伤寒论学习小组讨论记录
主持人:林利城老师
参与者:林佳明老师、高一萍老师、林利城老师、梁天、符英、刘敏、陈小芳、丁国才及诸位同仁(不一一列举)
讨论伤寒条文:64-66条
时间:2017年08月01日20:00-21:00
地点:中医临证经方论坛群
钦州林利城:各位老师、同仁们好,《伤寒论》是一部经典,几千年来塑造了几多名医,书中的每一个条文、每一个方子都意义深远,深入地理解它,都能指导我们临床实践,让我们在临床中能够如鱼得水,为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标,我们今晚是再次聚在一起,共同探讨书中的每一个条文,以期获得仲师的真传。我们逐条讨论,先讨论61条,请大家踊跃发表自己的见解。
林佳明:64、发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。
这条讲的发汗过多损伤心阳的证治。
林利城:发汗过多,既可伤阴,亦可伤阳,皆可见心下悸,本条用桂枝甘草汤,是用温补心阳之法,则可知本条汗出伤阳,当可见恶寒喜暖,舌淡苔白润,脉沉弱等表现。
林佳明:汗为心之液,心部于表,说明汗液,肌表与心脏的功能关系十分密切
陈小芳:64条,太阳病发汗过度,耗损心阳,心悸欲按,没有投五味子、人参辈,独予桂枝、甘草二味,《药性赋》中:(桂枝)味辛,热。浮也。阳中之阳也。
取桂枝升浮之性,以振奋心阳;而甘草有“主温中”之用,中土得养,五脏得安。由此方可见,①药物可去性取用,亦可去用取性。②不一定头痛医头,脚痛医脚,用甘草补土来补心阳,当本脏受邪不受药物时,可由子脏或母脏来论治。
梁天:我对64条的理解
阳加于阴谓之汗,发汗太过,损伤阳气,心阳虚衰,故心中悸动不安。中医学也有提出“按者,虚也”。桂枝甘草汤由桂枝、甘草组成,桂枝辛甘以补心阳,甘草甘温以滋心液,二药相合,辛甘合化为阳,以补心阳。
林利城:我们知道桂枝甘草合用辛甘化阳。桂枝甘草汤是很多温阳、温化水饮的基础方,比如苓桂术甘汤、温经汤、桂枝汤等。
林佳明:心阳也随着外泄,心阳虚衰,心失所主,导致心悸不安。
符英:64条,其发汗过多损伤心阳,心阳损耗,空虚无主,见心悸动不安,欲得按者,开始我仅理解为心中不适故欲按,后来才觉得这也从侧面说明是虚证
林佳明:心悸严重的时候,会两手交叉覆按在心胸的部位,桂枝甘草,心甘化阳,顿服,一次性的服用,急回复心阳。,温心阳常用的小方。
林利城:平时有些病人诉“心空”,我想,这也是桂枝甘草汤证的一个表现吧
林佳明:加红景天,银杏叶,红参。
林利城:@钦州-林佳明(学委) 林老师多次讲到心脏病用红景天,银杏叶,这是一个经验用药了?
林佳明:强心阳改善心肌供血的,去西藏都要吃红景天嘛。
高一萍:@钦州—陈小芳 当本脏受邪不受药时,由子脏或母脏来论治。观点致胜。
林佳明:65、发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
心阳虚欲作奔䐁,心阳虚不能制水,肾水乘虚冲逆上凌阳位,容易发作奔䐁
状心阳,健脾土,制水邪,平冲逆。
茯苓桂枝甘草大枣汤
林利城:汗伤阳气,阳虚则不能制水,水饮上凌,故欲作奔豚。
陈小芳:65条,奔豚,又称奔豚气,奔豚一由于肾脏寒气上冲,一由于肝脏气火上逆,临床特点为发作性下腹气上冲胸,直达咽喉,腹部绞痛,胸闷气急,头昏目眩,心悸易凉,烦躁不安,发作过后如常,有的夹杂寒热往来或吐脓症状。因其发作时胸腹如有小豚奔闯,故名。今发汗后,汗出太过,耗伤阴液,心肾不交,动发肾气,肾气逆欲上凌心。与茯苓桂枝白术甘草汤,主要的桂枝的一个“降逆”的作用,凡热象不明显者,降逆可考桂枝。
梁天:我对65条的理解。
这条是说水气病的。其人原脐下有水,用了汗发之,在虚其里的基础上水也被宣发于上,里虚也气上冲,故见脐下悸,欲奔豚。治疗上应是下利膀胱之水,同时降冲气,故用茯苓桂枝甘草大枣汤,用甘、淡健脾利水渗湿之茯苓和辛、甘,温的桂枝扶脾阳以助运水,甘草,大枣助脾气而渗湿。
林利城:这条是治疗欲作奔豚的,但实际上奔豚发作,气从少腹上冲者也有良效。
林佳明:伤寒论谈到奔豚有两条:一是65条,一是117条。65条,欲作奔豚,117条必发奔豚。
林利城:奔豚在临床上见于一些神经官能症的病人。
林佳明:奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之;三条奔豚,气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之;
高一萍:不论什么原因和病机,心,当被伤及到一定程度,必心伤于上,而动悸于脐间。
林佳明:何者为奔?急走,跑:~跑。~驰。~突。临床特点为发作性下腹气上冲胸,直达咽喉,腹部绞痛,胸闷气急,头昏目眩,心悸易凉,烦躁不安,发作过后如常,有的夹杂寒热往来或吐脓症状。因其发作时胸腹如有小豚奔。
林利城:《医宗金鉴》:发汗后心下悸者,乃虚其心中之阳,本经自病也。今发汗后,脐下悸,欲作奔豚者,乃心阳虚,而肾水之阴邪,乘虚欲上干于心也。主之以茯苓桂枝甘草大枣汤者,一以扶阳,一以补土,使水邪不致上干,则脐下之悸可安矣。
林佳明:伤寒论和金匮要略归纳了三个方剂:
一是奔豚汤。奔豚,气上冲胸,腹痛,往来寒热。
二是桂枝加桂汤。发汗后,烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从小腹上至心,灸其核上各一壮。(伤寒论117条)
三是茯苓桂枝甘草大枣汤。发汗后,脐下悸者,欲作奔豚。(伤寒论65条)
符英:65条,接64条,上条发汗后致心阳受损,心悸,此条文也是发汗后心阳受损,但有脐下悸,欲奔豚,且方中用茯苓利水,可能有下焦水饮不化,所以有医家认为此还会有小便不利的表现。
林佳明:【体质要求】患者多瘦弱,易心悸脐跳,易头晕,舌质多淡红、肿大而有齿痕,脉虚缓。
刘敏:对64条理解:论述的是发汗过多,损伤心阳而致心悸的证治。任何疾病都应中病即止,发汗过多,即为病轻药却重,易损伤人体正气。汗为心之液,由阳气蒸腾而化,发汗过多则心阳随汗外泄,心阳受损。叉手自冒心是两手重叠按在心胸位置的意。心阳虚故心悸,虚证喜温喜按,故"欲得按"(感觉心脏剧烈悸动,用两手按压于胸部,以压迫而镇之意)。心阳虚之表现,应用桂枝甘草汤温通心阳。
另有人理解本条为发汗过度,精气虚,气上冲,发生剧烈心悸的证治。考虑到桂枝有降冲逆的作用,此理解也不无道理。
【适用疾病】癔症、神经衰弱、失眠、心血管神经官能症、腹主动脉瘤、奔豚病、脏躁病、慢性胃炎、胃肠神经官能症、消化不良、胃肠道功能紊乱、胃液分泌过多、耳源性眩晕、更年期综合征、心源性水肿、耳源性眩晕、更年期综合征、心源性水肿等。
刘渡舟,欲作奔豚證案:
李╳╳,男, 43 歲。臍下悸動,欲作奔豚。伴小腹及胃脘脹悶不舒,心悸。寸脈軟,關尺之脈俱弦。心脾陽虛,水寒之氣將欲上衝之證。
茯苓 30g,桂枝 12g,大棗十五枚,炙甘草 6g,肉桂 3g
三劑後,衝之勢平伏,轉用真武湯加桂枝三劑而愈。
民国 刘景祺 伤寒名医验案精选腹痛案:这个医案是一个中年女性,少腹跳動疼痛已五年,每天发作数次,食少纳呆,消瘦无力。五年前有痢疾病史,现在大便事干时稀,脉左右滑。这个病人奔豚了好几年,表现主要是腹痛,但是痛感是一下一下的,这个就是奔豚的感觉了,所以用了就好了,也算是一种启发。
林利城:@钦州-林佳明(学委) 哦,少腹跳痛也是奔豚的一种表现,茯苓用量不能少,原方茯苓用半斤。
林佳明:@广西钦州–林利城(学委) 腹诊的时候,我触觉比较明显,有痉挛压痛,我会加这个方,特别是一跳跳的感觉,@广西钦州–林利城(学委) 你平时用多少?
林利城:一般也是20-30,我太保守了,我觉可以再加大量。
林佳明:@广西钦州–林利城(学委) 噢,我现在也是用的30-40,茯苓这个药也是属于药食同源的一个,@广西钦州–林利城(学委) 你看平时医案有很多人用40-60左右。
高一萍:茯苓半斤,意在伐肾制水以定脐下悸,也有治未病之义。
林利城:这个方一定是脐下悸,胃脘部的悸动就不用这个方的,用苓桂术甘汤。
林佳明:发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。
脾虚腹满的治疗
发汗耗伤里气,完成脾气内虚,脾运化无力,造成气机壅滞,出现胀满,虚性胀满,脾虚为本,胀满为标,虚中夹实。
林利城:发汗,伤了正气,脾气受损,运化失职,气机壅滞,则腹生胀满。这是一种虚性胀满。单纯补脾会致气更壅滞,单纯行气又会伤了脾气,所以用本方扶正消胀,补虚行气,消胀除满,以人参、甘草、生姜温补脾气;厚朴、半夏通行滞气。
林佳明:三泻两补,厚朴下气除满,半夏和胃散结,生姜宣散滞气,三药的用量很重,消除胀满,人参甘草补益脾胃。
刘敏:对65条理解:《金匮要略》有条文:奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止。发汗后,出现脐下明显悸动,表现出形成奔豚病的倾向。考虑为过汗伤及心阳,心肾不交,心阳不足,下焦寒饮欲动,故用茯苓桂枝甘草干姜汤温通心阳,化气利水。
应用指征:脐周出现明显悸动,自觉有物向胸部突起而上冲。经常应用于歇斯底里、小儿自体中毒症、神经症等。有时脐部悸动向上突起上冲至心下部,引发一时的失神状态或者引起痉挛,导致人事不省的出现。有时悸动伴有腹痛,剧烈时整个腹部均有悸动、脐下胀满、上冲至心下部,伴随头痛、眩晕等症状。或者出现气郁状态,主诉肩背拘强,腰痛。
林利城:从另一方面考虑:病人本有脾气不足,邪犯太阳之后,表气不和影响里气,致脾虚更甚,运化失职,气机壅滞,则腹生胀满。发汗后表已解,但脾气亏虚依然,就出现汗后腹胀满的表现。
林佳明:补而不滞,消不伤正。腹胀,有虚实之辨,这首方组合很有意思。
陈小芳:66条,吐后腹胀与下后腹满皆为实,邪气乘虚入里为实。发汗后外已解,腹胀满知非里实,由脾胃津液不足,气涩不通,壅而为满。《内经》曰∶脾欲缓,急食甘以缓之,用苦泄之。厚朴之苦,以泄腹满;人参、甘草之甘,以益脾胃;半夏、生姜之辛,以散滞气。与此汤和脾胃而降气。
刘敏:对66条的理解:腹胀满有虚实之分,本条条文为发汗后的腹胀满,考虑为虚证,脾虚气滞而致腹胀。因为虚满,故不可用下法,比如承气类。应用温运健脾、消胀除满之法散气滞、振奋胃肠功能,故用厚朴生姜半夏甘草人参汤。
符英:66条,这个胀是虚胀,如果是实胀可以用大黄这一类的药“除胀”, 胡老认为津液来源于胃,发汗大量丧失津液也影响胃,互相影响,你健胃也生津液,津液大量亡失也影响胃虚,由于发汗之后,产生虚胀虚满发生。
赵某,女,53岁,2010年9月6日初诊。主诉腹胀腹满两周。发病前有“感冒”病史,经口服中药(具体不详)感冒痊愈,腹胀腹满明显,以脐周为中心,时轻时重,矢气多,大便畅,纳食尚可。经前医用藿香正气散、平胃散等方,效不显。诊见面白体瘦,手足畏寒,小便不浊,舌淡,苔白润,脉弱。素体虚寒,湿气壅滞。先予厚朴生姜半夏甘草人参汤方。
处方:厚朴12克 姜半夏12克 人参6克 炙甘草3克 生姜5片
三付水煎服。
药后胀满减,转方附子理中汤方。
处方:制附子12克 干姜9克 人参9克 焦白术9克 炙甘草6克
梁天:我对66条理解
原有脾虚的患者,用了发汗的方法后,脾胃更加虚弱,脾运化无力,水湿内停,气机被阻,故见胀满。治法应是健脾利气、温运宽中,故用厚朴生姜甘草半夏人参汤,方中厚朴下气燥湿,消满除胀,生姜辛散通阳,健胃,半夏和胃开结燥湿,再加以人参、甘草益气健脾。
林佳明:还有一个处方跟这个处方的配伍相当的类似,就是枳术丸,枳实配白术,枳实就相当于这里的厚朴半夏,白术就相当于这里的人参甘草,也是一个攻补兼施的处方。
高一萍:本方消补相兼,行消中兼以补益。
林佳明:厚朴半夏生姜甘草人参汤主要表现为腹胀,表现为气滞与气虚的并存,所以表现为腹胀,既有气滞又有气虚,我们讲的虚胀,以胀为主,而枳术丸主要以不欲饮食为主,所以一个选人参补气,一个选白术健脾。枳术丸主要表现中有一个不以腹胀为主,所以在枳术丸的基础上一发展就成了补中益气汤加枳实,治疗脏器下垂。所以枳术丸能够治疗气虚便秘。
用大剂量的生白术加枳实。如果是阳明的实热便秘可以用大承气汤,大家可以去对举,一个用大剂量的白术,一个用大黄芒硝,都加枳实。
看看大家还有什么问题吗?没有的话我空余时间再整理一下今晚大家讨论的内容。
今天就学习到这里了,欢迎各位同道老师们分享自己医案,能够让大家一起学习,众人拾材火焰高。
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