从病例看心脏CT的临床应用

与传统造影相比，心脏CT是一种用于冠状动脉（冠脉）疾病诊断的无创成像手段。本文将以6个病例显示如何选择患者及心脏CT如何改善治疗。

Gong-Yuan Xie 教授

 

　　Gong-Yuan Xie，现任美国密苏里大学心血管内科学系高级教师，临床医学院教授，超声心动图实验室主任及心脏影像中心主任；在心脏影像和瓣膜性心脏病领域造诣颇深，已发表论文60余篇；于1995年入选美国心脏病学会会员（FACC）；并受邀作为《美国心脏病学会杂志》（J Am Coll Cardiol）、《美国心脏杂志》（Am Heart J）、《美国心脏病学杂志》（Am J Cardiol）和《美国超声心动图学会杂志》（JASE）审稿人。

 

栏目主任编委 阎鹏

　　与传统造影相比，心脏CT是一种用于冠状动脉（冠脉）疾病诊断的无创成像手段。过去10年，该技术在高速扫描、多层面和双源方面发展较快，目前可使运动中的心脏结构和冠脉成像。近期3项多中心前瞻性试验（ACCURACY、64 CORE和MSCT）显示，多排（64）CT冠脉疾病阴性预测值大于95%；但阳性预测值不令人满意。目前，心脏CT最佳时间分辨率为83 ms，远落后于侵入性造影（6 ms），故运动伪差降低了其特异性；此外，X线溢出放大了钙化病变。尽管如此，与弗雷明汉风险评分相比，心脏CT具有进一步预测心脏事件的价值。2006年，美国心脏病学会（ACC）、美国放射学院（ACR）和心血管CT学会（SCCT）等发表《心脏CT适宜标准》（2010年更新），强调其适用于中低危患者，但不能用于无症状患者筛查。我们应了解上述因素，避免对冠脉疾病的过度诊断。本文将以6个病例显示如何选择患者及心脏CT如何改善治疗。

　　病例1-超声心动图不能确定，心脏CT助阵

　　52岁女性，因胸痛就诊。患者存在多种冠脉疾病危险因素，包括高血压、血脂异常、糖尿病和病态肥胖等。患者接受了多巴酚丁胺超声心动图检查，以评估诱导性心肌缺血。在检查期间，尽管未见心脏室壁运动异常，但患者出现了与下、侧壁导联ST段压低相关的典型胸痛，该检查不能确定，故患者适于接受心脏CT检查。CT冠脉造影显示为非阻塞性冠脉疾病，但左前降支（LAD）可见小钙化斑块。同时，患者接受了积极改善危险因素的治疗，并被推荐接受减肥手术。

　　病例2-肌钙蛋白、心电图正常的急性冠脉综合征，心脏CT有利于发现病变

　　62岁女性，于2005年接受冠状动脉旁路移植术（CABG），此次因急性冠脉综合症入院。患者肌钙蛋白水平正常且心电图正常，因此接受心脏CT检查。结果显示，左乳内动脉（LIMA）至LAD、第2大隐静脉桥血管（SVG2）至第二对角支（D2）和SVG3至右冠脉（RCA）未闭塞，SVG1至回旋支（Cx）流入孔处完全闭塞（图1）。实际该患者存在单支血管病，并接受了药物治疗。

　　病例3-造影导管不能进入，心脏CT是好选择

　　45岁男性，有劳力性胸痛病史，且核素心肌灌注检查阳性。患者接受了冠脉造影检查，但导管未能成功进入RCA，考虑可能存在冠脉异常，明显为心脏CT适应证。心脏CT检查结果显示，RCA由左冠脉瓣升起，穿过主动脉及右室流出道（图2），心脏风险较高。随后，患者被转至心外科接受手术。

　　病例4、5-心脏CT显示病变与造影一致性良好，指导血运重建

　　病例4 63岁女性，因不稳定心绞痛入院，肌钙蛋白水平和心电图均正常。患者可能存在低危急性冠脉综合征，接受了心脏CT检查，结果显示钙化评分极高（2000），且RCA及分支显著病变，因此患者接受了导管造影检查。结果显示，2种成像具有良好的一致性（图3）。患者接受了病变部位药物洗脱支架置入，次日出院。病例5 56岁女性，因劳力性呼吸困难入院，超声心动图显示射血分数降至40%。心脏CT适用于评估冠脉解剖，结果显示LAD中段、第一对角支（D1）、第一钝缘支（OM1）和左室后侧支（PL）等多支血管阻塞性病变，亦清楚显示远端次级分支病变（图4）。造影检查结果与心脏CT相一致。因患者存在伴射血分数降低的3支血管病变，被转至心外科接受CABG。

　　病例6-造影存在风险，心脏CT作心外科手术安全性评估的“探路者”

　　52岁女性，有静脉药物滥用史和主动脉瓣心内膜炎病史，并于1个月前并发血栓性卒中。因年龄因素，心外科要求在为患者实施主动脉瓣置换（AVR）术前行冠脉造影。在存在主动脉瓣赘生物的情况下，导管造影检查存在一定风险。因此，我们对患者进行了心脏CT检查，结果显示冠脉正常。心脏CT的阴性预测值极高，故心外科医生可放心实施手术。

作者：美国密苏里大学 Gong-Yuan Xie 来源：中国医学论坛报