千万别把这10种病变都诊断成股骨头坏死

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股骨头坏死（ osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是骨科常见且难治性疾病。使更多的患者获得早期及准确诊断是提高保存自身关节（joint-preserving）疗效的先决条件，也对节省医疗资源，减轻患者负担起重要作用。

股骨头坏死特点

认识股骨头坏死特点，提高确诊率。必须强调，ONFH 为股骨头血供障碍引起的一系列病理改变，各种原因引起的 ONFH 其病理改变类似。国际骨循环学会（Association Research Circulation Osseous，ARCO）及美国骨科医师学会（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）对 ONFH 的定义为：

股骨头坏死系股骨头血供中断或受损，引起骨髓成分及骨细胞死亡，继而导致股骨头结构改变，部分发生股骨头塌陷及关节功能障碍的疾病。目前在我国存在扩大诊断及错误诊断的倾向，主要原因系部分专业医师对ONFH的特点认识不足，对其诊断标准了解较少。当然，少数所谓专治股骨头坏死的民营医院的商业利益，故意扩大诊断，过度治疗，也应引起注意。

1．早期股骨头坏死（0、Ⅰ期）一般无症状和体征。少数患者可主诉有轻度髋部不适，体检时强力内旋髋关节可诱发股骨沟部疼痛。因此Ⅰ期 ONFH 的诊断主要依赖于对高危人群（髋部外伤、长期大量应用皮质类固醇、长期大量饮酒等）行 MRI 检查，以及对一侧髋关节诊断为 ONFH 的患者行双髋MRI检查，依此，相当数量的 ONFH 患者可在Ⅰ期得到明确诊断。

MRI 对Ⅰ期 ONFH 的诊断具有很高的特异性（96%~99%）和敏感度（99%）。典型 ONFH 的 MRI 表现为 T₁WI 低信号带包绕脂肪信号，T₂WI 出现双线征（double line sign），T₂WI 抑脂像或 STIR 序列出现片状或带状高信号（图1），此异常信号改变多数位于闭合的骨骺线以近，但部分 ONFH 的坏死信号带可穿透骨骺线至股骨头远端，少数可穿透股骨颈部。约20%的 ONFH 不出现 T₂WI 的双线征。如在股骨头颈及转子部出现骨髓水肿，提示坏死病灶进展到围塌陷期。

图1  典型的股骨头坏死 MRI 图像

（a）T₁WI带状低信号；

（b）T₂WI双线征；

（c）T₂WI抑脂像示带状高信号

2． 诊断早期 ONFH 最可靠的 MRI 图像为 T₁WI 蜿蜒曲折的低信号带。北京市 SARS 骨坏死专家诊疗组依据上述图像诊断的 176 例 ONFH 以及否定 ONFH 诊断的 363 例的应用皮质激素的 SARS 患者，经 7 年随访，至今仍未发现一例过度诊断，也未发现一例漏诊，证明此图像对 ONFH 诊断的特殊价值。MRI显示股骨头信号非同质改变，只要无带状低信号，就不应诊断为股骨头坏死。

3．CT 扫描对Ⅰ期 ONFH 的诊断作用有限，从 MRI 出现阳性改变到 CT 扫描清楚显示病灶的间隔多数患者为 6 月~1 年。CT 可清楚显示Ⅱ期 ONFH 病灶，典型的改变为硬化带包绕坏死灶，部分 ONFH 的坏死灶内显示斑点状或片状骨化（图2）。Ⅲ 期 ONFH 的 CT 扫描可显示股骨头病灶皮质骨断裂（冠状位、矢状位、或轴位重建）。因此，CT 扫描对清楚显示病灶范围、部位、修复情况及鉴别 Ⅱ、Ⅲ 期有重要作用。

X 线片的阳性改变较 CT 扫描还要延迟，多数病例 X 线片出现阳性改变在 MRI 确诊后的 1 年，少数患者可晚到 2~3 年，而且 X 线片的病灶显示均不清楚，因此，普通 X 线片对Ⅰ、Ⅱ 期 ONFH 的诊断价值有限。但蛙式位 X 线片对显示新月征有其特殊价值。

图2  CT 显示坏死灶明显，硬化带形成(a,b)；X 线片坏死灶显示不清(c)。

易误诊的正常变异

不要将正常变异的影像误诊为股骨头坏死。

1．滑膜疝凹（Synovial herniation pit），引起滑膜疝凹的原因有两种，一是发育异常的股骨头颈交界区反复撞击髋臼缘引起局部囊性变；二是滑膜或滑液压入此处。多数患者无症状，仅是偶然行 MRI 检查时发现。典型 MRI 图像改变头颈交界处 T₁WI 圆形低信号（＜5mm），相应区为 T₂WI 高信号，CT 扫描为囊形变（图3）。多数患者不需治疗。

图3  男，35岁，髋臼股骨撞击症，左股骨头颈交界处滑膜疝凹。

（a）T₂WI 抑脂像示圆形高信号；

（b）CT 扫描示左髋头颈交界区囊形变。

2．骨岛。为松质骨内的致密骨，MRI 各序列均呈低信号，X 线片及 CT 扫描显示为高密度影，容易鉴别。

3．圆韧带中心化（fovea centralis）。髋关节矢状位 MRI 扫描常显示股骨头关节面的较大缺损区，呈圆形，此为圆韧带附着区，部分中心化的圆韧带附着，类似股骨头坏死塌陷，但在冠状位及轴位的 MRI 却无此改变，容易鉴别。

易误诊的的髋部疾病

髋关节有多种疾病的临床及 MRI 图像与 ONFH 类似，结合临床及其它影像检查，可作出鉴别。

1．暂时性骨质疏松症（idiopathic transient osteoporosis of the hip，ITOH）。此病多见于中青年，男、女均可发病，多见单髋受累。典型的临床特点为无明显诱因的突发性髋关节疼痛和跛行，关节活动轻度受限。MRI 的 T₁WI 为弥散低信号，T₂WI 为高信号，范围累及整个股骨头、颈，甚至扩展至大转子（图4）。与 ONFH 不同的是 ITOH 无低信号带和双线征。X 线片显示转子部骨量减少，因此鉴别不难。ITOH 为自限性疾病，经非手术治疗 4 月~1 年可完全恢复，包括 MRI 图像。

图4  女，45岁，突发性左髋疼痛，无诱因，诊断为暂时性骨质疏松症。

（a）T₂WI 示股骨头颈及转子间弥散性高信号（冠状位）；

（b）T₂WI 示股骨头高信号（轴位）；

（c）T₁WI 示股骨头低信号；

（d）X 线片示股骨头颈及转子部骨量减少。

2．软骨下不全骨折（subchondral insufficiency fracture，SIF）。此病多见于中老年，女性多见，常伴股骨头骨质疏松。临床特点是在行走时无明显诱因突发髋部剧痛，不敢负重行走，体检可见髋关节内旋活动受限，部分患者可出现屈曲活动受限。MRI 示股骨头外上部（前或后）软骨下不全骨折，T₁WI 为片状低信号，T₂WI 为高信号，抑脂像显示围绕病灶的骨髓水肿（高信号）。CT 可见相应 MRI 改变区的骨小梁断裂或稀松（图5）。

图5 男，49岁，右髋突发疼痛，不能行走，诊断软骨下不全骨折。患者有股骨干骨折，髓内钉固定史。

（a）T₁WI 示股骨头外上部（箭头）低信号；

（b）T₂WI 示对应部位高信号（箭头）；

（c）CT 扫描示右股骨头上部骨折线。

3．骨软骨病变（osteochondral lesion，OCL）。多见于青少年，髋部有反复撞击或轻中度创伤史，无明显 ONFH 的诱因。髋部中度疼痛，位于腹股沟部。内旋活动受限。MRI 显示病灶 T₁WI 低信号，T₂WI 高或中信号改变，位于股骨头前或中部关节面下，CT 显示软骨下骨硬化，有时可见骨软骨碎骨片（图6）与 ONFH 不同。少数患者骨软骨片从关节面剥脱形成关节内游离体，此时会出现髋关节交锁症状。

图6   男，19岁，反复军事训练后，左髋疼痛，内旋活动受限，诊断为左股骨头 OCL。

（a）T₁WI示左股骨头上部低信号区，穿透软骨下骨板；

（b）T₂WI示对应区高信号；

（c）CT 扫描显示软骨下骨板骨折，病灶周缘硬化带。

4． 中青年早期骨关节炎（osteoarthritis，OA）。发生在中青年的骨性关节炎并不少见，部分系股骨髋臼撞击症（FAI）所致，部分患者无明显原因，系原发。此类患者常主诉髋部疼痛，活动时加重，休息后缓解，疼痛常位于臀部，大转子或腹股沟部。体检常发现内旋活动稍受限，强力内旋疼痛。

MRI 示关节面中部偏内侧 T₁WI 低信号区，T₂WI 亦为中或低信号区，常误诊为 ONFH。鉴别要点为无明显诱因（创伤、激素、酒精等），MRI 低信号区位关节面中部且无带状低信号，此与 ONFH 完全不同，ONFH 的病灶位于关节面偏外（冠状位），偏前（矢状位、轴位）且有低信号带。如再作 CT 扫描，则两者影像完全不同，OA 的囊性变周围骨硬化厚且更致密，常为多囊，部分患者相应的髋臼缘硬化，而 ONFH 的改变为单囊，仅有硬化带而无致密骨包绕（图7）。

图7  女，41岁，右髋骨性关节炎。

（a）T₁WI 示股骨头中央部低信号区，无带状低信号；

（b）T₁WI 矢状位显示股骨头上部低信号区；

（c）CT 扫描示股骨头中央偏后多个囊性变及周缘骨硬化。

5．软骨母细胞瘤（chondroblastoma）。此良性肿瘤好发于10~20岁之间的青少年，多位于股骨骨端（股骨头、股骨髁）及胫骨上端，此肿瘤位于骨骺内，决不穿透骨板。早期无症状或轻度不适，如病灶穿透关节面，则出现关节疼痛加重，发生关节活动障碍。MRI 的 T₁WI 示边缘清晰的低或中信号，T₂WI高信号，决不穿透骨骺板但可穿透关节面，CT 扫描显示分界清晰的溶骨性改变（图8），此特异图像与 ONFH 鉴别不难。

图8  男，21岁，右髋关节疼痛伴膝关节疼痛，关节活动轻度受限，手术诊断为软骨母细胞瘤。

（a）X 线片病灶显示不清；

（b）CT 扫描示股骨头内不规则破坏，边界清楚；

（c）MRI  T₂WI 示股骨头内片状高信号。

6．股骨头挫伤。髋部扭伤或撞击伤后髋部疼痛，且同时出现关节活动受限及跛行，多见中青年，疼痛较重。MRI 的 T₁WI 显示股骨头内片状低信号，T₂WI 片状高信号，位于股骨头内，有时伴有关节积液（图9）。与 ONFH 的带状低信号鉴别容易。

图9 男性，43岁，左髋扭伤后疼痛，诊断为股骨头挫伤。

（a）T1WI 示股骨头内片状低信号（箭头 ）；

（b）T2WI 示股骨头内片状高信号（箭头 ）。

7． 色素沉着绒毛结节性滑膜炎（PVNS）。发生在髋关节的 PVNS 较膝关节少得多，患者多为青少年，常为单发，髋部中、轻度疼痛伴明显关节功能障碍，X 线摄片可见股骨头、颈及髋臼皮质骨侵袭，囊性变，关节间隙变窄，此与 ONFH 不同，后者早、中期时关节间隙不变窄。应用 MRI 检查，则鉴别不难。MRI 示广泛滑膜病变（T₁WI、T₂WI 均为低信号），病变侵犯广泛（股骨头颈、髋臼）是其特点，CT 扫描可见骨皮质侵蚀，累及髋臼和股骨头、颈部，与 ONFH 鉴别不难（图10）。

图10 男，28岁，右髋钝痛二年，关节活动明显受限，诊断为色素沉着绒毛结节滑膜炎。

（a）MRI 的 T₁WI 示右股骨头、颈弥散性低信号；

（b）X 线片示右髋股骨头及髋臼破坏，关节间隙变窄；

（c）CT 扫描示股骨头颈骨破坏。

四、 概念模糊而误诊

鉴别较容易但存在概念模糊而误诊为股骨头坏死的疾病。

1．髋关节发育不良继发骨关节炎。此类患者多见于女性，关节疼痛及行走乏力，跛行，MRI 的 T₁WI 显示股骨软骨下骨低信号，部分专科医师有时也将其诊断为 ONFH，此是不对的，鉴别不难。拍摄双髋正位及蛙式位 X 线片示髋臼发育浅，股骨头包含不良等即可鉴别。

2．强直性脊柱炎累及双髋。此病多累及青少年男性，双髋关节间隙变窄但股骨头仍呈圆形。此类患者常应用激素治疗，即使伴有股骨头坏死，股骨头塌陷仍较少见。化验检查 HLA-B27⊕，X 线片示骶髂关节变窄或消失，脊柱强直，因此鉴别不难。

3．类风湿关节炎。此病多发生于中青年女性，关节间隙变窄在先，继而出现股骨头变形，增生。RF( )，常伴有腕、肘、手指变形，功能障碍，因此鉴别也不难。

上述三种病变均为软骨病变，而 ONFH 为骨病变，故在病变发生的早、中期临床表现，X 线片、MRI 等均有明显差异，前者出现关节间隙变窄，而后者待股骨头塌陷晚期才会发生关节间隙变窄。因此只要把概念搞清则鉴别不难。

五、 小结

股骨头坏死为髋部常见疾病，自 MRI 应用以后早期诊断变得可能，但髋部有多种疾病类似 ONFH，故在作出诊断之前应仔细鉴别，结合临床，采用多种序列的 MRI 及多方位的 CT 扫描，确切诊断是可能的。确诊后应针对不同病因与病理改变进行个体化治疗选择，以提高临床疗效，节省医疗费用，尽可能延缓或避免人工关节置换。

来源：华夏影像诊断中心