【每日一诵】伤寒论第46条

第46条

太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。

导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！

金·成无己《注解伤寒论》

脉浮紧，无汗，发热身疼痛，太阳伤寒也，虽至八九日而表证仍在，亦当发其汗，既服温暖发散汤药，虽未作大汗亦微除也。烦者身热也，邪气不为汗解，郁而变热，蒸于经络，发于肌表，故生热烦。肝受血而能视，始者（医统本作“寒”）气伤荣，寒既变热，则血为热搏，肝气不治，故目瞑也。剧者，热甚于经，迫血妄行而为衄，得衄则热随血散而解。阳气重者，热气重也。与麻黄汤以解前太阳伤寒之邪也。

清·吴谦《医宗金鉴》

张兼善曰：「麻黄汤主之」五字，不当在阳气重之下，岂有乃解之后，而用麻黄汤之理乎？其说甚是。况服药已之上，并无所服何药之文，宣将此五字移于其上始合。

太阳病，脉浮紧，无汗发热身疼痛，八九日不解，谓伤寒表证仍在，当以麻黄汤发其汗也。服药已，微除者，谓已发汗，邪虽微除，犹未尽除也，仍当汗之，若因循失汗，则阳邪久郁荣中，不得宣泄，致热并于阳而发烦，热郁于阴而目瞑。剧者，谓热极也。热极于荣，势必逼脉中之血妄行为衄，衄则热随血去而解矣。所以然者，阳气重故也。

程知曰：脉见浮紧，表证仍在，虽八九日，仍当以麻黄汗解，服汤已其病微除，至于烦瞑剧衄，乃热郁于荣，阳气重盛，表散之药，与之相搏而然。然至于逼血上衄，则热随血解矣。此言发汗当主以麻黄汤，非解之后，仍用麻黄汤也。

张璐曰：服药已微除，复发烦者，余邪未尽也。目瞑烦剧者，热盛于轻也，故迫血妄行而为衄，衄则余热随血而解也。以汗后复，故为阳气重也。或言汗后复衄，而热邪仍未尽，重以麻黄汤散其未尽之邪，非也。若果邪热不尽，则「乃解」三字从何着落？

清·柯琴《伤寒来苏集》

脉症同大青龙，而异者外不恶寒，内不烦躁耳。发于阳者七日愈，八九日不解，其人阳气重可知。然脉紧、无汗、发热、身疼，是麻黄症未罢。仍与麻黄，只微除在表之风寒，而不解内扰之阳气。其人发烦、目瞑，见不堪之状，可知阳络受伤，必逼血上行而衄矣。血之与汗，异名同类，不得汗，必得血，不从汗解而从衄解。此与热结膀胱血自下者，同一局也。

太阳脉，从自目内络阳明脉于鼻。鼻者阳也，目者阴也，血虽阴类。从阳气而升，则从阳窍而出。故阳盛则衄，阳盛则阴虚，阴虚则目瞑也。

解后复烦，烦见于内，此余邪未尽，故用桂枝更汗。微除发烦，是烦于外见，此大邪已解，故不可更汗，仲景每有倒句法，前辈随文衍义，谓当再用麻黄以散余邪，不知得衄乃解句何处着落。

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

这一条论述太阳伤寒，迁延日久，服麻黄汤后可能发生鼻衄而解的情况，并指出欲衄的先兆及衄解的原因。麻黄汤主之应接于此当发其汗之后。

太阳病，出现脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，是典型的太阳伤寒表实证。如果其证迁延八九日不解，那么仍应该用麻黄汤发汗。如果药后病人出现不汗出而烦躁，属于表邪闭郁太甚，阳热内郁的大青龙汤证。服药已，微除，就是说稍稍出了一点汗，证候略有减轻，但是不彻底。为什么这个时候没有汗出而病愈呢？这是因为卫闭营实，又没有得到及时的治疗，迁延了八、九天，使阳气受寒邪的郁遏太甚，即阳气重故也。这个时候即使用了麻黄汤，也仅仅能稍稍出一点汗，使卫分之邪稍减，而营中之邪却不能尽去。

尽管如此，服药以后正气得药力之助，使阳气振奋，又可能出现战汗作解或鼻衄作解的情况。这两种自解的情况多见于邪气盛，体质也比较壮的病人。这一条说的是鼻衄作解的情况。鼻衄作解，又称为红汗，是邪气不能外解，阳郁太甚，内逼营分，迫血妄行，从清道鼻窍而出。汗血同源，邪气不能从汗解，那么可从衄而解。在衄解之前，因阳气发动，欲祛邪外出，正邪相争，患者常常出现烦热、畏光，或头晕等一些先兆证候。衄血之后，营分之寒邪可随之而去，诸证也随之而愈。这个过程或称为衄以代汗，或称为出红汗、出大寒。

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》

这一段啊，它就是这个表证，就是麻黄汤证，也有多日不解的。头前刚刚有一个，“太阳病，十余日，脉浮细而嗜卧者，外已解也”。一般说呀，它要是这个病由表传里，或者是传半表半里，这个八九天，大概都传里的多，可也有例外，这条讲的就是的，本来就是脉浮紧，无汗发热身疼痛，这是太阳伤寒表实证啊，脉浮紧，发热无汗身疼痛，那么如果经过八九天，这一系列的证候啊不解，经过我们审察呢，表证仍在，他这个“表证仍在”不是一个废话，他这里头啊虽然说是脉浮紧，发热无汗身疼痛，是个表实证，但没有恶寒，你看这里头，那么必须恶寒才是表证完全没解呢，他里头搁个“表证仍在”，他就是言外有因啊，说经过详细审察确认是太阳表证，就是麻黄汤证了，而仍然存在的话，那么这样子呢你不必顾虑日数多少，仍然可以发汗。那么在这一句话后头啊就是麻黄汤主之，这麻黄汤就吃在这个时候。

那么吃过这个药之后，“服汤已”嘛，“微除”，这个病一时地感觉轻快，所以较比好啊，有效，但是同时呢，可是这个人就发生“目瞑、发烦”，发烦就是发烦热呀，烦躁不安而闭着眼睛，死不瞑目啊说死了都闭不上眼睛，这个他当时就是闭眼睛。那么这是什么呢？这个病比较重，时间久，或者是经过误治人身体虚，那么这个要是吃药中病，常常地发生意想不到的瞑眩状态，这就是瞑眩。古人有一句话呀，说“若药不瞑眩，厥疾不瘳”，这是《尚书》里的一句话。说假若吃药之后，没有这个瞑眩的反应，这个药好不了他的病，这是古时候有这么一句话，可是这临床上经常见到、遭遇的，那当时很吓人的，你看这个人吧，睁不开眼，闭着眼睛发烦躁，折腾不安，这个就像这个药啊不对头似的，其实这个病是必好。“剧者必衄”，他就说的瞑眩的这种情况，要如果再厉害的话，鼻子也要出血，但是这个呀不必害怕的，“衄乃解”，鼻子出血，这个病就要好了，那么言外就是不出血，就是发烦目瞑，这种瞑眩状态发作，这在临床上这个病非好不可，这个咱们在临床上也是常遇到的事情。但是一般的疾病它要不是日子久，你看这个他是八九天啊，八九天应该汗出而不汗出，那么他有这种情况反应，再不然人身体素虚，得一种急性病，那么他要发生咱们说这个战汗等等的，有的是，后面咱们这书里头也有的是，那么他没明说，这个也就是瞑眩状态，就是吃药中病，一种有验的反应，就是这个药有效验的一种反应，这个事情常遭遇的。

我也遇到过这个事情，半夜让人去砸门去，也就是这么个事，我给他吃本来是治下利的一种药，他吃完了是下利无度。半夜砸我门去一问，这种情况，我说不要紧，我说你回去吧，我说再连下吃就好了，这个药治下利的，它不会更下利，不过来这个人他说不行，您非看看去不可，这个人厉害得很。后来我就去了嘛，正是半夜，去了这个小孩子就好多了，是个小孩。后来我说把二煎再吃了吧，他妈还不敢（让）吃，我说不要紧，吃了吧，吃完了第二天就好了。这个事情很容易遭遇的，有些方剂，也不是个个方剂有这个情形。这个麻黄汤啊，如果是人体虚，病久，常发生这种情况，何以呢？底下那个所以然，为什么这个人他要这个样子呢？要有这个瞑眩状态呢？。所以这种这个体液啊充斥周身，脉也充血，所以脉紧嘛。这个说明邪重，日久不好，他要发瞑眩，所以出血也是这种原因。他这个外边这个浅在动脉充血达到一个高度，鼻子这个地方最容易破，所以要出血的。这个阳气呀，古人这个阳气，不一定就指的有热，后世不就都搁上热了，不对的。他是认为这个气分和血分分成阴阳的，凡是气分，体液也是属于气分的，古人说这个气就是指的津液，这个我们讲到后头我们再说，那么这个不是热，就是由于这个太阳病，咱们开始讲了，就是人患病这个机体啊，太阳病它这个发作呀，就是想用体表达到发汗的目的而解除疾病这么一种病理状态，咱们开始讲了。那么老也达不到汗出，到八九天了，这个体液充斥体表是越来越重，越重他越发不出汗来，越不能出汗，那么这个时候一汗出的时候，咱们给他用药帮着了，由于这么样子阳气重，他要发生瞑眩而衄血的，他这个解释就是如此。咱们可见这个古人说的阳气就指的精气，精气指的什么呢？就是血液、津液，脉外的津液，脉内的血液，都叫做精气，就是养人的精气啊，以前咱们讲过了，至于这种他叫做阳气。

倪海厦注

太阳病，脉浮紧这代表伤寒，无汗发热，身疼痛，这就是太阳病的「麻黄汤证」，如果八九日后，表证还在，还是冷得要死，必要发病人的汗，开「麻黄汤」给他吃了以后，微除，稍微除了一点。开「麻黄汤」给病人有两种情形，一种是医师的过失，一种是病人的过失，什么是医师的过失？前面讲了，方子的剂量很重要，是「麻黄汤证」，开「麻黄汤」，病人吃下去发汗了，如果开太轻了，发汗的力量不够，微除，就是一点点除掉了，还有症状在里面，这是一种情形。还有就是医生的剂量开得很足，病人喝得不够，只喝了第一碗，这一种是病人的过失，就是剂量吃得不够，造成病人发烦，目暝，突然感到情绪暴躁，头有点昏花，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。有这种状况是这病人本身体能很强，体能很强的人得到「麻黄汤证」，喝「麻黄汤」的剂量不够，但「麻黄汤」已经带动血的奔腾，已经把免疫系统带出一部份，结果阳气整个往上冲，血往上冲，冲到头部，结果昏弦，严重的血叛离经脉，造成流鼻血，汗和血是同源的，有的时候给病人发汗的药，一发汗烧就退烧了，还有时给病人发汗的药，结果病人流鼻血烧就退掉了，所以小孩子发烧，流鼻血烧就退了，小孩子阳气很重，有时候感冒，流鼻血烧就退了。这时候看到鼻血已经流出来了，表示病人已好了，再开「麻黄汤」就太过了。

临床上有一个案例，两个木工的兄弟，大热天把父亲用棉被包起来，带到诊所来看病，说已经中风一个礼拜，结果我一看，麻黄汤证，照样用麻黄汤，心想仲景必不我欺；为了小心，隔天打电话去求证，结果家人说，不在！原来是不在家里，出门去玩了；问家人说麻黄汤喝了几碗，回答说只喝了一碗，药效就是这么快；而且吃了麻黄汤还是睡的很好，不因为麻黄而有失眠现象。虽然八九日不解，不管病名是中风还是感冒，只要还是麻黄汤证，就用麻黄汤，这就是辨症论治。

子恒试注

此句为倒装句，“麻黄汤主之”应接在“此当发其汗”之后。太阳病，脉象浮而紧，无汗发热，身疼痛，八九天不缓解，这些表证还存在就应用发汗的方法治疗，主方选择麻黄汤。服药后症状略有好转，但出现烦躁、眩晕、眼不敢睁的症状，严重的可能会出鼻血，鼻血出后病情竟然缓解，出现这种情况的原因自身阳气过盛。如果人自身阳气充足，外感寒邪闭塞体表，自身阳气抵抗外邪而聚于体表，正邪纷争时间一长，自身阳气闭阻而过盛，此时使用麻、桂等辛温之物助阳发汗解表，就可能出现烦躁、眩晕、鼻衄等阳气过盛的表现。鼻衄之后，阳气随血而泄，诸症可愈。此外，眩瞑状态也常常作为药物有效的一种反应。

注：乃：<副>竟然；却。

 

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版权说明

版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者/刘渡舟；《胡希恕讲伤寒论》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。

前文提要

第25条：服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。

第26条：服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。

第27条：太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。

第28条：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

第29条：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也；得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

第30条：问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此?答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚。风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出。附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热；胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸；以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。

第31条：太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。

第32条：太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。

第33条：太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。

第34条：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。

第35条：太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。

第36条：太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。

第37条：太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。

第38条：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。

第39条：伤寒，脉浮缓，身不疼、但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。

第40条：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

第41条：伤寒，心下有水气，咳而微渴，发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。

第42条：太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。

第43条：太阳病，下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。

第44条：太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。

第45条：太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。

自我测验

第46条：太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。

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