直立倾斜试验

血管迷走性晕厥是晕厥患者最常见的原因。如果血管迷走性晕厥发作表现典型，单纯通过病史（包括旁观者的观察）就可以确定诊断，而不需要进一步的试验证明。然而，临床中遇到的情况往往是头晕以及相似症状而并不“典型”而不容易确定诊断。此外，还有很多病例（特别是老年人或幼儿）不能提供准确的病史，如由于先兆事件而出现逆行性遗忘（特别是老年人）。对于这些病例来说， 如果能提供具有诊断价值的检验方法就会有很大裨益。直立倾斜试验通过调整倾斜床台，使受试者被动处于头高位倾斜状态，可以激发患者发作血管迷走性晕厥而协助诊断。

一、直立倾斜试验的背景

早在 1917 年，Mackenzie 就开始研究倾斜试验对人体血流动力学的影响。该试验一直被用于研究体位变换时心率和血压的适应性调整、模拟失血时的机体反应、评价体位性低血压，以及评估在充血性心力衰竭、自主神经功能异常和低血压等状态下的血流动力学和神经内分泌反应。在由于不同原因特别是心血管生理学的相关研究而进行直立倾斜试验的过程中，人们偶然观察到试验可以诱发血管迷走性晕厥。1986 年，Kenny 等报道了首次对一系列晕厥患者进行直立倾斜试验的观察结果。他们采用的方案是 60°角度下直立倾斜 60min，结果观察到15 例不明原因晕厥患者中有 10 例在倾斜试验中出现异常反应。实质上，试验诱发的有症状的低血压和心动过缓与血管迷走性反应一致。相反，10 例以往无晕厥病史的正常对照个体中仅有 1 例出现异常反应。这组观察结果提供了后来人们将倾斜试验作为评价可疑为血管迷走性晕厥患者的诊断工具的基础。从那时起， 倾斜试验成为无数临床研究的课题，并且在临床研究中被广泛应用。

最初，研究者单纯采用直立倾斜体位来激发血管迷走事件。后来，药物激发也被引入试验中，以提高检查的诊断检出率。目前，异丙肾上腺素和硝酸甘油是应用最广泛的药物激发剂。由于直立倾斜试验可以诱发多数患者出现血管迷走反应，同时可以明确患者发生阳性反应时的血流动力学类型，因此，目前直立倾斜试验已经成为诊断血管迷走性晕厥的“金标准”。

二、倾斜试验的生理学机制

在直立体位下，由于重力作用使体内循环血容量重新分布而产生直立性压力。最初，当体位刚达到直立时，重力作用导致大约 500～1000ml 的血液转移到身体的较低部分（图 1）。绝大多数情况下，这种重新分布发生最初的 10s 之内。随后，在接下来的 10s 内，正常个体的体内还将会有额外的 700ml 不含蛋白质的体液被过滤到组织间隙中。这两种作用的结果造成静脉回流和每搏输出量明显减少。人体试图通过增加心率和收缩外周的阻力血管及容量血管来代偿在体位变为直立这一动作过程中每搏输出量的减少。然而，在这种情况下单纯增加心率并不足以维持心输出量和脑血流的供给。体循环血管的收缩对维持动脉血压至关紧要。防止晕厥的发生需要代偿性的心血管反射使动脉血压（特别是在颈动脉水平的体循环压力）维持一定的数值，使之至少等于足够保证脑部血流所需要的最低数值（大约为 60mmHg）。

图 1 直立体位血液重新分布 

直立性应激触发的短期心血管调节是由自主神经系统专门介导的。直立性应激反射调节中的主要感受器是动脉内的机械感受器（即压力感受器，其对压力、牵张力或两者共同作用发生反应），位于主动脉弓和颈动脉窦。心脏壁内（心房和心室中均存在）和肺内（心肺感受器）的机械感受器被认为也起到辅助作用， 但其作用比较次要。当直立应激较久时，长期调节中的神经内分泌代偿性机制就开始启动，但在血管迷走性晕厥的病生理中这些调节作用往往被忽视。

诸如静脉-小动脉反射（venoarteriolar reflex）之类的局部反射以及其它的复合机制如骨骼肌的泵效应（即使没有明显的运动）和呼吸的泵作用都可以增强中枢交感性冲动传出到全身血管的反射活动。上述因素中的任何一种都可以通过促进静脉回流而维持动脉压，从而发挥重要的辅助作用。

如果对直立应激的代偿调节出现异常，就将无法保障中心血容量，导致全身性动脉压下降，并且出现脑血流量不足。最终结果不仅仅是由于全身性低血压引起意识丧失，还有在特定情况下（亦需为敏感个体）所触发的不恰当的神经反射反应（如血管迷走性反射而导致血管扩张和心动过缓）。后者正是支持利用倾斜试验来评估患者是否容易发作血管迷走性晕厥的基础。

观察结果提示，直立倾斜试验阳性所出现的有症状的低血压-心动过缓与自发的神经反射介导的血管迷走性晕厥具有可比性。首先，无论是自发的还是诱发的晕厥发作都有类似的前兆症状（如恶心、出汗、头晕、黑矇）和体征（如明显的面色苍白，保持体位的张力丧失）。其次，在倾斜诱发的晕厥发作过程中血压和心率变化的时间顺序与报道的自发发作类似。最后，自发晕厥和倾斜诱发晕厥在发作之前及过程中所测定的血浆儿茶酚胺也呈现出显著的相似性。尤其是，无论自发的血管迷走性晕厥还是倾斜诱发的低血压-心动过缓的特征都是循环中的儿茶酚胺出现前兆性增加（即在明显的全身性低血压之前）。

二、直立倾斜试验的方法

（一）直立倾斜试验的准备工作

1. 患者：参考中华医学会制定的 HUTT 操作规范，停用影响自主神经功能的药物和咖啡、茶及酒等饮食；受试前空腹 4h 以上，建立静脉通道。连接血压心电监护仪，安静平卧 10～20min。束带固定好身体及下肢关节。

2. 环境：要求达到安静、光线昏暗、温度适宜（20℃～25℃）等条件。

3. 倾斜床的要求：①具有脚踏板和加固带；②倾斜角度：0°～90°；③起降速度：10～15s 内起降 60°～80°。

4. 准备抢救药品和器械：多巴胺、阿托品、肾上腺素、除颤器等。

（二）检查方法：

1. 基础直立倾斜试验（BHUT）：在患者处于仰卧位的情况下，将倾斜床头向上倾斜到 60～70°，持续 20～45min，或至患者出现头晕、心悸、恶心、出汗、黑矇甚至晕厥抽搐时，放平倾斜床，恢复患者平卧位。在倾斜前后及倾斜过程连续监测患者的血压、心率、心律，并密切观察受检者的临床表现，阳性者立即放平倾斜试验床终止检查，同时放松固定带。

2. 药物激发直立倾斜试验：

（1） 硝酸甘油激发：在基础倾斜试验结束后，保持倾斜体位不变，给予舌下含服 300～400μg，继续观察 15min 或至患者出现晕厥或先兆晕厥等症状时终止试验，同时放松固定带。

（2） 异丙肾上腺素激发：

1） 多阶段异丙肾上腺素倾斜试验：BHUT 结果阴性，将倾斜床恢复平卧， 持续静滴异丙肾上腺素 1μg/min，10min 后倾斜 10min，加大剂量到 3μg/min 重复上述过程，至 5μg/min，或出现晕厥或先兆晕厥等症状时终止试验。

2） 单阶段异丙肾上腺素倾斜试验：BHUT 结果阴性，将倾斜床恢复平卧， 持续静滴异丙肾上腺素 3μg/min（或 5μg/min）使心率提高 20%～25%。10min 后再倾斜 10min 或出现晕厥或先兆晕厥等症状时终止试验。

3. 检查方法的进展

1991 年，Fitzpatrick 等提出了在 60°倾斜状态下维持 45min 的无药物激发方案。据其报道不明原因晕厥患者采用本方案检查的阳性率为 75﹪，特异性为93﹪。第一个验证利用药物提高倾斜试验诊断率的研究发表于 1989 年。在Almmquist 等的报道中提出在被动倾斜试验仅进行 10min 后就开始输注异丙肾上腺素没有诊断意义。在无药物激发的倾斜试验第一阶段结束后，患者恢复仰卧体位并且给予静脉输注异丙肾上腺素，初始剂量为 1μg/min。当患者心率增快达到稳定状态时，再次倾斜。重复这个操作，直至异丙肾上腺素的剂量为 5μg/min。采用这种方案，11 例不明原因晕厥而电生理检查阴性的患者中有 9 例出现低血压和心动过缓，而 18 例对照个体中仅 2 例出现类似反应。 尽管最初应用异丙肾上腺素激发较为流行，随着时间推移许多弊端逐渐显现出来。首先，一些学者提出争议，认为这样的激发方案使试验的假阳性率过度增加。其次，异丙肾上腺素可以使很多个体发生不良的副作用，而且不适于老年人，因为后者可能患有缺血性心脏病。此外，逐级加量输注异丙肾上腺素的方法很费时。Morillo 等提出了低剂量异丙肾上腺素倾斜试验的方案，即 15min 的基础倾斜之后，不让患者恢复平卧体位而直接逐渐增加异丙肾上腺素输注的剂量（1～3μg/min）。这个方案的阳性反应率为 61％，特异性为 93％。后一种方案在北美流行了多年，至今仍被广泛应用。1994 年，Raviele 等建议以静脉输注硝酸甘油并逐渐增加剂量的方式取代异丙肾上腺素进行激发倾斜试验。后来，Raviele 等采用舌下含服硝酸甘油代替了静脉输注的方法。在基础倾斜 45min 后，让患者舌下含服硝酸甘油 0.3mg。采用这种方案，不明原因晕厥患者的总阳性反应率为 51％（基础倾斜试验为 25％，给予硝酸甘油后为 26％），特异性为 94％。Oraii 等比较了异丙肾上腺素激发试 验与硝酸甘油激发试验。两种方案的阳性反应率和特异性大致相同，但是硝酸甘 油的副作用较低。硝酸甘油组的敏感性和特异性分别为 55％和 94.7％，而异丙肾上腺素组分别为 58％和 89.4％。目前可以接受在给予硝酸甘油之前维持 20min 的被动阶段来替代 45min 无药物激发的单纯的被动倾斜试验。

三、直立倾斜试验的阳性标准

（一）1998 年中华心血管病杂志发表的阳性标准患者在倾斜过程中出现晕厥或先兆晕厥伴

1. 心率减慢：心室率低于 50 bpm、窦性停搏代以交界性逸搏心律，二度以上的房室传导阻滞。

2. 血压下降： 收缩压≤80mmHg 和（或）舒张压≤50mmHg，或平均动脉压下降≥25 %。

可疑阳性：有先兆晕厥表现，但心率、血压不够阳性标准。

（二） 欧洲倾斜试验阳性反应标准及分型（表 1）

表 1 欧洲心脏病协会推荐倾斜试验阳性反应标准及分型

1 型—混合型：晕厥时心率减慢，但心室率不<40bpm，或心率<40bpm 的时间<10s，伴或不伴<3s 的心脏停搏。心率减慢之前出现血压下降。

2A 型：无停搏的心脏抑制型。心率下降，心室率<40bpm 并持续 10s 以上，但无>3s 的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。

2B 型：伴停搏的心脏抑制型。心脏停搏时间>3s。心率减慢的同时或之前出现血压下降。

3 型—血管减压型：在晕厥时，血压下降，心率从峰值下降<10％。

特例 1—变时功能不良：在倾斜试验过程中心率没有增快（较倾斜前心率增加<10％）。

特例 2—心率过度增快：在直立体位起始时以及晕厥前的整个过程心率异常增快

（>130bpm）

四、直立倾斜试验的血流动力反应类型

在直立体位下，血管迷走性反应发作前的血压及心率的变化模式可分为两种类型。人体对直立体位会产生适应性代偿反射，最终维持稳定的血压和心率（这属于正常压力反射功能），如果其初始阶段发生的非常迅速并且完全则是典型模式的特征。这种情境将持续到血管迷走性反应突然发作的时候。此类患者中大部分是年轻的健康人。另一类模式的特征是无法适应直立体位并达到稳定状态，所以出现血压和心率的进行性下降直到各种症状发作。这种模式类似于在自主神经功能障碍中较常见的一种反应。就此而言，某些病例中可能存在着经典的血管迷走性晕厥与更加复杂的自主神经系统功能障碍的相互重叠，但是大多数患者可能不是这种情况。

（一）直立倾斜试验的阳性反应类型

根据血压与心率的反应，血管迷走性晕厥分 3 个类型：

1. 血管抑制型：以血压下降为主（vasodepressor syncope）（图 2、3）

图 2 基础倾斜试验血管抑制型迷走反射的血流动力学表现 

图 3 硝酸甘油激发倾斜试验血管抑制型迷走反射的血流动力学表现

2. 心脏抑制型：以心率明显减慢或停搏为主（cardionhibitory syncope）（图 4）

图 4 直立倾斜试验中出现心脏抑制型迷走反应的心电图表现

 3. 混合型：既有血压下降，同时伴有明显的心率减慢（图 5、6）。

图 5 基础倾斜试验混合型迷走反射的血流动力学表现

图 6 硝酸甘油激发倾斜试验心脏抑制型迷走反射的血流动力学表现

 （三）直立倾斜诱发其它病理性反应

1. 直立性低血压（orthostatic hypotension，OH）：也称体位性低血压（postural hypotension）是指体位变为直立位后 3min 内，收缩压下降值＞20mmHg 或收缩压绝对值<90mmHg，舒张压下降值＞10mmHg，同时伴有低灌注的症状。心率常反射性增高。

2. 直立性高血压：判断标准为直立试验或HUT过程中，自行站立3 min时收缩压升高≥20mmHg为直立性高收缩压（sOHT），舒张压较基础舒张压升高≥10mmHg为直立性高舒张压（dOHT）。

3. 体位性心动过速：直立倾斜 10min 内心率达到 120bpm，或增加值大于30bpm（12－19岁增加值大于40bpm），而血压下降<20/10mmHg。

4. 心脏变时功能不良：倾斜过程中心率增加小于 5bpm。

五、直立倾斜试验的适应证及禁忌证

（一）明确适应证

1. 高危环境下的单次不明原因晕厥（如发生或可能造成机体损害或从事高危职业），或反复晕厥而无器质性心脏病，或虽然存在器质性心脏病但排除了心脏性晕厥。（I B）

2. 证明患者有反射性晕厥易感性的临床价值时(I C）

3. 用于鉴别反射性晕厥与体位性低血压性晕厥(IIa)

（二）相对适应证

1. 晕厥时伴有搐搦症状与癫痫鉴别诊断。（IIb）

2. 可用于评价不可解释的反复摔倒及精神性疾病。（IIb）

（三）禁忌证

1. 严重主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄患者

2. 重度二尖瓣狭窄患者。

3. 冠状动脉近端严重狭窄患者。

4. 严重脑血管疾病的晕厥患者。

欧洲心脏病学会还建议：①直立倾斜试验不用于评价治疗效果；②缺血性心脏病不用异丙肾激发倾斜试验。