中华国际医学交流基金会2017年神经介入学术交流项目《神经介入资讯》
翻译：陈刘炜
校译：陈左权
同济大学附属上海十院神经外科、脑卒中中心
6项随机对照试验（randomized controlledtrials，RCT）研究业已证明，对大血管闭塞导致的急性脑梗，机械取栓可使患者明显获益。分析原因主要有如下几点：（1）有明显的神经功能缺失但脑梗死范围小；（2）快速而成功地恢复血运；（3）采用最新一代的取栓装置。
为促进这一新技术的推广，需要解决两个关键问题：第一优化救治流程；第二筛选合适的患者。急性脑梗发生后，有的患者能从血运恢复中获益，有的则不能，所以要想取得良好的疗效，筛选合适的患者至关重要。患者的筛选在很大程度上依赖于影像学检查，而在上述的6项RCT研究中，影像学评估手段差异较大，有的选择CT灌注，有的依赖多时相CT血管成像（CTA），还有的则是将多模式影像技术相结合，但试验的目标一致，即尽可能识别出核心梗死区、缺血半暗带，或两者兼顾。
ASPECTS（Alberta Stroke Program EarlyCT score）是一种半定量评估梗死核心区的方法，它在CT扫描的基础上，选择了大脑中动脉供血的10个区域，包括岛叶、内囊、尾状核、豆状核和6个皮层区。每个区域的权重为1分，如果完全正常，则记为满分10分，如果1个区域出现低密度改变则扣除1分。研究表明，ASPECTS得分较高（梗死范围小）的患者进行静脉溶栓和动脉取栓后效果较好。由于这一方法简单易行，因此被许多卒中中心用于取栓患者的筛选，但其临床价值却受到质疑：因为用MRI弥散加权成像（MRI-DWI）作为金标准进行的评价发现，ASPECTS并不能准确而可靠地判断脑梗死范围。
在本期的Neurology杂志中，Farzin等作者系统性地分析了ASPECTS应用过程中存在另一个问题，即人为的评判差异。作者在进行文献回顾的同时还报道了自己所在的中心的经验。研究发现，在30篇文献的40项ASPECT评分一致性研究中，如果将ASPECT得分分为低分（0~5）和高分（6~10）两组，则组内（内部人员）评分尚有低-中度的一致性（Kappa值0.6），而组间评分的一致性则很不理想。在作者自己所在的中心中15名成员参与了ASPECTS评分，同样也只有低-中度的一致性。针对具体临床病例，将ASPECTS得分分为低分（0~5）和高分（6~10）两组，有三分之一的人员无法对15%的患者进行分组。基于上述理由，作者认为ASPECTS并不能可靠地用于取栓患者的筛选。
当然，这项研究本身也存在缺陷。正如作者指出，文献来源的时间跨度大，资料完整性差。ASPECTS取决于CT扫描的质量、阅片者的经验，甚至患者本身（高龄患者更易被误判）。尽管作者所在的中心部分克服了上述不足，但如作者所述：单中心的研究还需要能在其他单位对结果进行重复性验证。总之，研究的这些发现或结论还有待进一步确认，即ASPECTS评判差异在真实世界中到底对临床实践带来了怎样的影响，其结果尚不得而知。更加具体的问题是：如果患者的ASPECTS误判为高分而实施了取栓治疗，结局会很糟吗？如果患者的ASPECTS评分很低，是否还需要进一步的影像学（比如MRI）评估？加强培训是否有助于提高ASPECTS的准确性？
作者提出了一个非常重要而现实的问题：筛选取栓的患者，到底采用何种影像检查技术最好？如果简单的方法能解决当然最好。ASPECTS无需增加扫描、无需要注射造影剂，也不需要采用特殊的技术，而其他的检查需要更多的操作和处理，更重要的是浪费了宝贵的时间。ASPECTS是近期的RCT研究中最基本的影像学标准，大多数的研究实际上还进行了更多的影像学评估，包括CTA、CTA-ASPECT、多时相CTA、CTP、CTP-ASPECTS和DWI等。通过简单影像筛选取栓患者可能的后果包括：（1）纳入不适合的患者，患者无法从取栓中获益，甚至受害；（2）将本来梗死范围很小的患者误认为大范围梗死而排除在外。一项针对近期研究的临床荟萃分析表明，ASPECTS评分优（9~10分）、良（7~8分）者能从取栓中明显获益。而有趣的是，ASPECTS评分差（0~6分）的121名患者，虽然取栓未能获益，但也没有显示受害。将来，仍然需要更大规模的研究评价机械取栓在大面积梗死患者，尤其是年轻患者在中的疗效，因为血运的恢复有可能阻止脑梗死体积从70 ml增加至200 ml，从而避免开颅去骨瓣减压手术。
全面而完善的影像学技术有助于帮助筛选患者，但需要花更多时间，而急性脑梗死发生后，需要我们以最快的速度重建血运、恢复脑灌注，因此我们需要在两者间做出平衡。尽管影像选择的标准仍存在争议，但大家一致认为，尽快实施血运重建可使患者获得更大的机会。确实，DWI可以准确地判断核心梗死范围，更好地选择可能从机械取栓获益的患者，但是要考虑到在DWI检查过程中，随着时间的推移，核心梗死区有可能扩大而变得不再适合开通。由此可见，诸如DWI这样的高级影像检查虽然准确性提高了，但时间却耽搁了，而ASPECTS虽然准确性不够高，但节省了宝贵的时间。选择合适的影像评估手段筛选取栓病例已成为当前血运重建治疗中十分现实和紧迫的问题，为此，需要开展两种影像模式（单纯ASPCTS与高级影像）的比较研究，在开展研究过程中，需要强调的一点，即应该将纳入所有患者，甚至那些不适合取栓的病例。
最后，如果证明ASPECTS评分足以满足需要，考虑到其简单易行的优点，几乎所有医院都能做到快速地判断哪些患者适合取栓。当然这要求普通的神经外科医师、神经外科医师、神经介入医师或放射科医师都能熟练而准确地掌握ASPECT评分，而不仅是经验丰富的脑卒中专家能做到。就这一点来讲，要取得理想的结果，任重而道远。
▲专家点评（张全斌：同济大学附属上海十院神经外科、脑卒中中心）
开展机械取栓进行血运重建治疗的前提是筛选出合适的患者。何谓合适的患者？那就是能从此项治疗获益，而非反受其害。就目前的认识而言，就是指那些在脑梗发生后还存在缺血半暗带的患者。如何判断患者是否还存在缺血半暗带？我们需要求助于影像学检查。目前，针对取栓病例的影像检查有两种观点：一种观点是应尽可能简单化，即根据CT平扫后进行ASPECT评分，如果分值高于6分，即可实施取栓；另一种观点是尽可能完善包括CT血管成像（CTA）、CT灌注成像（CTP）和核磁共振弥散加权成像（MRI-DWI）等的多模影像模式。简单影像评估的优点是节省宝贵的抢救时间，缺点是准确性不高；完善或复杂影像评估的优点是可以大大提高准确性，但会浪费宝贵的抢救时间。至于哪种方式更好，的确一时无法定论。文中也提出，在真实世界里，哪种更好，需要开展两种方法的比较研究。编译者本人所在的中心暂时倾向于简单影像模式，但我们非常强调临床表现和NIHSS评分。如果患者临床表现为失语、一侧凝视和上肢的偏瘫，NIHSS超过8（发病3 h内）或6分（发病6 h内）就初步判断为前循环大血管的闭塞；如果患者出现以眩晕、恶心呕吐、意识障碍起病，而体检发现存在针尖样瞳孔或瞳孔散大，则初步判定为后循环大血管闭塞。在15个月内（2016-01至2017-03），译者所在的中心（同济大学上海十院）通过这种方式筛选了共84例患者，其中造影明确存在大血管闭塞者69例；其余15例中发现小血管病变的8例，未发现任何异常的7例。从我们真实的临床实践来看，简单影像模式联合临床症状，发现大血管闭塞的命中率约为82%（69/84），但请注意，这69例患者并不一定都存在缺血半暗带。我们还有一组数据，即3个月后，这69例患者中有45例获得了良好预后（mRS 0-2），良好预后率为65.2%（45/69）。实事求是地讲，我们在病例筛选中并没有严格地执行ASPECT评分，因为我们自己未能很好地接受ASPECT评分的培训，但是，如果能够熟练而准确地使用ASPECT评分系统，效果是不是会更好呢？其实我们都知道，大血管闭塞后导致脑梗死的患者由于代偿潜能不同，其结局可以完全不同，有的患者可能在发病后很短的时间内其缺血半暗带即转化为完全梗死区，而有的患者可能在6 h时间窗之外仍然存在可挽救的缺血半暗带，这就需要我们通过更为高级和完善的影像学检查来加以甄别，从而确定是否实施开通术。因此，我个人认为影像模式的选择应该是个体化的，这种个体化包括两层含义，一是针对具体的病例进行选择；二是针对不同的卒中中心所能提供的技术服务进行选择。同时，随着影像技术的不断进步，现在所认为的复杂而费时的高级影像检查，很可能在将来能和普通CT扫描一样快捷而方便，也许到时就不会再存在两种模式选择的争论了。
点评专家简介：张全斌，医学博士、主任医师、同济大学、南京医科大学副教授，硕士研究生导师，国家卫计委脑卒中防治委员会缺血性脑卒中外科专业委员会委员、中国卒中学会神经介入分会中青年委员，上海市脑卒中学会委员，国家自然科学基金同行评审专家，第二军医大学学报特约审稿专家。
从事神经外科临床工作20余年，先后在苏州大学、日本昭和大学、藤田卫生保健大学工作和学习。针对脑血管疾病，能同时熟练开展显微外科手术和神经介入治疗，其中在开颅手术方面，能高质量地完成急性破裂颅内动脉瘤的手术夹闭、脑血管畸形和硬脑膜动静脉瘘的切除、高血压脑出血的微创血肿清除等；在神经介入治疗方面，能熟练完成颅内动脉瘤栓塞、脑供血动脉狭窄的支架置入治疗。近年来在上海市第十人民医院成立的脑卒中中心负责急诊取栓治疗，每年开展急诊取栓和血流重建治疗近60例，疗效优异。在学术方面，主持并完成国家自然科学基金面上项目2项，省部级自然科学基金1项，以第一或通讯作者在国内外核心期刊发表学术论文25篇，其中SCI论文11篇，最高影响因子11.8分。
文章来源：Ashutosh P. Jadhav, et al. Patient Selection for Stroke Thrombectomy: Is CT Head Good Enough? Neurology. 2016; 87(3):242-243
联系客服
