治疗肺癌恶性胸水的一种新方法

胸腔镜辅助下局部肿瘤切除联合胸膜热烧灼治疗肺癌恶性胸水中国人民解放军总医院第一附属医院胸心外科夏晖

    自2005年6月～2008年12月,我们对37例肺癌伴恶性胸水患者完成了胸腔镜辅助下局部肿瘤切除胸膜热烧灼为主的综合治疗，观察治疗前后血清肺癌标记物浓度变化情况，并与同期单纯胸腔引流化疗患者比较胸水的控制情况、生活质量改善情况及存活时间。结果：37例患者无手术死亡，除1例术后出现霍纳综合征外，其余患者围手术期均恢复顺利，无术后并发症，胸水控制良好，有效率100％。肺癌标记物浓度明显下降，同期单纯胸腔化疗组患者25例，CR11例, PR4例,有效率60%。手术组与对照组1年生存率分别为78.38%、60% 。

    胸腔镜辅助下局部肿瘤切除胸膜热烧灼治疗肺癌恶性胸水可以最大限度减轻瘤负荷，对控制胸水、改善患者生活质量有确切疗效。恶性胸腔积液以增长迅速与复发的特点, 往往伴随咳嗽、咯痰、咯血、发热、呼吸困难、胸痛等症状，可严重影响病人的呼吸循环功能,并且对机体是一种巨大的消耗,使患者很快进入恶液质状态,严重影响患者的生存质量生存期。传统的治疗方法主要是胸腔排液后药物灌注治疗,取得较好的近期疗效,但均为姑息性治疗,远期疗效不佳。而全胸膜肺切除术曾被认为是积极的根治术式,有少数长期存活者, 但其创伤较大, 对M1a期患者来讲, 疗效/创伤的比值小，逐渐已经被外科所摒弃。胸腔镜辅助手术治疗不仅可以在微创下切除癌肿,减少肿瘤负荷,还可以彻底清除积液,使受压肺叶复张,同时实施物理或化学的胸膜固定术,封闭胸膜腔,避免胸水复发，并发症小于0.5％。本组患者在胸腔镜辅助下肺楔形切除加电刀烧灼胸膜表面的转移结节,无手术死亡，无严重手术并发症，控制胸水成功率达100%，缓解症状效果肯定。1年存活率达78.38%，中位数生存期为15.2个月。为了更客观的评价手术效果，我们把肿瘤标志物浓度变化程度做为评估手术减瘤效果的标准，本组患者术后血清肺癌标志物浓度较术前明显下降证实了此术式减瘤的有效性。通过治疗效果的对比，我们有以下体会: (1)电刀是目前外科医生常规使用的一种设备，在烧灼肿瘤结节程度和范围能较好的控制,简便易行。由于肿瘤组织对高温比正常组织敏感, 电刀烧灼肿瘤组织时产生的热传导至周围正常组织,使之温度相应提高,不利于周围组织中残留癌细胞的生长。(2)胸腔镜辅助可以消灭常规开胸手术中的视野死角，保证全范围肉眼转移结节的彻底电烧灼。(3)常规手术剥除胸膜时常引起创面的渗血,由于剥离面大, 出血量和创伤亦较大。相反电刀烧灼转移瘤组织时仅会引起肿瘤组织的变性坏死血管闭塞,对周围正常的组织破坏较小,所以创伤小、出血少。(4)术中对脏壁层胸膜的烧灼造成胸膜的炎症反应，有利于术后胸膜腔粘连，达到胸膜固定的目的。综上所述, 肺癌胸膜转移手术属姑息性治疗,扩大范围切除并不能给患者带来根治性治疗效果。因此，在伴恶性胸腔积液的非小细胞周围型肺癌患者中，如果无远处脏器转移，采用胸腔镜辅助下局部切除原发灶，并对胸膜转移结节进行电烧灼的方法等综合治疗，不但控制胸水效果好，而且可以在最小创伤的前提下最大限度的减轻患者肿瘤负荷，明显改善患者生存质量，延长患者的生存期，值得临床推广应用。