封存病历的重要性
及法律依据
案情简介
83岁的赵大爷，于2020年9月28日，因“心悸、胸闷2小时”就诊于A医院，A医院以“冠心病”留观输液治疗。输液过程中，患者心跳骤停，抢救无效死亡。经尸检明确死亡原因为冠心病基础上感染病毒性心肌炎致急性心力衰竭而死亡。
医患双方发生纠纷后，患者家属于2020年9月29日完成了对患者病历及相关药物的封存。此后因患者家属发现第一次封存病历资料不完整，双方于2020年10月3日对患者的病历资料进行了第二次封存。
2021年2月，患者家属将A医院起诉至人民法院。原被告双方质证过程中，被告A医院向法院提交患者赵大爷2020年9月28日的“留观病历，包括抢救记录、气管插管记录、危重病人护理记录单、静脉输液单”等封存病历之外的其他病历资料作为鉴定检材，此时，在距患者死亡近半年之后患方才看到这些病历。原告方认为被告A医院存在伪造或隐匿病历资料的违法行为，应当由被告承担本案的过错推定责任。
法院依法委托Y司法鉴定中心对被告A医院在为患者提供诊疗服务的过程中是否存在过错、过错与损害后果是否具有因果关系及参与度等专业问题进行鉴定。但由于原告方不认可被告A医院在质证时提交的封存病历之外的病历资料的真实性、合法性及关联性，Y司法鉴定中心作出退鉴处理。
法院结合被告A医院诊疗过程中存在漏诊漏治的情形，以及未按规定书写病历资料，确认A医院违反了法律规定及诊疗规范，根据《民法典》第1222条的规定，推定A医院存在过错，结合患者年事已高，自身患有严重冠心病，判决A医院承担60%责任。
在医疗损害责任纠纷案件中，病历作为记录诊疗行为的医疗文书资料，是最关键的原始证据，是处理医疗纠纷最直接、最重要的书面证据，也是法院作为责任判定的重要依据，在医疗纠纷的审判中占有极其重要的地位。
依照行业习惯，医院将病历档案视为已有，一直抱着对病人保密的态度。而现行的《医疗纠纷预防和处理条例》已改变了这种习惯，赋予病人及家属复印、封存病历资料的权利，将促使医务人员更加认真、谨慎地对待病历。医疗纠纷发生后，保证病历资料的完整和真实，依法向患者提供病历复印件并封存病历，都是医疗机构的法定义务。在病历的提交、封存、启封过程中的任何程序性失误，均可能使病历的真实性产生瑕疵，使病历的真实性受到质疑。
如案例所述，如果病历资料的真实性不被鉴定机构或法官认定，则医院败诉风险较大。同时，患者或家属若未在第一时间行使复印、封存病历的权利，未能及早固定证据，病历内容即便被修改，但如果不能予以证明，亦将面临举证不能的不利后果。因此，发生医疗纠纷时，第一时间封存病历，无论对于患方还是对于医疗机构而言，都是对自己十分有利的保护措施。
封存病历的主要法律依据
一、《医疗纠纷预防和处理条例》
第十六条 患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。患者要求复制病历资料的，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历资料上加盖证明印记。复制病历资料时，应当有患者或者其近亲属在场。医疗机构应患者的要求为其复制病历资料，可以收取工本费，收费标准应当公开。患者死亡的，其近亲属可以依照本条例的规定，查阅、复制病历资料。
该条规定了患者及家属可以随时查阅、复制国务院卫生主管部门规定的属于病历的全部资料（包括正在住院期间的运行病历和患者出院后归档的病历）。通过该条文可知，患者及家属有权查阅和复印全部病历资料，病历不再进行主观病历、客观病历的区分。
第二十四条 发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。
该条规定了病历的封存需要在医患双方均在场的情况下进行，封存的病历可以是原件也可以是复印件，封存的病历由医疗机构保管。此外，患者还可以依《病历书写基本规范》的病历书写时限要求对住院期间的运行病历分阶段进行封存。
二、《医疗事故处理条例》
第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。
从该规定看，病历作为医疗机构诊疗行为活动的重要组成部分，为了不影响医疗机构的正常工作及方便患者就诊和住院，医患双方封存病历以封存复印件为原则，以封存原件为例外。
第十七条 疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。
该条主要规定了在输血、输液等过程中出现医疗纠纷的，应当在医患双方均在场的情况下对现场实物进行封存和启封。此外，医患双方还可以共同指定或者由卫生行政部门指定检验机构对实物进行检验。
三、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》
第二十四条 依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。
该条意味着发生医疗纠纷后，患者申请封存病历的，医疗机构应当配合实施。同时，在患者不主动申请封存病历的情况下，应当允许医疗机构申请封存并通知患者到场配合实施。
第二十六条 封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。
本条意味着病历封存可以分段进行。病历记录虽然规定须及时完成，但并非是与医疗行为同步完成。对于一些维权意识较强的患者，在对医疗行为存在疑问时随时都有可能要求封存病历，而此时可能出现病历按规定还未书写完成的情况。因此，分段封存病历可以客观、真实、及时、完整记载患者病情及变化和诊治过程，保持记录的客观真实性。
四、《电子病历应用管理规范（试行）》
第二十三条 依法需要封存电子病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人双方共同在场的情况下，对电子病历共同进行确认，并进行复制后封存。封存的电子病历复制件可以是电子版；也可以对打印的纸质版进行复印，并加盖病案管理章后进行封存。
第二十四条 封存的电子病历复制件应当满足以下技术条件及要求：
（一）储存于独立可靠的存储介质，并由医患双方或双方代理人共同签封；
（二）可在原系统内读取，但不可修改；
（三）操作痕迹、操作时间、操作人员信息可查询、可追溯；
（四）其他有关法律、法规、规范性文件和省级卫生计生行政部门规定的条件及要求。
上述二条规定了需要封存电子病历时，应当在医患双方共同在场的情况下，对电子病历共同进行确认，并进行复制后封存。复制的电子病历，可以是医方提供患方核对无误后的纸质版本，也可以是已锁定不可更改的病历电子版，打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理专用章。
第二十五条 封存后电子病历的原件可以继续使用。电子病历尚未完成，需要封存时，可以对已完成的电子病历先行封存，当医务人员按照规定完成后，再对新完成部分进行封存。
本条意味着封存电子病历依然可以分段进行。电子病历尚未完成，需要封存时，可以对已完成的电子病历先行封存，当医务人员按照规定完成后，再对新完成部分进行封存。
结语
Summarize
医疗纠纷发生后的病历封存制度，具有证据保全性质。封存病历的目的就在于通过证据保全的形式固定原始证据，以避免因自然原因消失或因人为原因改变。发生医疗纠纷后，及时对病历进行封存，既可以保障患者的合法权益不受侵害，也能够避免医疗机构因为病历资料问题所带来的风险。同时作为医疗机构也应当建立有效的病历资料管理的规定，制定封存病历资料的预案，有效地避免病历资料缺失灭损等风险出现所导致的医疗纠纷。
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