·一词一图·缺血心电图拇指法则

【关键词】 心肌缺血；拇指法则；TV1 直立

   冠心病心肌缺血心电图受多种因素的影响，使心电图的表现有时十分隐袭，可引起漏诊。心肌缺血心电图的拇指法则是美国著名心脏病和心电学者Marriott HJ于2008年提出的一种快速识别急性心肌缺血心电图的新方法。

[定义] 

绝大多数正常人心电图V1导联的T波倒置，这是T波方向与同导联QRS波主波方向相同的结果。当V1导联T波直立，又能排除患者存在左室肥大和左束支阻滞时，则是急性心肌缺血的一个心电图表现。以该理念为起始，凭借医生的经验，再结合其他的心电图改变进行综合分析时，则能快速识别出已经发生的急性心肌缺血，这一方法称为拇指法则（rule of thumb）。

[心电图特征] 

（1）V1 导联 T 波直立：尤其是新出现的直立或高大的 T 波，或者呈先正后负型直立；

（2）V2、V3 导联 T 波直立或双相：部分患者可在 V2、V3 导联出现与 V1 导联相同的 T 波改变；

（3）其他可能出现的改变：

①V1 导联 T 波倒置，ST 段及 J 点抬高；

②V1导联 T 波直立，ST 段上斜型抬高及 J 点抬高；

③V1 导联 T 波直立，ST 段上斜型抬高；

④V1 导联 T 波直立，ST 段显著的上斜型抬高，J 点抬高不明显；

⑤V1 导联T 波对称性倒置。

[发生机制] 

正常时，心前区导联的 R 波有逐渐递增的特点，T 波也具有这种渐进性。心肌缺血时，心肌的除极及复极均可发生病理性改变，可使心前区导联出现 T 波渐进性失衡 （Loss of Precordial T-Wave Balance），使 V1 导联的 T 波变为直立或双相，是急性心肌缺血的表现。

[临床评价] 

①拇指法则简单而重要：多数情况下，V1 导联 T 波直立并非是非特异性改变，而是急性心肌缺血的心电图早期表现，但需排除患者系左室肥大和左束支阻滞引起的 T 波直立。当 V1 导联 T 波直立而又伴有胸痛等心肌缺血症状时，临床意义将更大，有可能很快发展为急性心梗（图 1）；

图 1 患者男、24 岁，突发胸痛时记录的心电图（A）及 4 天后 心电图（B)

②拇指法则的诊断：Manno 等认为，V1 导联 T 波直立是回旋支或右冠脉病变引起。当这种 T 波的“异常”改变波及到 V2、V3 导联时，则是前降支近端病变的特异性诊断指标；

③诊断的特异性强：Marriott 等认为，V1 导联T 波直立且高于 V6 导联 T 波时，提示存在缺血性前壁和/或后侧壁心肌病变，诊断的特异性 84%，假阳性 16%；

④V1 导联 T 波直立的变异性改变：拇指法则的 V1 导联 T 波直立存在着变异，这些变异改变也容易被忽略而漏诊；

⑤拇指法则与 Wellens 综合征在诊断心肌缺血时有异曲同工作用，二者有重叠也有不同。Wellens 综合征常用于前降支冠脉病变的诊断，而拇指法则还有诊断其他冠脉病变的作用。

版权 临床心电学杂志