隐痛,无明显触痛、叩痛,腹部膨满,肌肤未见明显瘀点瘀斑。舌淡,苔薄腻,质紫,脉右濡、左小弦滑。慢肝久病,肝脾两伤,湿遏热郁,久病络瘀,湿甚于热。病情深重,当防其变。治予理气化湿,清热解毒,祛瘀退黄。药用:藿佩兰各10g,茵陈20g,炒苍术10g,厚朴6g,法夏10g,陈皮10g,竹茹10g,炒黄芩10g,白蔻仁3g(后下),白茅根20g,赤芍15g,鸡骨草15g,田基黄15g,车前草15g,炒六曲10g。日1剂。
二诊:周来病情有所改善,复查肝功多项指标均有下降,ALT 126.7U/L,AST 185.2U/L,TBIL 428umol/L,A/G 1.3,PT 18.4秒。但面目仍然暗黄,恶心能平,胃痞腹胀减轻,腰部时有酸楚不适,大便日2次,尿黄,间有鼻衄,食纳稍有改善。苔薄腻,底白、罩黄,质紫,脉濡滑。证属湿遏热伏,气机失宣,久病络瘀。治守原法出入。上方去陈皮,竹茹,黄芩,加广郁金10g,煨草果3g,片姜黄10g,垂盆草30g,猪茯苓各15g,熟大黄4g,大腹皮10g,改厚朴9g。日1剂。
三诊:黄疸稳步下降。10月5日复查肝功:ALT 94.6U/L,AST 71.1U/L,TBIL 270.7umol/L,A/G 1.3。自觉症状较前有所改善,目睛仍然混浊,近因饮食失调,一度腹泻,身热,经治基本控制,但仍腹胀不舒,大便溏烂欠畅,尿黄转淡,口苦而黏,曾见左侧鼻衄。苔腻能化,质紫,脉右濡、左小弦滑。证属肝热脾湿,瘀郁难化,湿重于热。仍当理气化湿,清热解毒,祛瘀退黄。药用:藿苏梗各10g,茵陈15g,炒苍术10g,厚朴6g,青陈皮各6g,广郁金10g,田基黄20g,鸡骨草20g,煨木香6g,煨草果3g,青蒿10g,黄芩10g,赤芍15g,垂盆草30g,熟大黄3g,白茅根20g,炒六曲10g、车前草12g。日1剂。
四诊:病情稳步好转,黄疸明显减轻,查肝功ALT66U/L,AST58U/L, TBIL66.8umol/L。面色晦滞改善,体重增加,腹胀不显,食纳知味,尿黄,大便成形,口稍干,左侧鼻衄间作,量不多,下肢瘙痒明显,自觉怕冷。苔黄薄腻,脉弱兼滑,湿热虽化不尽,血分瘀毒内郁,肝脾两伤。药用茵陈15g,炒苍术10g,厚朴6g,鸡骨草20g,田基黄20g,广郁金10g,青皮、陈皮各6g,黄芩10g,赤芍15g,白茅根20g,熟大黄3g,苦参10g,地肤子15g,丹皮、丹参各10g,猪苓、茯苓各15g,虎杖15g,太子参10g,枸杞子10g。日1剂。此后出院,继续调治,日渐康复。
此例患者以湿邪困脾,中焦气滞为主,并见热毒内郁之征,故重在理气健脾、化湿泄浊,兼顾清热解毒。从其病情迁延、舌有紫气分析,又示久病络瘀,故佐以祛瘀通络之品。表明湿重于热者,治以祛湿为主的重要性,通过芳化、苦燥、淡渗,上下表里分消,湿化则热孤,同时兼以清热,佐以祛瘀,主次分明,故疗效显著。
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