临证正误启示录
湖北中医杂志 2000年第2期第22卷 医案医话
作者：杨乐中
单位：杨乐中（广东省澄海市溪南医院　515832）
关键词：病例讨论；临证正误；辨证求因；审因论治▲
　　余临证遇疑难之证，未能识病求因而致失察误治者时或有之。然通过反思，彻悟之后，辨证求因，审因论治，使邪去正安，起沉疴于危者也甚多。兹举数例以为临证启示。
　　1　温阳涩肠俱罔效　调阴和阳久泻瘥
　　杨某，男，32岁。腹泻半年，泻下稀薄或完谷不化，脘腹不适，肠鸣辘辘，日四五次。始以脾虚湿盛，参苓白术散加苍术、藿香化湿；再以久泻损伤脾胃，中焦温运失常、胃关不固，用理中汤加赤石脂、诃子治之，但罔效。
　　再诊其脉细弦，舌淡苔腻。细思既服苦温燥湿，淡渗利水不效，又服温阳涩肠仍不止，病非脾虚湿盛，又不属中焦阳虚，究属何因?评审病史，患者除见上症外，尚有心下痞硬而满，心烦不安诸证。脉证合参，可见寒热错杂于中，而致升降失职，故久利不止；气机不畅，故心下痞硬而满，心烦不安。甘草泻心汤或适病机。遂予炙甘草、党参各12g，干姜9g，半夏、黄芩、大枣各10g，黄连6g。服药2剂，即见效机，续进4剂，利痞皆除。
　　按：甘草泻心汤苦辛并进以顺升降，补泻兼施以调虚实，从而俾使阴阳和谐，寒热并调，升降复常，中阳得振，则痞、烦、利诸症自可得愈。大凡久泻多以温阳散寒、涩肠止泻治之，今一反陈规，以辛开苦降、调阴和阳治之而奏奇效，足见辨证求因、审因论治之重要性。
　　2　久咳虚喘贵补肾　涤痰顺气只宜标
　　王某，女，57岁，退休教师。患慢性支气管炎十余年。现上气喘满，痰粘、偶带血丝，胸中烦闷满痛，经用三子养亲汤或涤痰汤加鱼腥草、白及治疗无效。
　　患者形体羸瘦，面目虚浮晦黄，舌淡苔白腻根带黄，脉虚浮无力。余细思之，证属肾不纳气。肺气上逆则咳喘；肺居胸中，肺津失布凝津为痰，故胸中烦闷痰稠；清肃失令，肺络灼伤则痰带血丝；病久肺津亏损，气阴不足则面色晦黄虚浮，形体羸瘦；脉虚浮无力，乃肾虚之征。遂投人参蛤蚧散加减治之：党参12g，蛤蚧、杏仁、川贝母、枸杞各10g，阿胶15g(后下)。连进5剂，诸症均减，痰稠粘未见血丝，脉趋和缓，但面目虚浮，动则喘息未除。此乃久病肾不纳气使然。效不更方，原方加胡桃肉10g，配10剂碾粉炼蜜为丸，2次/d，10g/次，以期缓功。半年后随访，已康复如常人。
　　按：久病肺肾两虚，精气亏损，致肃降失令，临床切忌为痰喘所惑，标本不分，妄用涤痰顺气之药，徒犯虚其虚之戒，应以补肾气纳肺气则咳喘可瘥。
　　3　气虚中满忌克伐　攻补兼施细参详
　　郑某，男，40岁，外企职员。腹胀满半年有余。3年前曾作次全胃切除术。现体虚消瘦，腹胀满而不痛，劳累时胀甚，休息时胀减，得嗳气或矢气可暂时轻松。余以腹胀满得气减轻，误为食积所伤，虑其食积壅滞胃肠，脾胃不运而作胀，且泥古云：“胀满证即使正虚，终属实邪，慎用补法”。遂处保和丸、枳实导滞丸不效，更换木香槟榔丸，腹胀有增无减。自知诊治有误，再诊时询得患者心下胀满不舒，喜温喜按 ，触其腹部柔软无包块，再问二便正常，但觉纳呆食少。细察脉舌，脉虽滑，重按无力，舌淡苔白，此脾胃虚弱，中气不足，运化无权壅滞胃肠而作胀也。胀作苦不泄，满作辛不散，厚朴生姜半夏甘草人参汤补中辛开苦降，攻补兼施，正切病机。遂处以：白术、厚朴各12g，生姜9g，半夏、炙甘草各10g，党参15g。3剂应手奏效，效不更方，再进4剂霍然而愈。
　　按：胀满一证，临床多从实热入手，病机十九条即有“诸胀腹大皆属于热”之明训。然证之临床，实热固多，虚满有之，虚实兼夹亦有之。应细察病机，审证求因。知所患虚实之偏弊，该攻则攻，该补则补，虚实兼夹则攻补兼施，无犯虚虚实实之弊。
　　4　扬汤止沸咳不止　釜底抽薪危转安
　　某男孩，5岁半。因恣食生冷又感风邪遂致发热咳逆多日，医以疏表理肺数剂不解，反致午后壮热，彻夜咳喘气急，小便短赤。
　　本病外感化热入里，壅闭于肺，肺失宣降，投麻杏石甘汤，咳虽减但仍壮热不解，更添烦躁不能合目。肺经实热缘何顽固如此?余亦惶惑。细审病孩舌苔微黄而燥，指纹色紫，脉沉滑数，且大便4天未解。此表邪不解，化热入里，燥结于内而成阳明腑实之候。当上病下取，急下存阴，急投承气汤加味以釜底抽薪。药用：大黄、黄芩各6g，杏仁、桔梗、瓜蒌仁各8g，甘草4g，枳实5g，元明粉6g。服1剂，当夜咳逆顿减，热退身凉安睡，次晨下燥屎甚多，臭秽异常，肠宽肺清，续以清肺泄热之品2剂。复诊见男孩已嘻戏如常矣。
　　按：本案患儿外感邪热挟积滞为病，肺与大肠相表里，今肺移热大肠，热与积滞搏结而成阳明燥实，故急用釜底抽薪法，使壅结于内之热邪急泄于外。以承气汤化裁加味而壮热咳逆烦燥皆除，不为咳嗽标证所惑，病情虽险，药中病机，即可立竿见影之效。
　　以上四案皆临床误诊误治，所幸能及时反省，辨证求因，纠偏正弊而取效，兹将经验与教训录之，以为临床启示，肤浅之处祈请同道正之。■
收稿日期：1999-09-20