疑难杂症常见多种病机交错互呈,证候兼夹多变,其病机的复杂性主要集中在寒热错杂(包括真假)、病机相反及病实体虚三个方面。
寒证与热证,多系脏腑阴阳失去平衡而产生的临床表现。各个脏腑之间的寒热表现各有差异,或一脏有寒、一脏有热,或同一脏腑既有热象又有寒象,临证时不可不详细辨别,如肝热脾寒之泄泻、痢疾;肾阳虚寒、痰热蕴肺之咳嗽、哮喘;寒热互结之痞证、胃痛等。尤其是中焦脾胃疾病,即使无明显寒热夹杂之象,但采用辛温与苦寒合法,按主次配伍,亦每能提高疗效,如半夏泻心汤合左金丸之治胃痞等。寒热的真假是指内有真寒,外现假热;或内有真热,外现假寒,也即“寒极似热”、“热极似寒”。对其真假的辨别,当着重于里证的推敲,“详察其因证,细审其病机”,则真象自明。
病机相反在疑难杂症中表现得尤为突出,涉及的病证更为广泛。如肺热咽痛痰黄,与肠寒腹泻冷痛交错并见的上热下寒证;上感客寒,下有湿热的上寒下热证;外邪传里化热,表寒未解,或本有内热,又感寒邪的表寒里热证;脾胃虚寒,又感风热的表热里寒证;表虚卫弱受风,肠胃热结的表虚里实证;脏气素虚,又感外邪,或外感寒邪,误用攻下的表实里虚证;肾虚肝旺眩晕、及痰气壅于上,肾气虚于下的上实下虚喘证等,在临床上不胜枚举,在疑难杂症辨治中尤当注意。
病实体虚是指疑难杂症往往表现为既有邪气实的一面,又有正气虚的一面,多呈虚实相兼的局面。一般而言,外感病症初起常以邪实为主,若邪气过盛,正不敌邪,进而导致正气耗伤,病情多由实致虚,或表现为虚实夹杂。内伤病症多在久患痼疾、脏腑气血阴阳亏损的基础上,复加某种诱因导致病情发作或加重,出现气滞、血瘀、水停、痰聚、生风、酿毒诸变,这些病理因素,或助邪或伤正,导致阴阳失调,气机逆乱,从而表现因虚致实,虚实并见的特点。由于人是一个极其复杂的有机体,邪正虚实往往错杂相兼,初病未必就实,如虚体感冒,治当扶正解表;久病亦未必就虚,往往伴有气滞、痰饮、水湿、瘀血等。例如慢性肝炎既有疲劳乏力、腰酸膝软、口干便溏等肝脾肾俱损的征象,又有胁痛、脘痞、尿黄、纳差、目赤、口苦、口臭、舌红苔黄腻、脉弦滑等湿热瘀毒互结之表现。治疗当视其虚实程度,选用水牛角、丹皮、赤芍、紫草、草果、虎杖、田基黄、白花蛇舌草、半枝莲、茵陈、大黄、龙胆草、山栀等药泻其实,同时又须酌用太子参、炙鳖甲、茯苓、白术、枸杞子、桑寄生、石斛、生地、楮实子等补其虚。
由于疑难杂症病机常有交错,所以临证之际除要注意寒热的错杂、真假及病机相反外,更要详辨是因病致虚,还是因虚致病,治病和补虚应该以何为主、为先,分清邪正虚实的轻重缓急,选择扶正与祛邪治法的主次、先后,同时要特别注意“大实有羸状,至虚有盛候”的情况,这是提高疑难杂症疗效的关键。
如曾治谢某,男,32岁,工人。因面目肌肤黄染,胁痛,尿黄,纳差,住某传染病院3个月,诊断为“慢性活动性肝炎”,出院后复查肝功能:黄疸指数16单位,ALT160单位,“二对半大三阳”。刻诊:右胁隐痛不适,胸闷呼吸不畅,面色暗滞,目睛黄色明显,肌肤搔痒,齿衄,目赤,小便黄赤,大便尚调,纳食不香,舌暗紫、苔薄黄,脉弦滑。先从实治,4周后症状明显减轻,乃参入扶正之品,药用:柴胡5克,赤白芍各10克,丹皮参各10克,虎杖15克,田基黄20克,紫草10克,煨草果3克,平地木15克,太子参12克,枸杞子10克,黄精10克,桑寄生15克,加减治疗2月,复查肝功能恢复正常,二对半全部转阴,病获临床痊愈。
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