【关键词】 心肌缺血;拇指法则;TV1 直立
冠心病心肌缺血心电图受多种因素的影响,使心电图的表现有时十分隐袭,可引起漏诊。心肌缺血心电图的拇指法则是美国著名心脏病和心电学者Marriott HJ于2008年提出的一种快速识别急性心肌缺血心电图的新方法。
[定义]
绝大多数正常人心电图V1导联的T波倒置,这是T波方向与同导联QRS波主波方向相同的结果。当V1导联T波直立,又能排除患者存在左室肥大和左束支阻滞时,则是急性心肌缺血的一个心电图表现。以该理念为起始,凭借医生的经验,再结合其他的心电图改变进行综合分析时,则能快速识别出已经发生的急性心肌缺血,这一方法称为拇指法则(rule of thumb)。
[心电图特征]
(1)V1 导联 T 波直立:尤其是新出现的直立或高大的 T 波,或者呈先正后负型直立;
(2)V2、V3 导联 T 波直立或双相:部分患者可在 V2、V3 导联出现与 V1 导联相同的 T 波改变;
(3)其他可能出现的改变:
①V1 导联 T 波倒置,ST 段及 J 点抬高;
②V1导联 T 波直立,ST 段上斜型抬高及 J 点抬高;
③V1 导联 T 波直立,ST 段上斜型抬高;
④V1 导联 T 波直立,ST 段显著的上斜型抬高,J 点抬高不明显;
⑤V1 导联T 波对称性倒置。
[发生机制]
正常时,心前区导联的 R 波有逐渐递增的特点,T 波也具有这种渐进性。心肌缺血时,心肌的除极及复极均可发生病理性改变,可使心前区导联出现 T 波渐进性失衡 (Loss of Precordial T-Wave Balance),使 V1 导联的 T 波变为直立或双相,是急性心肌缺血的表现。
[临床评价]
①拇指法则简单而重要:多数情况下,V1 导联 T 波直立并非是非特异性改变,而是急性心肌缺血的心电图早期表现,但需排除患者系左室肥大和左束支阻滞引起的 T 波直立。当 V1 导联 T 波直立而又伴有胸痛等心肌缺血症状时,临床意义将更大,有可能很快发展为急性心梗(图 1);
图 1 患者男、24 岁,突发胸痛时记录的心电图(A)及 4 天后 心电图(B)
②拇指法则的诊断:Manno 等认为,V1 导联 T 波直立是回旋支或右冠脉病变引起。当这种 T 波的“异常”改变波及到 V2、V3 导联时,则是前降支近端病变的特异性诊断指标;
③诊断的特异性强:Marriott 等认为,V1 导联T 波直立且高于 V6 导联 T 波时,提示存在缺血性前壁和/或后侧壁心肌病变,诊断的特异性 84%,假阳性 16%;
④V1 导联 T 波直立的变异性改变:拇指法则的 V1 导联 T 波直立存在着变异,这些变异改变也容易被忽略而漏诊;
⑤拇指法则与 Wellens 综合征在诊断心肌缺血时有异曲同工作用,二者有重叠也有不同。Wellens 综合征常用于前降支冠脉病变的诊断,而拇指法则还有诊断其他冠脉病变的作用。
版权 临床心电学杂志
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