2022.11.17
百日筑基第六十三天
[病案一] 产后发热
主诉:产后发热一周余。
现病史:女,37岁,产后40天发热,体温可达39°C以上。多汗,稍有恶风但不恶寒,纳食减少,大便欠畅,精神可,恶露已尽,口干、咽干,但不喜多饮,舌质淡红,苔白,脉大、沉取无力。
[思考]根据脉大此案可辨为白虎汤证么?
脉象:患者虽然脉大,但表现为沉取无力,不符合白虎汤证洪而有力的脉象。
症状:患者虽有发热,但无烦躁、大渴、喜冷饮等白虎汤证典型症状。
身体情况:患者产后身体亏虚,很难发为里热炽盛的白虎汤证。
[思考]如果把脉大看作是接近于浮脉的话,此案可辨为桂枝汤证么?
患者汗出较重、但恶风较轻,而桂枝汤证出汗越多则恶风越重的特征。
若患者发热,汗出较多同时恶风较重,我们可以选用桂枝加黄芪汤;患者发热汗出,同时恶风、恶寒明显,我们可以选用桂枝加附子汤。
[思考]此案究竟该如何辨证?
产后 发热 汗多 脉大
[思考]此案究竟该如何辨证?
先辨内外伤:患者脉大无力,虽有发热,但无明显恶寒表现,应优先考虑内伤病证。为啥恶风轻汗出多呢,气虚。
辨内伤病机:产后气血俱虚,血虚发热多表现为无汗脉细,患者汗出、脉大,因此辨为气虚发热而非血虚发热。
[病案一]产后发热
证型:气虚发热
方药:当归补血汤加减
生黄芪30克 当归6克 炒鸡内金15克
牛蒡子15克 二剂,一日服完。
二诊:患者热退,汗出减少,但自觉出现有疲劳的感觉,舌淡红、苔薄白、脉细缓,选用补中益气汤加减,补中升清。
方药:党参9克 炙黄芪15克 生白术15克 当归9克
陈皮9克 升麻3克 柴胡3克 炒鸡内金15克
枳壳9克 炙甘草3克
七剂,服用以后没什么特殊的了。
思考
当归补血汤多认为主治血虚发热,补中益气汤主治气虚发热。为何辨证为气虚发热证,为什么我们不选用补中益气汤,而用当归补血汤呢?
我们看看李东垣著作原文是怎么描述当归补血汤主治的
治肌热,燥热,困渴引饮,目赤面红,昼夜不息。其脉洪大而虚,重按全无。《内经》曰:“脉虚血虚。”又云,血虚发热,证象白虎,惟脉不长实为辨耳,误服白虎汤必死。此病得之于饥困劳役。
黄芪一两 当归二钱
-- 《内外伤辨惑论.卷中暑伤胃气论》
当归补血汤还记载于《兰室秘藏.杂病门》和《东垣试效方烦躁发热门》。虽出处不同,但记述的都是黄芪一两、当归两钱,这在李东垣制方中属于药味少、药量大的方剂。
后世方书大多把当归补血汤归入补血剂,主治血虚证。
如果将当归补血汤理解为治疗血虚的方剂,为何方中使用大剂量的黄芪作为君药呢?
经典解读:有形之血不能自生,生于无形之气故也。
那么临床上,对于血虚证患者,我们治疗时什么时候选择补气药为主,什么时候选择补血药为主呢,依据是什么?
[血虚发热辨证要点]
血虚症状:头晕眼花、面淡、唇淡、心悸、月经少、夜间身热、五心烦热、口干不喜多饮、舌质偏淡、脉偏细等。
血虚发热应基于以上症状表现,伴见夜间发热、五心烦热等发热症状。
我们看看当归补血汤证的表现,肌热燥烦,目赤面红,脉洪大而虚等等,似乎这一类表现并不像血虚发热的表现,通常血虚的脉,应该是细的,气虚的脉应该是弱的。血虚有热的时候,脉可以表现为细数,气虚有热的时候,脉可以表现为洪大而虚。
根据当归补血汤证的症状表现和脉象进行推理,其病机应该是脾胃气虚、阴火内生,而不是血虚发热。
治肌热,燥热,困渴引饮,目赤面红,昼夜不息。其脉洪大而虚,重按全无... 血虚发热,证象白虎...
皆与阳明中热白虎汤证相似,必肌体扪摸之壮热,必躁热闷乱...若误与白虎汤,旬日必死。此证脾胃大虛,元气不足...
--《内外伤辨惑论. 卷上:辨证与中热颇相似》
如果当归补血汤证病机是气虚阴火,李东垣为什么说此方治疗血虚证,而不是气虚证呢?
..脉实血实,脉虚血虚,此其常也, 反此者病...气虚身热,此谓反也。谷入多而气少,此谓反也。谷不入而气多,此谓反也。脉盛血少,此谓反也。脉少血多,此谓反也。气盛身寒,得之伤寒,气虚身热,得之伤暑。
一一《素问刺志论》
当归补血汤出自 《内外伤辨惑论卷中.暑伤胃气论》。这样一和内经论述联想,我们很容易得到一个认识,当归补血汤治疗的是气虚伤暑发热,就是内经论述的气虚身热,得之伤暑。
[思考]为什么李东垣不说气虚而说血虚发热呢?
从病机来看,在气虚的基础上, 加上暑热外伤,导致阳气浮散太过,引起在表之气相对偏盛于血,即在表偏于血虚。
当归补血汤的“血虚”更多强调的是病位在表,与我们目前对“血虚”的定义不太一致。
这是我们对当归补血汤主治的解读,我们认为当归补血汤原本治疗的是气虚发热,或者在气虚的基础上在暑天发热或者伤暑发热这么一种病症。
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高建忠,副主任医师,山西中医药大学附属医院经方研究室主任,山西中医药大学中医临床学院副院长。长期从事经典方剂治疗疑难杂病的临床研究,著有《临证传心与诊余静思》《读方思考与用方体会》《读内外伤辨惑论》等著作。
整理:邓慧龙,执业医师,师承当地中医世家、主治医师龙惠强,2022年跟师广西钦州市名中医、副主任医师林佳明学习经方、火针。喜欢中医、经方、针灸、中华传统文化。
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