“三部六病”专题：调神汤

作者/刘绍武

【组成】

协调基方加石膏30g、牡蛎30g、桂枝10g、车前子30g、大黄5g。

协调基方：柴胡、黄芩、党参、紫苏子、川椒、甘草、大枣。

【方义】

调神汤是《伤寒论》第107条的柴胡加龙骨牡蛎汤化裁而成。由于用石膏易龙骨并去了铅丹，故亦名日柴膏汤。

原文是：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”

林伯良在《小柴胡汤证的研究》一书中认为，这个病证的基本状态是柴胡主证及肝证：如胸满，烦惊，谵语之类。外部证及内部从证：如身重，小便不利之类。同时他根据以上基本状态，把症状进一步推广。他认为：

1)胸满方面，可以把胸腹膨胀，心下紧张，或往来寒热等，看做类似证。从惊烦来说，烦惊即烦闷易惊，常可兼胸腹动悸，气上冲而烦惊，精神受劳，因此，可发生失眠多梦，精神过敏，容易兴奋，或眩晕头痛耳鸣等。严重的可发生谵妄，发狂癫痫等。例如，《类聚方广义》称：“本方治狂证，腹胸动甚，惊惧逼人，兀坐独语，日夜不眠，或多猜疑，或欲自死。又治痛症，时寒热交作，郁悲愁，多梦不寐，或恶接人，屏居暗室。”徐洄溪说：“此方能下肝胆之惊痰，以之治癫痫必效。”

2)从外部及内部从证说，在上述柴胡主证及肝证的结合下，如麻痹、水肿、半身不遂，四肢倦重或疼痛或牵搐等，以及失精、阳痿、月事失常等，都可和身重，小便不利看做类似的症状。

“经过这样推广，就可使本方适用颇广的范围”，它不但可以主治自主神经功能紊乱，还可兼治其他许多病。

总观此方，它是一个互相拮抗的标准的复方。方中共十二味药物，是由四对矛盾八个矛盾面组成的，即包括寒热、补泻、升降和收敛八个方面：寒有黄芩、石膏；热有桂枝、川椒；补有党参；泻有大黄；升有柴胡；降有苏子；散有柴胡；敛有牡蛎。

由于本方的药性是四对矛盾的双方共存于一个统一体中，互相拮抗，互相牵制，保持着平衡状态，所以使方子变得既非热，亦非凉；既非补，亦非泻；既非升，亦非降；既非敛，亦非散。各药此时都不表现出其个体特性，而成了一个同一性的即协调性的方子了。因此，临床上选用它治疗自主神经功能失调，还是恰当的，实践证明，确实是行之有效的。

方中小柴胡汤针对胸满，协调整体，石膏、牡蛎针对心烦、心悸，车前子针对小便不利和身重，桂枝针对身重不可转侧，大黄针对谵语。

【组方特点】

本方既然是由四类互相矛盾的药物共处于统一体中，并保持着相对的平衡，以发挥其协调作用。那么，当矛盾向着相反方向转化的时候，平衡必然遭到破坏，而显示出寒热补泻的个性来。这就提示我们，只要变动方中任何一药的用量，就可以使方子的性能有所改变，这种改变，是一种灵活性。可以适应我们在临床上处理各种复杂情况的需要。比如：

石膏一两和川椒一钱这个比例基本上是保持凉热平衡的，若把石膏用量加大到一两半、二两、三两，而川椒量不变，方就变得偏凉了；反之，则又可变成偏热的了。至于加多少，减多少，则视病情而定。

桂枝、川椒同属热药，通常用量是三钱，若病证热重，用量就要减少，或只选用其中的一味即可；反之，若寒重，可有选择性的加大用量。例如，有畏寒肢冷者，还可用附子代桂枝，以加大温性。

以上这些灵活的变动，即是用药之妙处，这些妙处光靠抄死方是无用的。为什么有些方子在老医生们的手里能治好病，一抄到我们手里就不灵了呢?除了辨证问题外，就是不知灵活用药。作为一个临床医生，只有真正了解了组方原理，熟知药性，又善辨证，才能驾驭方药，运用自如，那时，无论是前人的方子，还是自己的组方，才能像神枪手中的武器一样，弹不虚发，百发百中。所谓“妙手回春”也只有在这时才能成为现实。

【适应证】

阳亢气滞类病证。自主神经功能紊乱(神经衰弱、神经官能症)、癔病、精神分裂症及梅尼埃综合征等。

【临床指征】

脉学上常提到“舍证从脉”的问题。而本证则是其例之一，临床上不论遇到的症状多么复杂，只要有聚关脉并上鱼际脉者，即可舍证从脉，使用调神汤治疗。

聚关脉：是寸关尺三部脉都集聚于关部，即独关脉显现有力，而寸尺脉弱或不见者之谓。此脉乃情志长期不舒，气久郁滞所致，非二三年不成。此脉不见于脉书，是临床多年摸索出来的。

聚关脉类似于短脉，多是阴阳失调，气郁之候。如《素问·脉要精微论》所说“短则气病。”又《脉说》云：“有过于悲哀之人，其脉多短者，于此可占气之病矣。”

上鱼际脉：医籍里有所论述，但均未详细其证治。本脉的特征，是脉过寸部而达腕之横纹上，甚至上溢于掌之大鱼际肌。轻则切之跳动，甚则可望见搏动。此脉从历代描述，认为是阴阳失调，情志激昂，气亢所致。

《灵枢·脉度篇》说：“阴气太盛则阳气不能荣也，故曰关。阳气太盛，则阴气弗荣也，故曰格。阴阳俱盛，不得相荣，故曰关格。”

《难经·三难》滑寿释曰：“阴气太盛，则阳气不得相营也，以阳气不得营于阴，阴遂上出而溢于鱼际之分为外关内格也，外关内格，谓阳外闭而不下，阴从而内出以格拒之，此阴乘阳位之脉也。”《三难》又曰：“脉有太过有不及，有阴阳相乘，有覆有溢，有关有格，何谓也?然关之前者，阳之动也，脉当九分而浮，过者，法曰太过，减者，法曰不及，遂上鱼为溢，为外关内格，此阴乘之脉也。”

清代冯兆张《锦囊秘录·脉诀》云：“上鱼者，脉上于鱼际者。世人常有此脉，脉同病异，不可以一例论也，有两手上鱼者，有一手上鱼者。若平人神色充实而有此脉者，此天禀之厚，元神充满上溢于鱼也，其人必寿。若人素无此脉，一旦上鱼者，此病脉也。”

清代陈修园《二十八脉纲目》曰：“……或鳏寡思色不遂，心肝两部则洪长而溢鱼际，此是七情为患，而非有邪之脉也。”

清代吴道远《女科切要·调经门》曰：“……若面黄肌瘦内热，是谓童痨。诊其肝脉弦，出寸口，上鱼际，非药所能治也。急与之成婚则阴阳和，自然经行而疾去矣，否则十死八九。……”

从以上引述看来，多认为上鱼际脉是阴阳失调的一种征象，为六欲七情所致，这和现代医学所说的自主神经功能紊乱相似。刘氏临床观察，凡见聚关和上鱼际脉者，多具有下列症状：

头部症状：多有头晕脑涨，记忆力减退，易怒易气，眠差多梦等。

心部症状：多有心烦嘈杂，心悸惊恐等。

胃肠部症状：多有胃脘满闷，消化不良等。

四肢症状：多有疲劳无力，甚或小腿肚痛，酸软，有的可有轻微浮肿等症状。

以上诸症状，可以同时都有，也可是侧重于一个部位，当由病之久短，素体好坏，病情轻重而定。

【用药反应】

医生开方，病人吃药，会发生什么反应呢?无非是好和坏两个方面。好的病人赞赏，坏的病人惊恐，往往要找上门来询问。这就迫使医生要懂得方药的反应。所谓坏的反应，通常有两种情况：一是用药不对路，把病治错了；一是用对了药，而药本身就有副作用，或是邪正斗争的必然反应。对于这些，都应该是胸中有数。正如毛主席所说“如果一切都是胸中无‘数’，结果就不能不犯错误。”这种情况下，犯错误也有两个方面：一是误用了药，还固执不变，一错到底，贻害于人；一是用对了药，由于对药物的反应胸中无数，病人上门一找，就吓得赶快停药更方，使药数不达，同样贻误于人。这两种都是过错，都应尽力避免。调神汤服用后，可出现下列反应：

1)由于本方是洽本为主，是协调显效，效果通常较缓。多是用药数服后症状才得以改善，二三十剂主要症状才有好转，故在辨证无误的情况下，不要因三两剂药不显效而更方。

2)通常都有缓泻。有的日便二三次，有的四五次不等。有的一周左右复常，有的时间更长一些。这些情况，是机体协调过程中推陈致新的反应。由于推之者陈，陈非体内应存之物，泻也不会影响身体健康，不必多虑。

3)少数人有头晕头昏。约30人中有一人开始服药即觉头昏头晕，是药物作用人体后正邪斗争的反应，多六七日自解，不必理睬。

4)极个别人有嗜睡。临床上碰到个别人服药后出现嗜睡，一连六七日，甚至唤不醒。有人往往为此惊慌多虑，怕致不良后果。这种现象可能是大脑矫枉过正的一种补偿性反应。由于原来失眠日久，欠下了账，大脑过于疲惫，用药后机体协调起来，转入恢复状态，欲补其亏空，是一种好现象。临床观察，凡出现欲睡嗜睡者，常是由病到恢复的转变标志，还可缩短疗程，使身体很快复原。

【临证加减】

凡具有本方证(聚关脉或上鱼际脉)者，不论兼有其他何证，均可用本方合兼病方或兼证药治疗之。例如：

1)癔病：本方合甘麦大枣汤(甘草10g、小麦60g、大枣30枚)；脉滑者，本方合白虎汤。

2)精神分裂症：本方加远志5g、菖蒲10g、郁金15g。

3)癫痫：本方加钩藤30g、远志5g、菖蒲10g、珍珠母30g、地龙10g、或加六神丸。有狂或瘀血者，本方合桃仁承气汤。

4)共济失调：本方加远志10g、郁金15g、王不留30g。

5)脊髓空洞症：本方加黄芪120g、葛根120g、王不留30g。

6)梅尼埃综合征：本方加六神丸。

7)高血压：本方加夏枯草30g。

8)失眠严重者：本方加朱砂2g、琥珀2g，吞服。

9)扭伤后肢体瘀血疼痛者：本方合桃仁承气汤。

10)慢性腰背关节疼痛者：本方合葛根汤(葛根、麻黄、桂枝、白芍、川椒、甘草、大枣)。

11)胃脘胀满者：本方合枳实芍药散。

12)腹胀痛者：本方合三核二香汤(橘核、荔枝核、川楝子、小茴香、木香)。

13)输卵管炎：本方加桃仁30g、王不留30g、当归15g。

14)卵巢囊肿：本方合攻坚汤，加桃仁30g、小茴香30g、川楝子15g。

15)牛皮癣：本方合祛风利湿汤，桃仁承气汤。

16)阴萎：本方合大黄附子汤(大黄10g、附子10g、细辛5g)。

17)再生障碍性贫血：本方合医黄丸加当归15g、黄芪30g。医黄丸方：硫酸亚铁50丸、白术30g、茵陈60g、黄芩15g、车前子30g、神曲60g、鸡内金60g、陈皮60g、山药30g、大枣10枚。

【病例】

王某，男，工人。

患者因半身不遂被抬来就诊。诊之脉聚关，双上鱼际，项痛。询问，述西医诊为蛛网膜下腔出血。此病中医称为“中风”。遂舍证从脉，以调神汤主之。并据半身不遂症，取王清任补阳还五汤中主药黄芪四两，据项僵痛取太阳病主方葛根麻杏石甘汤主药葛根四两。服1剂病人可爬床活动，2剂即可下地，6剂即能乘公共汽车自来门诊，共服18剂而愈。

【歌括】

调神汤用协调基方，石膏牡蛎桂枝人，车前大黄十二味，神经失调此方主。

作者：刘绍武讲述   马文辉整理