王琦
王琦(1943-),男,著名中医学家,北京中医药大学终身教授,主任医师,研究员,博士生导师,何梁何利科技进步奖获得者,国家重点学科中医基础理论学科带头人,国家973计划“中医原创思维与健康状态辨识方法体系研究”项目首席科学家,享受国务院特殊津贴的有突出贡献专家,国家人事部、卫生部、国家中医药管理局遴选的全国著名老中医药专家,从事临床、科研、教育工作50余年,临床方面,善于诊治内科疑难病、男科以及过敏性疾病,先后培养博士后人员、博士、硕士、学术经验继承人90余名,主编医著60部,在国内外期刊发表学术论文300余篇,被引用6000次,国外期刊21篇,SCI收录15篇,先后主持国家级科研项目10项,省部级科研项目6项,拥有发明专利6项,获国家科技进步二等奖1项,部局级一、二等奖13项,为中医事业作出了重要贡献。
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接上文......
第
二
讲医案整理的4个要素
要素之三,抓医家的胆识过人之处。所谓有胆有识是在危急存亡之际的时候,能够技高一筹,力排众议,能吃得准,拿得住。王孟英医案中的一个记录吐血的例子:“郑某,吐血盈碗,孟英脉之,右关洪滑,自汗,口渴,稍一动摇即血上溢,人皆虑其脱,意欲补之。孟英曰,如脱唯我是问。白虎汤加西洋参、大黄炭,一剂霍然(好了,不吐了,血止了)。”在这种情况下,王孟英根据脉洪滑、自汗口渴,辨证气分内热蒸腾,血气上扰,选用白虎汤,但又要考虑“脱”的问题,血脱者益气,就加了西洋参。这个时候如果不能清彻其内热还不行,选用大黄清热逐瘀,止血。该方气阴两顾,清热逐瘀,十分周全(如果不用大黄炭而用生大黄这个医案更好),这就叫胆识。
要素之四,是揭示匠心独运的地方。匠心独运是什么呢?就是开方用药别开生面。举一个医案给大家:王旭高的《环溪草堂医案》中王旭高治一个妇人,月经不来。除此之外“夫五志郁极,皆从火化,饥而善食,小水(便)澄脚如脓。三消之渐,匪伊朝夕,即经闭消渴证。”用了黄连、麦门冬、海蛤壳、建兰叶、鲜楝树根皮5味药。现代用黄连素治疗糖尿病,好像是新发现,实际上王旭高的医案中就用黄连来治消渴。在这之前有没有?在《备急千金要方》中有一个“止渴黄连丸”(黄连和生地,《本事方》有“三瘠丸”,均是以黄连为主。也就是说,黄连治疗消渴病在古代医书老早就有了,但我认为黄连不能大剂量使用,也不能长期使用。因为黄连苦寒化燥,把苦寒药用得那么多,肯定不行。要晓得它当前的作用是清热,不能忘了后来的作用是化燥。我治疗糖尿病患者,使用黄连剂量一般不超过10g。要晓得这个药的长处,也要晓得这个药的短处;要晓得这个药的当前作用,也要晓得以后的问题。所以我在用苦寒药中要加砂仁,用了30剂,很少有人把胃吃坏的。上面方子里还有一个药物就是海蛤壳,许叔微有个方子叫“神效散”,用于治疗“渴疾饮水不止”其中有3味药,一味是白浮石,一味是海蛤壳粉味是蝉衣。前两味药白浮石、海蛤壳粉是清热、除烦、化痰的药,蝉衣,有清凉镇惊的作用。读医案就要读到这个份上。读王旭高那个经闭消渴的医案,假如我们不讲后面这段话,不了解文献的前后对比和ー些联想的东西,就不知道其中深奥的道理。所以读医案的人,本身就应该有比较宽的中医知识面,才能把它读出来。上面跟大家讲规矩方圆,领悟变通,有胆有识,匠心独运,也就是说,我希望你们整理出来的医案要反映出老师的学术思想。姜敏大夫整理我治疗不寐的医案,在批语中讲了我治疗失眠的两个主要观点,ー个是“魂不安藏”。因为肝藏魂,人寤则魂游于目,寐则魂归于肝。若浮游于外,魂不入肝则不寐,《血证论》中有专门论述。临床上,ー般的失眠都有情志所伤,肝失条达,不会无缘无故地就睡不好了。所以我用逍遥散,舒肝气,敛肝魂;如果肝郁化火了,会用丹栀逍遥散,清热疏肝;肝胆气郁了,用柴胡加龙骨牡蛎汤;肝胃不和了,你可用抑肝散。这里要讲一下岳美中老师过去给我们讲的日本人用的抑肝散。抑肝散是二陈汤加当归、川芎、柴胡、白术、钩藤。实际这个方子是小柴胡汤的变方,是治疗肝胃同病失眠的,见于《岳美中医话集》里面的“效方拾零”中。肝藏魂,血舍魂,所以对于气血违和的,就以王清任的血府逐瘀汤。《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》云:“夜不安者,将卧则起,坐未稳又欲睡夜无宁刻。”说这个人刚要睡,睡不着他又起来了,然后又要睡了,也就是描写ー个人翻来覆去地睡不着。王清任说是血府里面有血瘀。所以我们提出了的第ー个观点是“魂不安藏”在这个“魂不安藏”里再分解成疏肝气的问题,清肝热的问题,宁肝胆的问题,和肝胃的问题等。基本上围绕肝藏魂的角度去思考问题。第二是营卫失和,阴阳失交。现在很少有人注意到营卫失和与失眠的关系问题。作为理论来谈,这段话的源起在哪里呢?《灵枢·大惑论》说:“夫卫气者,昼日常行于阳,夜行于阴,故阳气尽则卧,阴气尽则寤。”说明什么呢?卫气从阳入阴,就是醒和睡的关系,根据这个道理,营卫失和,阴阳失交,则寤难成寐,所以我经常用夏枯草、苏叶、百合来交合阴阳。夏枯草治疗失眠的问题,早在我看到王孟英在《重庆堂随笔》里就讲到了,后来在临床上用了果然疗效很好。《冷庐医话》里面也有ー段相关记载说,夏枯草得至阳之气而长,半夏得至阴之气而生,根据人与自然的关系与这两味药的特性结合起来。我对营卫失调,阴阳失交用这个方的出处就在这里。
第
三
讲医案整理要反映诊疗的
内在规律
其一,诊疗规律主要抓3个关键问题。哪3个关键问题呢?《临证指南医案》“凡例”里有这样一段话:“医道在于识证、立法、用方,此为三大关键。”就是你这个医生,如何识证、如何立法、如何用方?抓住了这3个问题,把关键就抓住了。我提出“抓主病、主证(症)、主方是3个关键”。比如识病识证的技巧,一个患者来到医生面前,他说了一大堆,有什么办法在短短的三、五分钟之内,能够抓住其要害,这里面有没有技巧?今天说的那个病例,那个女患者甲状腺功能减退,血脂高,又有慢性腹泻,一天腹泻很多次,医生让她做肠镜她不做。像这样的人,有四五个问题,先治疗她的哪种病呢?这个时候的处理方法是先治疗腹泻,把最影响她生活质量的问题处理妥当。现在我们当医生,当中医药大学教授,他们相信你才来看病。过去一个坐堂医生,3剂药看不好,鬼都不上门,就喝西北风吧。但是哪个医生,也不是一下子把所有的病都看好,其中一个重要的方法就是把病人感到最主要的问题先解决好,剩下来的逐步治疗。由于我们看好了患者其中的一个问题,他不就接着来了吗?就像今天的李序一样,他说看了一、二年的病,但至少说,不生孩子的,我让他生了孩子了,勃起功能障碍的,我让他不阳痿了,这对于一个男人来说是多么重要!就是说你要有一个诊病的技巧,即在复杂的情况下,怎么抓主病,怎么抓主症。处方是要先议病后议药,喻嘉言不是说了“先议病,后议药”吗?主病、主证、治则、治法、处方。处方用药也有思想,上次讲关于五苓散的问题,五苓散不是解决什么膀胱蓄水的问题,不是利尿剂的问题,而是一个化气布津的问题。所以倪诚大夫就这个思想写了好几页,花了很大的功夫,并加了医案。里面主要讲的是三焦膀胱与腠理毫毛相应。我印象中,这个问题过去论述得很少,这三者跟水是什么关系?所以不是膀胱蓄水一端,五苓散的病机实质是三焦气化不利,水停失布,五苓散并非专事利尿,功善化气布津,分消水气。根据三焦气化不利,水湿停留,水津不布,或兼外邪未解来进行论述。根据这个配伍规律,后面又讲了一个“多饮暖水,汗出愈”是膀胱气化功能恢复的外在征象。大家读《伤寒论》,往往不注意“多饮暖水,汗出愈”,就像桂枝汤要啜热稀粥一个道理,要助汗。就这篇文章而言,把五苓散如何化气布津以及临床如何应用,已经从理论上和实践上说得很清楚了。但由此我产生了一些新的想法,所以我在“倪诚医师论五苓散制方思想”的批语中说:明·戴思恭为丹溪亲传弟子,思恭得其真传,以医名闻于浙中。后来他做了大官,写了ー部《推求师意》,意思是对他老师朱丹溪的学术思想进行推求发挥。这本书很有名,称道医林。他这本书,当时并没有见到,后来是汪石山的门人把这本书的未刻本编到了《汪石山医书八种》中,汪石山在《推求师意》的序言中说“夫师者,指引之功也。必须学者随事精察,真积力久,而于师之引而不发者,始得见其跃如者焉。苟或不然,师者未必能引进,学者未必能起予。”阅倪诚医师论五苓散化气布津方旨,则见其推求师意,亦见其引而不发者跃然焉。我认为他已经把这个思想推求了,也跃如了。若就案说案,就方云方,则未见推求之功。因此希望你们在整理医案的时候要不断地去推求。刚才我说他这篇文章在理论、实践上没什么可补充的,但是后来我又在一本书中看到讲关于五苓散之化气布津的,是清同治名医火神派的鼻祖郑钦安先生著的《医法圆通》论五苓散圆通法云:“一治大便水泄(不是治小便不利利,而小便全无者。此病夏月居多,由暑邪拂郁,扰乱正气,以致阑门失职,津液不引于膀胱,而直趋大肠。五苓散能化膀胱之气,故治之而愈。一治头晕,咳嗽,呕吐,腹胀,小便短。病形虽见头晕,咳嗽,呕吐,总缘膀胱气化不运,水湿之气不得下降,气机返于上,上干清道,故现以上病形。五苓散专攻利水,水气下降,气机自顺,故病自愈,所以用五苓散治头晕,咳嗽,呕吐。”以上可见,抓住“气化不利,水津失布”,则本方应用乃有纲目。
其二,讲如何反映诊疗规律中讲的独特的经验。什么叫独特的经验呢?就是别人没用这个方法他用这个方法,别人没有想到的东西他想到了。比如王树芬写的《太医名医奇案赏析》,把宋以前的好多外史、小传中一些医家的医案搜集起,不乏独创之见。其中有一个医案是这么写的:蔡云长病便秘医案,蔡云长又叫蔡京,他是北宋期间拥揽大权的京官,他长期便秘,看了很多的医生都没办法给他解决。有一个人叫史载之去给他看病,当时这个人名气不大,所以到门卫的时候就把他挡住了,最终进去后,他向蔡京要20文钱去买紫菀。蔡京喝了之后“须臾遂通”。肺与大肠相表里,紫菀清润肺气,此所以通也。我们学过紫菀、桔梗提壶揭盖治小便不通,没学过紫菀可以通大便吧?你看傅青主治疗口疮就2味药,一味是石菖蒲,一味是黄连,水煎服,多一二剂而愈。这些处方用药的特点,都是它特定的规律。对关幼波老中医治疗黄疸的经验整理为“治黄要治血,血活黄易怯;治黄要解毒,毒解黄易除”,印象很深刻。但是还有一些专方的问题,我用五参汤(党参、丹参、苦参、玄参、参三七)治疗心律不齐、连茅五草汤(连翘、白茅根、茜草、益母草、白花蛇舌草、鱼腥草、马鞭草)治疗尿路感染,还有很多专方都很有效。还有专药和药对的问题,如黄柏配乌药、百合配乌药等,你们都要很好的去琢磨。还有剂量问题大家也是要重视的,就是说你开方用药,平稳是一个方面,但是平稳到什么药都不敢用,你也就那样了。你看火神派,用生姜加干姜、干姜加附子、干姜加肉桂,数十克之多(当然我们不是每个人都去用干姜附子量很多)。这个方面肯定形成了他们的境界,若没把握开方,出了医疗事故,那就不得了。你们也看到我在治疗某些病的时候,附子大剂量30~40g但是大剂量也强调特别用法,也就是附子先煎,要煎到水不麻嘴就没问题了(但若代煎药,先煎则是个问题)。我有时大剂量的药用得很多,很重,几十克。不是说心血来潮,大剂量使用此药肯定是有道理的。还有虎狼药,比如说这个医生什么都不敢用,马钱子不敢用,硫磺不敢用,黑丑、白丑不敢用,这个不敢用,那个不敢用,那这些药还干嘛?你们看我在临床上,这些药经常用。有些患者腹水或精神病需要用甘遂就用甘遂让他拉。除了剂量、特殊的药物,还有方剂用法也很重要。比如失眠患者,是早一副晚一副?还是下午让他服药?痛经的病人,经前多长时间让她服药?另外还有一些剂量配伍问题。这个《临证指南医案·嵇序》说“其处方也,一二味不嫌少,十余味不为多,习见不妨从同,独用不嫌立异,轻重系于秒忽之间,而其效在于呼吸,及效十年之后,投之所向,无不如意,迎刃而解,涣然冰释。”这个疗效在于呼吸之间,更重要的是这些方药不是当时有效,而且数十年之后同样投之所向,是谁拿了都去用,无不如意,也是迎刃而解。所以你们整理出来的医案,如果做不到这点,人家学习你的医案,结果学了不灵就没有意义了。你得给出一个思想,给可运用的方法,如果做到迎刃而解,投之所向,就是成功的医案。
第
四
讲医案的临床科研问题
上述都是用传统的方式整理医案,有些疾病的样本比较大,用统计学的方式来处理做对照,包括指标各方面一应俱全,完全可以在医案的基础上,写成临床的报告。比如现在门诊上抑郁症多了,你给他焦虑、抑郁量表让他填,用药后你再让他填做比较。如患者说她有囊肿,给她用药,然后再让她做B超,好就是好,不好就是不好,要硬碰硬的说话。腹痛、腹胀,用药后不痛了,不胀了,这是个小小的方面,但客观指标有无改变都应在内。如何写临床总结是个专题问题,以后找时间再专题讲。
第
五
关于文字的要求
医案要文字很优美,文字通畅严谨,带有医理的言论等,这个医案才会朗朗上口。丁甘仁的医案文字就非常优美,如“姜左案:外寒束于表分,湿痰内蕴中焦,太阳阳明为病。寒热无汗,头痛胸闷泛恶,纳谷减少,脉浮滑苔厚腻。拟汗解化滞,重用表药。经云体若燔炭,汗出而散”。医理写在上面,然后带来症状,或先写症状,带来医理剖析。当然不是要求大家都四六句这样,但是至少也要文字功夫缜密全面,这也是医案整理的要素。
最
后
医案整理三步曲和学术继承的责任贡献
目的是为了继承老中医临床经验,第1步推求师意,第2步提炼思想,第3步形成建树。古人有一句话叫做“三不朽”:立德、立功、立言。明·戴思恭在《推求师意》里把朱丹溪的学术观点加以补充,对未竟之意推求发挥。中医界历来有“外感祖仲景,内伤宗丹溪”这种说法。为什么内伤宗丹溪呢?因为丹溪学术思想在内伤病中覆盖得特别强。你看在外感病中有叶天士的卫、气、营、血,而在内伤病中有气、血、痰、郁,是不是这样?朱丹溪亲撰《格致余论》、《局方发挥》中并无气、血、痰、郁专门论述,气、血、痰、郁是丹溪弟子于零散临证记录中整理出来的,后世称为“四伤学说”。最早见于其弟子戴元礼《金匮钩玄》,后见于《丹溪心法》,王纶于《名医杂著·医论》则以此为杂病纲领。上述“四伤学说”实际上是其弟子在老师的论述之下,加上自己的观点。除此之外,像《小儿药证直诀》是其弟子阎季忠,根据钱乙的理论及各种手抄本整理编辑而成,叶天士的《临证指南医案》也不是叶天士本人完成的,实际上是叶天士的遗稿,是华岫云经过数年抄集而成,将遗稿分门别类整理出来,也就是说没有华岫云的整理,就没《临证指南医案》。还有形成建树的呢,吴鞠通的《温病条辨》取材于叶天士的《临证指南医案》,桑菊饮、连梅汤、沙参麦冬汤等均从叶案出,吴鞠通由《温病条辨》成为一代温病学家,他源于这个《临证指南医案》,又派生了一个学派,成为了他的理论的重要方面。这样一来,我们就等于推求师意,提炼思想,形成建树,如此目的就达到了。
The End.
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