临证正误启示录
湖北中医杂志 2000年第2期第22卷 医案医话
作者:杨乐中
单位:杨乐中(广东省澄海市溪南医院 515832)
关键词:病例讨论;临证正误;辨证求因;审因论治▲
余临证遇疑难之证,未能识病求因而致失察误治者时或有之。然通过反思,彻悟之后,辨证求因,审因论治,使邪去正安,起沉疴于危者也甚多。兹举数例以为临证启示。
1 温阳涩肠俱罔效 调阴和阳久泻瘥 杨某,男,32岁。腹泻半年,泻下稀薄或完谷不化,脘腹不适,肠鸣辘辘,日四五次。始以脾虚湿盛,参苓白术散加苍术、藿香化湿;再以久泻损伤脾胃,中焦温运失常、胃关不固,用理中汤加赤石脂、诃子治之,但罔效。
再诊其脉细弦,舌淡苔腻。细思既服苦温燥湿,淡渗利水不效,又服温阳涩肠仍不止,病非脾虚湿盛,又不属中焦阳虚,究属何因?评审病史,患者除见上症外,尚有心下痞硬而满,心烦不安诸证。脉证合参,可见寒热错杂于中,而致升降失职,故久利不止;气机不畅,故心下痞硬而满,心烦不安。甘草泻心汤或适病机。遂予炙甘草、党参各12g,干姜9g,半夏、黄芩、大枣各10g,黄连6g。服药2剂,即见效机,续进4剂,利痞皆除。
按:甘草泻心汤苦辛并进以顺升降,补泻兼施以调虚实,从而俾使阴阳和谐,寒热并调,升降复常,中阳得振,则痞、烦、利诸症自可得愈。大凡久泻多以温阳散寒、涩肠止泻治之,今一反陈规,以辛开苦降、调阴和阳治之而奏奇效,足见辨证求因、审因论治之重要性。
2 久咳虚喘贵补肾 涤痰顺气只宜标 王某,女,57岁,退休教师。患慢性支气管炎十余年。现上气喘满,痰粘、偶带血丝,胸中烦闷满痛,经用三子养亲汤或涤痰汤加鱼腥草、白及治疗无效。
患者形体羸瘦,面目虚浮晦黄,舌淡苔白腻根带黄,脉虚浮无力。余细思之,证属肾不纳气。肺气上逆则咳喘;肺居胸中,肺津失布凝津为痰,故胸中烦闷痰稠;清肃失令,肺络灼伤则痰带血丝;病久肺津亏损,气阴不足则面色晦黄虚浮,形体羸瘦;脉虚浮无力,乃肾虚之征。遂投人参蛤蚧散加减治之:党参12g,蛤蚧、杏仁、川贝母、枸杞各10g,阿胶15g(后下)。连进5剂,诸症均减,痰稠粘未见血丝,脉趋和缓,但面目虚浮,动则喘息未除。此乃久病肾不纳气使然。效不更方,原方加胡桃肉10g,配10剂碾粉炼蜜为丸,2次/d,10g/次,以期缓功。半年后随访,已康复如常人。
按:久病肺肾两虚,精气亏损,致肃降失令,临床切忌为痰喘所惑,标本不分,妄用涤痰顺气之药,徒犯虚其虚之戒,应以补肾气纳肺气则咳喘可瘥。
3 气虚中满忌克伐 攻补兼施细参详 郑某,男,40岁,外企职员。腹胀满半年有余。3年前曾作次全胃切除术。现体虚消瘦,腹胀满而不痛,劳累时胀甚,休息时胀减,得嗳气或矢气可暂时轻松。余以腹胀满得气减轻,误为食积所伤,虑其食积壅滞胃肠,脾胃不运而作胀,且泥古云:“胀满证即使正虚,终属实邪,慎用补法”。遂处保和丸、枳实导滞丸不效,更换木香槟榔丸,腹胀有增无减。自知诊治有误,再诊时询得患者心下胀满不舒,喜温喜按 ,触其腹部柔软无包块,再问二便正常,但觉纳呆食少。细察脉舌,脉虽滑,重按无力,舌淡苔白,此脾胃虚弱,中气不足,运化无权壅滞胃肠而作胀也。胀作苦不泄,满作辛不散,厚朴生姜半夏甘草人参汤补中辛开苦降,攻补兼施,正切病机。遂处以:白术、厚朴各12g,生姜9g,半夏、炙甘草各10g,党参15g。3剂应手奏效,效不更方,再进4剂霍然而愈。
按:胀满一证,临床多从实热入手,病机十九条即有“诸胀腹大皆属于热”之明训。然证之临床,实热固多,虚满有之,虚实兼夹亦有之。应细察病机,审证求因。知所患虚实之偏弊,该攻则攻,该补则补,虚实兼夹则攻补兼施,无犯虚虚实实之弊。
4 扬汤止沸咳不止 釜底抽薪危转安 某男孩,5岁半。因恣食生冷又感风邪遂致发热咳逆多日,医以疏表理肺数剂不解,反致午后壮热,彻夜咳喘气急,小便短赤。
本病外感化热入里,壅闭于肺,肺失宣降,投麻杏石甘汤,咳虽减但仍壮热不解,更添烦躁不能合目。肺经实热缘何顽固如此?余亦惶惑。细审病孩舌苔微黄而燥,指纹色紫,脉沉滑数,且大便4天未解。此表邪不解,化热入里,燥结于内而成阳明腑实之候。当上病下取,急下存阴,急投承气汤加味以釜底抽薪。药用:大黄、黄芩各6g,杏仁、桔梗、瓜蒌仁各8g,甘草4g,枳实5g,元明粉6g。服1剂,当夜咳逆顿减,热退身凉安睡,次晨下燥屎甚多,臭秽异常,肠宽肺清,续以清肺泄热之品2剂。复诊见男孩已嘻戏如常矣。
按:本案患儿外感邪热挟积滞为病,肺与大肠相表里,今肺移热大肠,热与积滞搏结而成阳明燥实,故急用釜底抽薪法,使壅结于内之热邪急泄于外。以承气汤化裁加味而壮热咳逆烦燥皆除,不为咳嗽标证所惑,病情虽险,药中病机,即可立竿见影之效。
以上四案皆临床误诊误治,所幸能及时反省,辨证求因,纠偏正弊而取效,兹将经验与教训录之,以为临床启示,肤浅之处祈请同道正之。■
收稿日期:1999-09-20
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