【2018ESOC】ECASS

作者：复旦大学附属华山医院神经内科 洪澜 程忻

     静脉rt-PA的传统时间窗为4.5 h之内，时间窗之外可选择的只有血管内治疗。时间窗之外的静脉溶栓治疗一直是研究的热点，ECASS-4 EXTEND和WAKE-UP研究均在本届ESOC汇报了最终结果。其中WAKE-UP为阳性结果，而ECASS-4 EXTEND的研究很遗憾为阴性。

      ECASS-4 EXTEND的研究目标为探究有明显影像学错配的发病4.5-9 h或醒后发病的缺血性卒中患者进行rt-PA溶栓治疗，相比于安慰剂是否可有临床结局的改善。患者的入选标准为：

1.急性缺血性卒中 2.知情同意 3.年龄≥18岁 4.距离发现症状4.5-9 h 5.经筛选的部分醒后卒中患者 6.NIHSS 4-26分且有明显的半球梗死症状 7.灌注MR提示低灌注区/DWI梗死核心>1.2，低灌注区域体积>20 ml。排除有静脉溶栓治疗禁忌，发病前mRS>1分以及梗死核心大于1/3 MCA供血区或DWI提示梗死核心大于100 ml的患者。

      该研究最终纳入了119名患者，61位进行了rt-PA治疗，58位接受了安慰剂治疗，rt-PA组和安慰剂对照组的基线资料无明显统计学差异。rt-PA组的平均发病至治疗时间为7.7h，对照组的平均发病至治疗时间为7.3 h。rt-PA组的平均梗死核心大小为17.1 ml，而安慰剂对照组的平均梗死核心大小为22.9mL。

      很遗憾的是，研究并没有发现rt-PA相比于安慰剂能够改善患者的90天mRS。与此同时，使用rt-PA治疗的患者的死亡率明显高于安慰剂对照组，提示使用rt-PA治疗的安全性值得商榷。

     虽然该研究没有能够证明rt-PA在4.5-9 h或醒后卒中患者治疗中的有效性和安全性，但在ESOC随后发布的WAKE-UP研究却发表了阳性结果。与该研究不同的是，WAKE-UP研究使用DWI-FLAIR错配标准，并将所有需要进行动脉内治疗的患者排除在外。因此，ECASS-4 EXTEND未能得出阳性结果的可能原因有：1.灌注影像的筛选准确度不如DWI-FLAIR; 2.rt-PA对于大血管的患者的治疗作用微乎其微，尤其对于超窗病人可能明显增加出血风险，而该研究并未将需要动脉内治疗的患者排除在外。3.该研究的样本量较小，明显小于WAKE-UP研究。因此对于超时间窗溶栓病人的筛选需要更加精确的标准，以最大可能改善症状，减小并发症的风险。