APAO2017丨大会主席谈抗VEGF治疗AMD的困境

编者按

抗VEGF药物的出现是眼底疾病治疗的一大突破，然而经过了十多年的临床应用和研究，当前抗VEGF治疗的应用也存在的一些困境。正在进行的第32届亚太眼科学会年会（APAO）上，大会主席Tien Yin Wong分析总结了当前抗VEGF治疗AMD的六大困境，为临床医生如何理性合理地应用抗VEGF药物提供了思考方向。

 困境1：如何更好地治疗患者？

　　对于AMD患者而言，什么样是最理想、经济有效而又现实的抗VEGF治疗方案呢？3次负荷剂量的初始治疗方案已经成为共识，期间视力的快速提升被认为是治疗成功的关键。但对于维持治疗方案尚存在争议。在主要的临床研究报道中可以归纳出四种临床方案——每月监测和治疗、每季度监测和治疗、治疗-延长期限（treat-and-extend）以及每月监测按需治疗（PRN）。Wong教授将这些研究中对不同方案的比较和评价进行了综合分析，结果表明对于个性化的PRN治疗方案的有效性有很强的证据支持（图1）

图1. 不同治疗方案疗效的比较

 困境2. 贝伐单抗VS雷珠单抗VS阿柏西普，哪种抗VEGF药物更好？

　　2011年发表在新英格兰杂志的CATT研究1比较了贝伐单抗和雷珠单抗治疗wAMD的有效性，证明了两者在每月治疗和按需治疗的方案中疗效相当（图2）。另一项发表在柳叶刀的IVAN研究2也证实了贝伐单抗和雷珠单抗在疗效上的相似性。Wong教授对这两项研究进行了统计分析，结果同样表明了贝伐单抗的疗效并不次于雷珠单抗（图3）。

图2. 贝伐单抗和雷珠单抗治疗wAMD的有效性比较

图3. CATT及IVAN研究证明贝伐单抗疗效不劣于雷珠单抗

　　此外，去年发表在Ophthalmology的系统性分析研究3中纳入了6项随机对照研究，共2809个患者，证实了贝伐单抗与雷珠单抗在治疗NVAMD的有效性和安全性上并没有显著差异。但是，贝伐单抗至今并没有完全打败另一个“昂贵的”药物。

　　关于阿柏西普的疗效也并没有更优于雷珠单抗的证据，而关于其疗效维持时间为雷珠单抗两倍的说法也需进一步证实。

 困境3：长期抗VEGF治疗是否有效？

　　Wong教授在对CATT和IVAN研究的结果进行分析后发现，连续抗VEGF治疗的患者相较于间断治疗的患者更易出现新的地图样萎缩（图4）。基于此，在长期抗VEGF治疗时可能倾向于间断治疗。

图4. 间断治疗和连续治疗新的地图样萎缩发生数比较（CATT和IVAN研究）

 困境4：是否存在评价结果的指标？

　　Schmidt-Erfurth U等人于15年发表于Ophthalmology的研究4表明，关于AMD抗VEGF治疗的效果很大程度上取决于形态学特征；在视网膜下色素上皮剥离下的色素上皮病变显示为疾病进展的主要指标，而继发性囊样变性是视功能最相关的影像学指标。

 困境5：联合治疗PCV是否有效？

　　Chui Ming Gemmy Cheung等人对132名AMD-CNV和PCV患者的治疗进行了前瞻性研究，发现AMD患者大多采用抗VEGF治疗，而PCV患者的治疗则更为多样化（图5），但是两组患者最终的治疗效果并没有显著差异。虽然抗VEGF治疗在PCV也较常使用，但更多的是联合其他治疗，因此抗VEGF治疗在PCV中的作用仍需要更多的研究来证实。

图5. AMD和PCV治疗方案占比

 困境6：抗VEGF药物真正做了什么？

　　最后，Wong教授展示了一例AMD患者抗VEGF治疗1年和3年的眼底图片对比（图6），引起了大家对抗VEGF在现实中的真实作用的思考。

图6. 病例：抗VEGF治疗1年（左）和3年（右）

 总结

　　抗VEGF治疗的发展和过程为我们理解和治疗AMD提供了很多经验和教训。一些重要的随机对照试验为如何最好的应用抗VEGF药物来治疗AMD提供了有效的证据依据，但是这些结果和数据的应用需要结合现实中患者年龄、伴随疾病、花费、医疗系统等因素。在抗VEGF治疗上，还将继续出现困境和争论，有待我们不断地去探索和解决。

参考文献

1. The CATT Research Group. Ranibizumab and Bevacizumab for Neovascular Age-Related Macular Degeneration.N Engl J Med 2011; 364:1897-1908May 19, 2011

2. IVAN study investigators. Alternative treatments to inhibit VEGF in age-related choroidal neovascularisation: 2-year findings of the IVAN randomised controlled trial. Lancet. 2013 Oct 12;382(9900):1258-67.

3. Solomon SD. Intravitreal Bevacizumab Versus Ranibizumab for Treatment of Neovascular Age-Related Macular Degeneration: Findings from a Cochrane Systematic Review.

Ophthalmology. 2016 Jan;123(1):70-77.

4. Schmidt-Erfurth U. Pigment epithelial detachment followed by retinal cystoid degeneration leads to vision loss in treatment of neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2015 Apr;122(4):822-32.

5. Chui Ming Gemmy Cheung. A Prospective Study of Treatment Patterns and 1-Year Outcome of Asian Age-Related Macular Degeneration and Polypoidal Choroidal Vasculopathy. PLoS One. 2014; 9(6).

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）