广东省人民医院(广东省心血管病研究所)
AECG诊断“心肌缺血”是一个非常老的问题了，然而运用上，到现在还有明显的错误，对于AECG诊断“心肌缺血”指南方面还面临一些争议。在全国临床心电图学新技术及新动向学习班上，来自广东省人民医院的蒋祖勋教授为大家介绍了“动态心电图(AECG)与心肌缺血”。此次讲课主要包括：一、关于AECG的指南介绍；二、心肌缺血诊断标准；三、几个具体病例。
一、关于AECG的指南介绍
1989年ACC指南
具体内容
引言 ：
介绍了AECG临床适应证的类别：
I 类： 一致认为AECG是有用的和可信的试验。
II 类： AECG常常是有用的，但有观点分歧。
III类： 一致认为AECG不是有用的试验。
仪器和系统：
仪器系统及参数介绍，与质量控制密切相关
动态心电图的临床适应症：
评估可能和心律失常相关的症状；评估RR间期特点；评估有或无症状心律失常患者的风险；评估抗心律失常治疗效果；评估起搏器功能；探测心肌缺血。
适应症分类前说明
一般考虑：
对无症状心肌缺血方面的关注快速增长。
预测值：
1、未确定CAD的无症状者，预测值低的；因许多能改变ST的生理和技术因素与缺血无关；
2、在确定的CAD、典型心绞痛患者，缺血的预测值是高的；ST段改变和典型心绞痛的同时出现增加了试验特异性。
ST段偏移的分析及解释：
1、复极和ST可被缺血外的生理因素所改变。
2、即使在CAD患者，(无法控制的)缺血外因素也以一定频率出现(位置改变、心动过速、高血压、交感神经系统改变、高通气、左室腔和压力改变、心室内传导改变、药物浓度变化)，缺血性ST改变也须小心解释以排除假阴性结果。
胸痛患者AECG探测缺血的适应症分类：
Class I：提示变异心绞痛的胸痛患者，AECG可证明胸痛时特征性ST段抬高，就确定诊断；Class II：不能做平板或单车试验的有症状患者，AECG能证明ST段偏移伴随被每天紧张激发的胸痛发作；
Class III：典型心绞痛患者，有1个或多个CAD危险因素，心绞痛几乎确诊，AECG不能进一步提高诊断准确性；不典型胸痛患者，有1个或多个CAD危险因素，心绞痛诊断高度不确定，AECG不是诊断选择的程序；不典型胸痛患者，没有冠心病危险因素，缺血性胸痛十分不可能，AECG不是诊断选择的程序。
无症状者AECG探测缺血的适应症分类：
Class I： None
Class II： None.
Class III ： 有CAD危险因素的无症状者初步探测缺血，缺血可能性是增加的，但AECG不是诊断选择程序 ；无CAD危险因素的无症状者探测缺血，缺血是十分不可能的，AECG不是选择程序。
已知冠心病患者AECG探测无症状缺血的适应症分类：
Class I：None
Class II：
之前有室早的心梗后患者，一些临床医生正做AECG以确定是否ST段改变和室性心律失常同时出现，因为这种结合提供了增加的死亡风险；慢性稳定心绞痛评估抗缺血治疗效果的患者，一些临床医生正做AECG以确定是否患者的治疗计划满意地抑制了无症状缺血；
Class III：
心梗后作为常规应用；再血管化后患者的常规应用，PTCA或CABG；进入心血管康复计划的患者。
AECG评估未来心脏事件的适应症分类：
Class I： None
Class II：有已知CAD、前壁MI和结合紧张试验下的稳定或不稳定心绞痛患者的风险预测；
Class III：当用作单个试验时的风险预测。
1999年ACC指南更注重于证据、表述的客观性和新的医学进展。
具体内容
引言：
1、自动分析系统仍不完美，仍必需技术员/内科医生的参与；
2、一过性ST段偏移的分析仍然有争议，但可用数据明显多了，特别在探测无症状缺血的预后价值；
3、HRV分析已显示在高危心脏病人预测死亡率有前途；
4、这篇指南聚焦在临床决策的AECG应用上。因此，重点将放在AECG对临床决策的影响上。
适应症分类前说明
A. General Considerations
1、AECG检测能提供精确的、临床有意义的、CAD病人心肌缺血的信息。
2、不肯定CAD的无症状病人，不确定AECG监测能提供可信的缺血信息。
3、平板阴性患者，AECG中缺血改变不常见。但二者的特点并不完全重叠。
4、CAD及治疗有效患者的无症状缺血。只有AECG能探测到。这个残留缺血的临床意义是不清楚的(可能还是缺血以外的原因)。
B.流行特点和预后价值
1、稳定CAD和心绞痛者，AECG探测的心肌缺血流行率约20％-45％，在多血管CAD患者最高。有缺血风险更大。
2、30％-40％UAP和近期MI病人有明显的AECG上缺血证据。有60％-80％缺血是无症状的，与不良预后相关。
3、AECG监测到的缺血能提供由运动试验以外的预后信息。
C.治疗评估的角色
1、为排除生物钟现象对抗缺血治疗效果评估，48h的以上监测可信度更大。
D.Limitations
1、ST改变和其他的复极异常也能由缺血以外的原因引起。可能妨碍解释。这包括高通气、高血压、LV肥厚、LV功能失常、传导异常、姿势改变、心动过速、预激、交感神经系统影响、心理药物、抗心律失常药物、洋地黄、药物浓度改变、和电解质异常。
2、T波改变不是心肌缺血的特别提示。
AECG作缺血监测的适应症
Class I： None
Class IIa：
1.怀疑变异心绞痛的患者(原是I类)
Class IIb：
1.有胸痛不能运动的患者评估
2.不能运动患者血管外科的术前评估
3.有已知CAD和不典型胸痛综合症的患者
Class III：
1.不能运动的胸痛患者的初始评估
2.无症状者常规筛选
和1989年版比较
1、AECG探测缺血的意义下降了：可能重点转移到了对临床的指导作用，无症状缺血变化大、特点仍然不明；
2、抗缺血治疗效果监测未入适应症：可能日间变化太大，也可能相对运动试验没有优势；
3、术前评估只是属于IIb类：可能研究的病例样本偏小。
国内1999年动态心电图工作指南
中华医学会心电生理和心电学组与1996年12月21-24日在北京举行了“中国心电标准化首次研讨会”。会中起草心电图名词术语标准化，心电图机标准化，心电图操作标准化，心电图测量标准化，心电图诊断标准化及动态心电图标准化6个问题进行讨论。
1999年5月发表在《临床心电学杂志》第二期的“动态心电图工作指南”实际是标准化工作的继续。
内容介绍
1. 与心律失常有关症状的评价
2. 心肌缺血的诊断和评价
3. 心脏病患者预后的评价
4. 评定心脏病患者日常生活能力
5. 心肌缺血及心律失常的药物疗效评价
6. 起搏器功能评定
7. 流行病学调查
内容特点
1、作为标准化的内容：内容比较广泛，包括仪器设备要求、检查方法(包括人员的知识技能要求)、判读报告、诊断标准的介绍篇幅比较多和详细。
2、适应症：未按I、II、III分类
3、对心肌缺血：描述有2部分涉及(诊断和疗效)。
4.核心内容基本是参照ACC的，并无特别不同的内容。
检索“AECG和心肌缺血”结果
1、2000年以后文章大约200篇。
2、在研究领域AECG还是大量用于危险分层、药物疗效观察等。
3、有一篇文章用风湿性关节炎和CAD患者对照，前者的无症状缺血发生率竟然是后者的2-3倍。
如何理解
1.一方面：AECG在临床上大量的应用。
2.另一方面：指南中ST段改变对心肌缺血的诊断的推荐程度，多数都是II类和三类。
----缺血检查不是AECG检查的全部，只是其中一小部分。
----缺血的鉴别作用并未在指南中完全表现出来。
----摘录：动态心电图检查方便、无创、生活不受影 响、检测费用便宜，重要的是对心肌缺血的初步定位诊断、缺血程度、持续时间等提供详实原始记录，为临床诊断心肌缺血提供较全面的参考依据。
二、心肌缺血的诊断标准
根据1999动态心电图工作指南
1、ST 段呈水平或下垂型压低≥1.0mm, 持续≥1.0m,2 次发作间隔时间≥1.0m。对这个标准尚有不同意见。
2、心率对ST段变化的影响及校正：正常心率时, ST段下移点(L点)在J点之后80ms；如心率增快120bpm以上L点应自动转点J点之后5ms；可以ST/HR消除心率的影响,ST段为μV(1mm=100μV), ST/HR≥1.2μV/bpm为异常。
-----没有提到持续时间超过多少就不是缺血。
根据1999年ACC/AHA指南
1、节律应是窦性的；
2、基线ST理想的形态应是轻度上斜、T波直立；下斜或勺型ST形态应避免；
3、R波高度应≥10mm；
4、探测缺血的导联应该没有≥0.04s的Q波；
5、 J点后60-80ms作为ST偏移采样点；
6、缺血诊断：水平或下斜ST段偏移≥0.1 mV，逐步开始和结束，持续至少1m；
7、2次缺血发作的间隔至少1m；也有选择5m的； AHA推荐：5m间隔，因为一次发作结束和下一次发作开始，从生理特性来说，将长于1m；
8、 LVH、预激、LBBB、室内传导阻滞≥0.10s不适合AECG探测缺血；
-----也没有提到超过多少时间就不是缺血？
诊断注意点
1、心电图的心肌缺血和临床的冠心病不是划等号的；
2、心电图医生的诊断都主要围绕心电图，除非掌握了确切的临床信息。 如一个心电图上缺血改变：a.如果你知道冠脉造影阴性，你就可以直接下非缺血ST改变；b.如果冠脉造影阳性，你就下心肌缺血；c.如果没有冠脉造影或其它临床症状资料，最好下缺血样改变。
三、几个具体病例
1、男，56岁，HBP，全程片段图差别不大
诊断：1、趋势图无典型缺血发作；2、片段图ST改变不典型，QRS传导有问题，T波导致。-------不能下“缺血”诊断
2、男、57岁、住脑外
基线图：
诊断：1、就图来说，都符合缺血特点，诊断缺血没问题；2、但如果考虑住脑外科，诊断“缺血”的小心了。
感悟
1、AECG探测心肌缺血应用很广泛，但对于不同临床情况的患者，结果解释要小心仔细。(肺心病诊断缺血，晚期肿瘤诊断冠心病)；
2、AECG探测能提供许多缺血信息，但得到影响临床决策的信息不多；
3、从另一角度，针对目前国内对冠心病诊断扩大化情况来，AECG还是有明显的排除作用；
4、还有不明的机制引起ST段缺血性改变，需要研究。
内容转载自365医学网
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