伤寒论学习小组讨论记录
主持人：林利城老师
参与者：林佳明老师、高一萍老师、林利城老师、梁天、符英、刘敏、陈小芳、丁国才及诸位同仁（不一一列举）
讨论伤寒条文：64-66条
时间：2017年08月01日20:00-21:00
地点：中医临证经方论坛群
钦州林利城：各位老师、同仁们好，《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了几多名医，书中的每一个条文、每一个方子都意义深远，深入地理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水，为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，我们今晚是再次聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。我们逐条讨论，先讨论61条，请大家踊跃发表自己的见解。
林佳明：64、发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。
这条讲的发汗过多损伤心阳的证治。
林利城：发汗过多，既可伤阴，亦可伤阳，皆可见心下悸，本条用桂枝甘草汤，是用温补心阳之法，则可知本条汗出伤阳，当可见恶寒喜暖，舌淡苔白润，脉沉弱等表现。
林佳明：汗为心之液，心部于表，说明汗液，肌表与心脏的功能关系十分密切
陈小芳：64条，太阳病发汗过度，耗损心阳，心悸欲按，没有投五味子、人参辈，独予桂枝、甘草二味，《药性赋》中：（桂枝）味辛，热。浮也。阳中之阳也。
取桂枝升浮之性，以振奋心阳；而甘草有“主温中”之用，中土得养，五脏得安。由此方可见，①药物可去性取用，亦可去用取性。②不一定头痛医头，脚痛医脚，用甘草补土来补心阳，当本脏受邪不受药物时，可由子脏或母脏来论治。
梁天：我对64条的理解
阳加于阴谓之汗，发汗太过，损伤阳气，心阳虚衰，故心中悸动不安。中医学也有提出“按者，虚也”。桂枝甘草汤由桂枝、甘草组成，桂枝辛甘以补心阳，甘草甘温以滋心液，二药相合，辛甘合化为阳，以补心阳。
林利城：我们知道桂枝甘草合用辛甘化阳。桂枝甘草汤是很多温阳、温化水饮的基础方，比如苓桂术甘汤、温经汤、桂枝汤等。
林佳明：心阳也随着外泄，心阳虚衰，心失所主，导致心悸不安。
符英：64条，其发汗过多损伤心阳，心阳损耗，空虚无主，见心悸动不安，欲得按者，开始我仅理解为心中不适故欲按，后来才觉得这也从侧面说明是虚证
林佳明：心悸严重的时候，会两手交叉覆按在心胸的部位，桂枝甘草，心甘化阳，顿服，一次性的服用，急回复心阳。，温心阳常用的小方。
林利城：平时有些病人诉“心空”，我想，这也是桂枝甘草汤证的一个表现吧
林佳明：加红景天，银杏叶，红参。
林利城：@钦州-林佳明（学委） 林老师多次讲到心脏病用红景天，银杏叶，这是一个经验用药了？
林佳明：强心阳改善心肌供血的，去西藏都要吃红景天嘛。
高一萍：@钦州—陈小芳 当本脏受邪不受药时，由子脏或母脏来论治。观点致胜。
林佳明：65、发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
心阳虚欲作奔䐁，心阳虚不能制水，肾水乘虚冲逆上凌阳位，容易发作奔䐁
状心阳，健脾土，制水邪，平冲逆。
茯苓桂枝甘草大枣汤
林利城：汗伤阳气，阳虚则不能制水，水饮上凌，故欲作奔豚。
陈小芳：65条，奔豚，又称奔豚气，奔豚一由于肾脏寒气上冲，一由于肝脏气火上逆，临床特点为发作性下腹气上冲胸，直达咽喉，腹部绞痛，胸闷气急，头昏目眩，心悸易凉，烦躁不安，发作过后如常，有的夹杂寒热往来或吐脓症状。因其发作时胸腹如有小豚奔闯，故名。今发汗后，汗出太过，耗伤阴液，心肾不交，动发肾气，肾气逆欲上凌心。与茯苓桂枝白术甘草汤，主要的桂枝的一个“降逆”的作用，凡热象不明显者，降逆可考桂枝。
梁天：我对65条的理解。
这条是说水气病的。其人原脐下有水，用了汗发之，在虚其里的基础上水也被宣发于上，里虚也气上冲，故见脐下悸，欲奔豚。治疗上应是下利膀胱之水，同时降冲气，故用茯苓桂枝甘草大枣汤，用甘、淡健脾利水渗湿之茯苓和辛、甘，温的桂枝扶脾阳以助运水，甘草，大枣助脾气而渗湿。
林利城：这条是治疗欲作奔豚的，但实际上奔豚发作，气从少腹上冲者也有良效。
林佳明：伤寒论谈到奔豚有两条：一是65条，一是117条。65条，欲作奔豚，117条必发奔豚。
林利城：奔豚在临床上见于一些神经官能症的病人。
林佳明：奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之；三条奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之；
高一萍：不论什么原因和病机，心，当被伤及到一定程度，必心伤于上，而动悸于脐间。
林佳明：何者为奔？急走，跑：～跑。～驰。～突。临床特点为发作性下腹气上冲胸，直达咽喉，腹部绞痛，胸闷气急，头昏目眩，心悸易凉，烦躁不安，发作过后如常，有的夹杂寒热往来或吐脓症状。因其发作时胸腹如有小豚奔。
林利城：《医宗金鉴》：发汗后心下悸者，乃虚其心中之阳，本经自病也。今发汗后，脐下悸，欲作奔豚者，乃心阳虚，而肾水之阴邪，乘虚欲上干于心也。主之以茯苓桂枝甘草大枣汤者，一以扶阳，一以补土，使水邪不致上干，则脐下之悸可安矣。
林佳明：伤寒论和金匮要略归纳了三个方剂：
一是奔豚汤。奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热。
二是桂枝加桂汤。发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从小腹上至心，灸其核上各一壮。（伤寒论117条）
三是茯苓桂枝甘草大枣汤。发汗后，脐下悸者，欲作奔豚。（伤寒论65条）
符英：65条，接64条，上条发汗后致心阳受损，心悸，此条文也是发汗后心阳受损，但有脐下悸，欲奔豚，且方中用茯苓利水，可能有下焦水饮不化，所以有医家认为此还会有小便不利的表现。
林佳明：【体质要求】患者多瘦弱，易心悸脐跳，易头晕，舌质多淡红、肿大而有齿痕，脉虚缓。
刘敏：对64条理解：论述的是发汗过多，损伤心阳而致心悸的证治。任何疾病都应中病即止，发汗过多，即为病轻药却重，易损伤人体正气。汗为心之液，由阳气蒸腾而化，发汗过多则心阳随汗外泄，心阳受损。叉手自冒心是两手重叠按在心胸位置的意。心阳虚故心悸，虚证喜温喜按，故"欲得按"（感觉心脏剧烈悸动，用两手按压于胸部，以压迫而镇之意）。心阳虚之表现，应用桂枝甘草汤温通心阳。
另有人理解本条为发汗过度，精气虚，气上冲，发生剧烈心悸的证治。考虑到桂枝有降冲逆的作用，此理解也不无道理。
【适用疾病】癔症、神经衰弱、失眠、心血管神经官能症、腹主动脉瘤、奔豚病、脏躁病、慢性胃炎、胃肠神经官能症、消化不良、胃肠道功能紊乱、胃液分泌过多、耳源性眩晕、更年期综合征、心源性水肿、耳源性眩晕、更年期综合征、心源性水肿等。
刘渡舟，欲作奔豚證案：
李╳╳，男， 43 歲。臍下悸動，欲作奔豚。伴小腹及胃脘脹悶不舒，心悸。寸脈軟，關尺之脈俱弦。心脾陽虛，水寒之氣將欲上衝之證。
茯苓 30g，桂枝 12g，大棗十五枚，炙甘草 6g，肉桂 3g
三劑後，衝之勢平伏，轉用真武湯加桂枝三劑而愈。
民国 刘景祺 伤寒名医验案精选腹痛案：这个医案是一个中年女性，少腹跳動疼痛已五年，每天发作数次，食少纳呆，消瘦无力。五年前有痢疾病史，现在大便事干时稀，脉左右滑。这个病人奔豚了好几年，表现主要是腹痛，但是痛感是一下一下的，这个就是奔豚的感觉了，所以用了就好了，也算是一种启发。
林利城：@钦州-林佳明（学委） 哦，少腹跳痛也是奔豚的一种表现，茯苓用量不能少，原方茯苓用半斤。
林佳明：@广西钦州–林利城(学委) 腹诊的时候，我触觉比较明显，有痉挛压痛，我会加这个方，特别是一跳跳的感觉，@广西钦州–林利城(学委) 你平时用多少？
林利城：一般也是20-30,我太保守了，我觉可以再加大量。
林佳明：@广西钦州–林利城(学委) 噢，我现在也是用的30-40，茯苓这个药也是属于药食同源的一个，@广西钦州–林利城(学委) 你看平时医案有很多人用40-60左右。
高一萍：茯苓半斤，意在伐肾制水以定脐下悸，也有治未病之义。
林利城：这个方一定是脐下悸，胃脘部的悸动就不用这个方的，用苓桂术甘汤。
林佳明：发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。
脾虚腹满的治疗
发汗耗伤里气，完成脾气内虚，脾运化无力，造成气机壅滞，出现胀满，虚性胀满，脾虚为本，胀满为标，虚中夹实。
林利城：发汗，伤了正气，脾气受损，运化失职，气机壅滞，则腹生胀满。这是一种虚性胀满。单纯补脾会致气更壅滞，单纯行气又会伤了脾气，所以用本方扶正消胀，补虚行气，消胀除满，以人参、甘草、生姜温补脾气；厚朴、半夏通行滞气。
林佳明：三泻两补，厚朴下气除满，半夏和胃散结，生姜宣散滞气，三药的用量很重，消除胀满，人参甘草补益脾胃。
刘敏：对65条理解：《金匮要略》有条文：奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止。发汗后，出现脐下明显悸动，表现出形成奔豚病的倾向。考虑为过汗伤及心阳，心肾不交，心阳不足，下焦寒饮欲动，故用茯苓桂枝甘草干姜汤温通心阳，化气利水。
应用指征：脐周出现明显悸动，自觉有物向胸部突起而上冲。经常应用于歇斯底里、小儿自体中毒症、神经症等。有时脐部悸动向上突起上冲至心下部，引发一时的失神状态或者引起痉挛，导致人事不省的出现。有时悸动伴有腹痛，剧烈时整个腹部均有悸动、脐下胀满、上冲至心下部，伴随头痛、眩晕等症状。或者出现气郁状态，主诉肩背拘强，腰痛。
林利城：从另一方面考虑:病人本有脾气不足，邪犯太阳之后，表气不和影响里气，致脾虚更甚，运化失职，气机壅滞，则腹生胀满。发汗后表已解，但脾气亏虚依然，就出现汗后腹胀满的表现。
林佳明：补而不滞，消不伤正。腹胀，有虚实之辨，这首方组合很有意思。
陈小芳：66条，吐后腹胀与下后腹满皆为实，邪气乘虚入里为实。发汗后外已解，腹胀满知非里实，由脾胃津液不足，气涩不通，壅而为满。《内经》曰∶脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泄之。厚朴之苦，以泄腹满；人参、甘草之甘，以益脾胃；半夏、生姜之辛，以散滞气。与此汤和脾胃而降气。
刘敏：对66条的理解：腹胀满有虚实之分，本条条文为发汗后的腹胀满，考虑为虚证，脾虚气滞而致腹胀。因为虚满，故不可用下法，比如承气类。应用温运健脾、消胀除满之法散气滞、振奋胃肠功能，故用厚朴生姜半夏甘草人参汤。
符英：66条，这个胀是虚胀，如果是实胀可以用大黄这一类的药“除胀”, 胡老认为津液来源于胃，发汗大量丧失津液也影响胃，互相影响，你健胃也生津液，津液大量亡失也影响胃虚，由于发汗之后，产生虚胀虚满发生。
赵某，女，53岁，2010年9月6日初诊。主诉腹胀腹满两周。发病前有“感冒”病史，经口服中药（具体不详）感冒痊愈，腹胀腹满明显，以脐周为中心，时轻时重，矢气多，大便畅，纳食尚可。经前医用藿香正气散、平胃散等方，效不显。诊见面白体瘦，手足畏寒，小便不浊，舌淡，苔白润，脉弱。素体虚寒，湿气壅滞。先予厚朴生姜半夏甘草人参汤方。
处方：厚朴12克 姜半夏12克 人参6克 炙甘草3克 生姜5片
三付水煎服。
药后胀满减，转方附子理中汤方。
处方：制附子12克 干姜9克 人参9克 焦白术9克 炙甘草6克
梁天：我对66条理解
原有脾虚的患者，用了发汗的方法后，脾胃更加虚弱，脾运化无力，水湿内停，气机被阻，故见胀满。治法应是健脾利气、温运宽中，故用厚朴生姜甘草半夏人参汤，方中厚朴下气燥湿，消满除胀，生姜辛散通阳，健胃，半夏和胃开结燥湿，再加以人参、甘草益气健脾。
林佳明：还有一个处方跟这个处方的配伍相当的类似，就是枳术丸，枳实配白术，枳实就相当于这里的厚朴半夏，白术就相当于这里的人参甘草，也是一个攻补兼施的处方。
高一萍：本方消补相兼，行消中兼以补益。
林佳明：厚朴半夏生姜甘草人参汤主要表现为腹胀，表现为气滞与气虚的并存，所以表现为腹胀，既有气滞又有气虚，我们讲的虚胀，以胀为主，而枳术丸主要以不欲饮食为主，所以一个选人参补气，一个选白术健脾。枳术丸主要表现中有一个不以腹胀为主，所以在枳术丸的基础上一发展就成了补中益气汤加枳实，治疗脏器下垂。所以枳术丸能够治疗气虚便秘。
用大剂量的生白术加枳实。如果是阳明的实热便秘可以用大承气汤，大家可以去对举，一个用大剂量的白术，一个用大黄芒硝，都加枳实。
看看大家还有什么问题吗？没有的话我空余时间再整理一下今晚大家讨论的内容。
今天就学习到这里了，欢迎各位同道老师们分享自己医案，能够让大家一起学习，众人拾材火焰高。
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