血压控制不好?! 扪心十问

大医精诚原创作品：血压控制不好?! 扪心十问

武汉协和医院心内科 苏冠华博士

一般情况下，80%的高血压患者在门诊就能解决问题。

但仍有一部分患者的血压不能被很好控制。

对于这些患者，应注意哪些问题呢?

当患者血压控制不好时，需要扪心自问，以下10个问题是否都已经做到。

1. 血压测量是否正确?

正确测量：测量前休息10分钟；坐位测血压，注意选择合适的袖带和位置；至少测2次，相隔1～2分钟。注意有无心律失常，如患者有房颤时，自动血压计不准确，需用水银血压计。对老人、糖尿病人或其他常有或疑似体位性低血压的病人，应测量直立位1分钟和5分钟后的血压。

2. 是否严格按时服药?

要严格按照医生处方的剂量和时间服药，不能擅自停药。如果服药降压药过程中出现了不良反应，应及时就诊告知医生，由医生来决定是否需要停药。

3. 是否做到了增加体育锻炼和减肥?

一般来说，体重减轻10公斤，收缩压将降低10 mmHg。最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动。在饮食方面要遵循平衡膳食的原则，控制高热量食物（高脂肪食物、含糖饮料及酒类等）的摄入，适当控制主食（碳水化合物）用量。在运动方面，规律的、中等强度的有氧运动是控制体重的有效方法。

4. 饮食是否有限盐？

限盐可以明显降低血压，很多降压药物[如血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)和β受体阻滞剂]的降压作用也会因此更好。世界卫生组织推荐钠盐摄入量不宜超过每天6克。所有高血压患者均应采取各种措施，尽可能减少钠盐的摄入量，并增加食物中钾盐的摄入量。

5. 是否同时服用升高血压的药物?

糖皮质激素、复方口服避孕药、中药中的甘草及相关制剂、促红细胞生成素等药物均可引起血压升高，应尽量避免使用。可卡因和酗酒也有升压作用。

6. 用药方案是否合理?

根据目前主流观点，血压超过160/100mmHg（即2级以上的高血压）初始治疗方案即可考虑联合治疗，这样可以明显提高血压的达标率。一般情况下，优先推荐的常用方案包括：ACEI/ARB+利尿剂; ACEI/ARB+钙拮抗剂等。用药强度不足或者联合降压方案不合理也可能导致降压效果不理想，无法达标。

7. 有无继发性高血压的可能?

如果在医生的指导下，所有诊断和治疗都已达到最佳后，若血压仍不能很好控制，则需要考虑查找是否有继发性高血压的可能，尤其是那些合并有明显的继发性高血压线索的患者。比如肾炎肾衰、肾动脉狭窄、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等疾病均可导致继发性高血压。

8.是否做到了综合防治?

一些高血压患者往往存在多重危险因素，若血压不能满意控制的话，其他危险因素如血糖、血脂、吸烟等就更需要强化控制。已确诊心血管病、糖尿病或慢性肾病的患者，其他治疗措施必须到位，必须做到综合防治。

9. 还有哪些必要的检查没有做?

对于顽固性高血压患者来说，全面掌握资料和靶器官损害的评估非常重要。血脂、血糖、蛋白尿、24小时尿钠、电解质、估算的肾小球滤过率（eGFR）、甲状腺和肝功能也很重要。所有患者均应常规检查心电图，有左室肥厚的患者心血管危险高。若有资料提示肾脏不正常，应考虑做肾脏超声，以除外多囊肾和肾动脉狭窄，超声检查时见到一侧肾脏较小提示可能存在肾动脉狭窄。年轻顽固性高血压患者，要除外外周血管疾病；服ACEI期间肾功能恶化，应怀疑肾动脉狭窄。血压波动较大的患者建议查尿中的尿香草基杏仁酸(VMA)和肾上腺CT，除外嗜铬细胞瘤。

10. 是否需要请其他科室会诊?

有肾功能不全的高血压患者可请肾内科医生会诊。有脑卒中或其他血管疾病的患者可请神经内科或血管外科会诊。怀疑原发性醛固酮增多症、库欣综合征等内分泌系统疾病的患者可请内分泌专业的医生协助解决问题。

苏冠华 医学博士，华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科主治医师

中国医师协会心血管内科分会会员，全国心力衰竭骨干研讨班第二期学员，中国医师协会心血管内科医师分会第二期“未来之星”成员，主要从事心力衰竭、冠心病领域研究，擅长心力衰竭、高血压、冠心病、心肌病的诊治，对急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、恶性心律失常等心血管疑难急危重症也有较丰富的经验。

主编《新编临床用药速查手册》等专著2部，副主编《内科疑难病例-循环分册》1部；参编《心力衰竭》、《心脏病学》、《老年心脏病学》、《心脏病学实践2011》、《心脏病学实践2013》、《心血管疾病临床诊疗思维》、《GAP-CCBC精彩病例荟萃(2015)》、《GAP-CCBC精彩病例荟萃(2016)》、《住院医师规范化培训手册》，参译《Kaplan'sClinicalHypertension》（10thEdition）等多部大型专著，参与或主持国家973子课题、国家自然科学基金、湖北省生物靶向治疗研究重点实验室基金、华中科技大学自主创新基金等多项重大科研项目，荣获2008-2009年度华中科技大学“科技成果奖”，以第一或通讯作者发表学术论文20余篇，其中SCI收录5篇。

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