外科重症患者营养支持疗法策略

吴国豪

复旦大学附属中山医院

　　重症患者的营养支持是营养支持领域的难点。外科重症患者的治疗包括手术、感染控制、脏器功能障碍的纠正和维护，也涵盖营养支持。外科危重患者的营养支持与普通外科患者有很大区别，机体处于严重应激状态，分解代谢占主导，自身组织大量消耗。因此，外科重症患者的营养支持有其独特性。本文首先讨论能量和蛋白质供给的目标量，继而探讨营养支持方式和时间的选择，血糖的合适控制以及补充两种特殊营养物质——谷氨酰胺和ω-3多不饱和脂肪酸（PUFA）。通过重症患者的合理营养支持疗法，降低应激状况下机体的分解代谢反应，维护重要脏器功能。

　　1　确定能量及蛋白质供给的目标量

　　重症患者创伤和感染的应激，使机体代谢呈高分解状态，能量大量消耗，表现为消瘦，瘦组织群丢失，体重降低。如果分解状况不改变，将进一步影响患者脏器功能。同时，危重患者消化吸收功能差，常不耐受普通营养物质的摄入。因此，需要针对重症患者的特殊代谢状况，提供合适的营养底物。适当的能量和蛋白质供给，是危重患者营养支持的重要措施。

　　准确的能量摄入对于重症患者的结局十分重要，这既可防止因过度营养摄入引起的相关并发症，又可避免过低营养供给导致的医源性营养不良。在营养支持疗法的早期研究阶段，认为重症患者应激和严重代谢紊乱，机体耐受性差，摄入高能量营养底物反而会发生代谢并发症，故提倡低热能营养支持。但近年来越来越多的研究发现，热能缺乏或不足可造成重症患者蛋白质合成障碍和瘦组织群消耗，影响其结局【1-2】。由此可见，如何确定重症患者每天的能量需求量是临床首先要解决的问题。间接测热法是临床测定机体能量消耗最常用的方法，被认为是确定重症患者每天能量需要量的最理想依据。因此，国际上主要营养学会的指南推荐，临床上重症患者按该方法测得的实际能量消耗值提供能量。但值得注意的是，代谢仪测得值是机体能量消耗值，并不等同于实际能量需要量，患者的能量消耗与能量利用效率并不相等。近年来的研究表明，重症患者按照间接测热法测得实际能量消耗值的80%～90%提供能量，可获得最理想的临床结局【3-4】。因此，目前认为重症患者理想的能量目标量是80%～90%机体实际能量消耗值。如果无法测定患者能量消耗，推荐非肥胖重症患者能量目标量为20～25kcal/kg/d，肥胖患者适当降低。需从疾病状况及其不同阶段和脏器功能角度，来制定重症患者的不同能量需要量。通常在严重创伤和感染的应激早期，能量摄入量可适当降低，而在疾病康复期应增加能量摄入量。

　　与能量供给相比，供给足量蛋白质对重症患者尤其重要。影响危重患者氮平衡的因素包括患者的总能量、蛋白质供给量和代谢状态。在能量充足的基础上，适量补氮可纠正负氮平衡，修复组织以及合成蛋白质。近年来多项研究表明，与单纯提供能量相比，当热能和蛋白质均达到危重患者的目标需要量时，可明显降低死亡风险【2-7】。当前，外科重症患者推荐蛋白质的摄入量为1.3～2.0g/kg/d，如无特殊禁忌，尽可能达到此目标量。

　　2　选择合适的营养支持方式和时机

　　重症患者肠黏膜屏障功能损害所致危害越来越引起临床关注。营养支持方式对临床结局的影响也十分重要。肠内营养较肠外营养的优点是，降低感染并发症的发生率和死亡率。因此，早期肠内营养成为具有肠道功能的重症患者的首选营养方式。早期肠内营养对危重患者的作用表现在，减少炎性介质释放，降低应激反应和分解代谢，增加合成代谢，促进机体恢复，改善肠道功能和免疫功能。目前对于条件允许的重症患者，推荐在创伤应激开始的24h内应用肠内营养，采用“渐进式”，即开始输注时速度宜慢，以后逐渐增加营养液的浓度和量，以避免胃肠道并发症的发生。另一方面，危重患者在创伤感染应激初期，血流不稳定，内环境紊乱，肠道消化吸收严重受损，早期肠内营养常很困难。如果危重患者仅使用肠内营养支持，很难满足机体对热能和蛋白质的需求。因此，目前临床营养学界主流观点认为，当重症患者实施肠内营养2d后仍未达到热能和蛋白质目标需要量，应使用补充性肠外营养。但有关补充性肠外营养的时机存在争议。Casaer等【8】发现，与早期补充肠外营养相比，推迟补充肠外营养可能有利于危重患者的康复，较少发生营养相关并发症，中位重症监护时间以及中位住院时间缩短。然而，也有一些临床研究显示，早期补充肠外营养，尤其是满足热能和蛋白质目标量的补充性肠外营养，可明显缩短住院时间，降低感染性并发症发生率和死亡率【9-11】。事实上，临床重症患者存在巨大的异质性，不同患者对营养疗法的反应性存在差异。Alberda等【12】的国际多中心队列研究显示，与BMI为25～35的患者相比较，BMI＜25和≥35的外科危重患者通过能量和蛋白质摄取增加的营养疗法，明显改善临床结果。Heyland等【13】针对危重患者建立新的营养风险评分（NUTRIC）。对于BMI为25～35的低风险危重患者，即预计其死亡率＜10%，机械通气＜48h，重症监护时间＜5d，如果肠内营养未达到目标热能的80%，蛋白质补充＜1.3g/kg，也不必给予肠外营养的额外补充。然而，对于NUTRIC评分＞6分的高风险危重患者，以及BMI＜25或＞35，当48h肠内营养未达到目标热能时，需要补充肠外营养和蛋白质＞1.3g/kg，其营养支持疗效明显较好，结局较理想【14-15】。

　　笔者认为，重症患者的营养支持方式应根据具体情况，以及当前指南推荐意见而定，并结合临床经验和患者家属的意见，制定尽可能合理的营养支持疗法方案。早期肠内营养为首选。当病情危重、消化道功能下降时，需肠内营养联合肠外营养。根据消化道功能改善的情况，逐渐增加肠内营养用量，减少肠外营养，直至营养支持的目标需要量。这不但遵循循证医学，也是个体化的营养支持，目标是达到最优化的治疗效果。

　　3　控制合适的血糖浓度

　　高血糖在严重创伤、感染等应激状态下的重症患者中十分常见，是创伤应激所致，尽管许多患者既往并无糖尿病病史。应激性高血糖可能是机体应激状态下的代偿现象，但很多证据表明，应激性高血糖增加危重患者感染性并发症和死亡率，而控制血糖水平能改善重症患者的结局。应激性高血糖的治疗主要包括解除应激原、正确的营养支持以及胰岛素强化治疗等。van den Berghe等【16】应用胰岛素强化治疗，将血糖浓度控制在6.1mmol/L以下，能明显降低并发症发生率，缩短重症监护时间，降低死亡率。由于严格控制血糖在正常范围可能造成低血糖风险，NICE-SUGAR试验【17】比较了危重患者严密血糖控制（81～108mg/dL）与传统血糖控制（＜180mg/dL），两组患者低血糖的发生率分别为6.8%和0.5%。该研究中严密血糖控制组危重患者的死亡率明显高于传统控制组，提示低血糖是关键的影响因素。虽然对控制血糖在正常范围内尚有争议，但多数建议将血糖控制在7.8～10.0mmol/L，以减少发生低血糖的危险【17-18】。高血糖的危害十分明显，而严格血糖控制的主要危害来源于胰岛素治疗时较高的低血糖发生率。目前，一种采用计算机精确计算、持续监测及处理的闭环血糖控制系统应运而生，该系统由血糖感受器（监测血糖）和输注合适剂量胰岛素或葡萄糖的微泵组成。血糖感受器可持续监测外周血（1mL/h）的葡萄糖浓度，经计算机计算后决定是否需泵注胰岛素或葡萄糖，以使血糖浓度维持在设定的范围内。胰岛素和葡萄糖微泵都经计算机调整，在启动该系统前需设置血糖控制范围。该系统在严密控制血糖的同时，又避免低血糖的发生。

　　4　补充谷氨酰胺和PUFA

　　近年来许多学者提出，根据重症患者器官和组织不同代谢特征进行营养支持的概念，强调利用一些特殊营养素的药理学作用来调控应激状态下机体代谢过程、炎性介质的产生和释放，刺激免疫细胞，增强免疫应答能力，维持肠道屏障功能，保护机体重要器官功能，尽量减少骨骼肌消耗，从而改善临床结局。

　　体内含量丰富的条件必需氨基酸——谷氨酰胺，是小肠黏膜和免疫细胞的主要能源物质。危重患者的应激状态会导致谷氨酰胺快速减少。补充谷氨酰胺，使血浆和肌肉中谷氨酰胺的含量增加，促进蛋白质合成，逆转创伤和感染的免疫抑制，减轻应激损害，调控细胞因子和炎性介质，以利于提高危重病的治疗效果。大量研究表明，补充谷氨酰胺可减少重症监护及总住院时间，降低危重患者感染并发症发生率，提高生存率【19】。但对于肝、肾功能障碍或感染性休克患者，应慎用或禁用谷氨酰胺。谷氨酰胺的静脉给予剂量为0.3～0.4g/kg/d，一般应用＞5～7d。

　　ω-3 PUFA调节脂质代谢，保持细胞膜的稳定和完整，减少炎性介质，促进巨噬细胞吞噬，改善免疫。ω-3 PUFA还参与受体介导的多种信号转导途径，包括跨膜受体介导、核受体介导，最终改变基因表达，影响细胞代谢的系列变化。大量临床研究发现，肠外补充ω-3 PUFA可降低重症患者监护时间、总住院时间、机械通气时间和感染率，提高生存率【20-21】。此外，ω-3 PUFA具有保护心、肺、肝等脏器的作用，可改善气体交换和肺功能，缩短呼吸机应用时间，降低急性呼吸窘迫综合征病死率。ω-3 PUFA可维护肝脏功能，降低肠外营养相关肝损害的发生率，降低心、脑血管损伤发生率，从而改善结局。目前建议，尽可能在危重病早期使用ω-3 PUFA，剂量为0.1～0.2g/kg/d。

　　综上所述，重症患者合理有效的营养支持疗法，要关注能量和蛋白质供给的目标量，通过合适的方式，控制合适的血糖浓度，特别要注意补充谷氨酰胺和PUFA，以维护机体重要脏器功能，防止多器官功能衰竭的发生，在积极治疗原发疾病的基础上，最终提高重症患者的救治成功率。

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原文参见：外科理论与实践. 2016;21(1):12-15.