医案研习社
中医医案书籍数以百计，散在于医家著述之中的医案更是不胜枚举，这些临床实践的真实记录，包含着医生的丰富临床经验，也包含着他们认识疾病的理论见解。因此，正确掌握古代中医医案的学习方法，就可以从中学习到中医的理论与临床经验，以提高自己的业务水平。但一般我们学习古代医案，由于古人记载医案多数十分简洁，往往不得入门之径，这就要求我们必须掌握学习古代医案的方法。兹就个人体会，试作论述。
阅读与研究医案，必须结合医家的学术思想
每一位医家在认识疾病，辨证论治、遣方用药方面，都反映着自己的学术见解。因此，在他们临床治病、书写医案时，必然要将其学术思想贯穿其中。所以，要想深入研究每一家的医案，首先应当掌握这一医家的学术思想，并运用其学术思想，来分析其临床医案，才能对医案有较深入的了解。当然，我们对历代医家的学术思想往往不能全面理解和掌握，这就要求我们在平时学习时，注意掌握与了解这方面的有关知识，或者阅读有关的学术文章，有条件者则应该适当阅读一些医家的代表之作，以加强这方面的修养。但是，也应当看到，我们不可能将历代医家的学术观点掌握得十分全面和深入，但如果对其有一定的了解后，在分析研究医案时，又会使我们加深对医家学术思想的理解,二者可以起到相辅相成的作用。如果我们对医家的学术思想一无所知,仅仅靠掌握的中医理论与临床一般知识去认识医案，往往对其分析时会抓不住要点，不能掌握医案辨证论治的楮华所在，从而不能得到启示与收获，兹举一案试作分析。
朱丹溪治一老人，七十九岁，头目昏眩而重，手足无力，吐、痰相续，左脉散大而缓,右脉缓大不及左，重按皆无力，饮食略减而微渴，大便四日始一行，医投风药，朱曰；若用风药，至春必死，此大虚症，宜大补之，以参、芪、归、芍、白术、陈皮浓煎，下连柏丸三十粒，眼一年后，精力如丁年，连柏丸用姜汁炒，姜汁糊丸。
分析此案时，首先应对朱丹溪的学术思想有所了解，否则是难以理解的。朱氏为金元四大家之一,学医于罗知悌，对刘河间、张从正、李东垣、王海藏诸家之说都有研究，在兼取诸家之长的基础上，根据自己的经验，又提出了“阳常有余，阴常不足”的观点，对东垣“相火妄动为贼邪”的论点十分赞赏。我们掌握朱氏的这一学术思想,再来分析此医案就不难理解了。其人年事已高，朱氏首先认定其阴血更当不足，故而虚阳易于亢动则是必然。因此，若针对眩晕而妄投风药，必然更加助火伤阴，势必使阳亢之势更甚,春时阳气升发，易于再进一步引动人身之虚阳上浮而变证丛出，甚则不救。所以丹溪说：至春必死。此外，此案之患者又见有乏力、吐痰、食减、脉缓而无力等现象,均属气虚之象。丹溪接受东垣之说，而东垣则认为如果人身之气虚，则会导致清气不升而下流于肝肾，致使阴火上乘。而阴火自下而动，又可引动心火，即东垣所说心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心由于阴火内动，故痛者又有口渴之象。中气不足，无力鼓动，大便则难以下行。总结此案诸症，一方面阴血不足，一方面中气虚衰，再兼有阴火上冲，致使火旺气虚阴伤兼病于一人。故而，丹溪在治疗时则补泻兼拖，而以补虚为本。其药用人参、黄芪、白术、陈皮益气健脾，以培补元气，系东垣培补之法。又加当归、白芍以养阴血，顾及阴血一面，此又是丹溪之观点。再用连柏丸，方中黄连与黄柏并用，一清心火一补肾阴以泻相火，使妄动之阴火得以平息。再用生姜汁糊丸，一者可引火归源，二者又防苦寒以伤中阳。此又是东垣泻阴火之法，从方药选用中，再进一步推断其眩晕之因，绝非阴虚阳亢所致，乃是阴火上乘而成。故尔其遣方用药熔东垣升阳泻火与自身滋阴泻火于一炉。从中町以看到东垣学说与丹溪学说在临床中的具体运用。若我们对丹溪之说不能了解，往往不能理解到这一点。
结合医家本身的前后医论来分析医案
历代医家医案的撰写，有相当一部分夹杂于医家著述的医论、方论或对药物的解释之中，这一类医案的内容，往往与其医论、方论、药解等有关。因此，结合其前后之论述来分析研究医案，多会加深对医案的理解。同时，通过对医案的学习与体会，又可对医家的医论、遣方用药有更深刻的认识。反之，如若仅从医案着手分析，由于不理解其在论述中保存的含义，亦会有时不得要领，兹亦举例以说明。
在《医学衷中参西录》一书中曾记载一例，一妇女，年三十余，劳心之后兼以伤心，忽喘逆大作，迫促异常。其翁知医，以补敛元气之药治之，觉胸中窒碍不得容纳，更他医以为外感，投以小剂小青龙汤，喘益甚。延清张锡纯诊视，其脉浮而微数，按之即无，知为阴阳两虚之证。盖阳虚则无气不能自摄，阴虚而肝肾又不能纳气，故作喘也。制参赭镇逆汤，病人服药后，未及复杯曰：吾有命矣。洵之曰：从前呼吸唯在喉间，几欲脱去，今则转落丹田矣。果一剂愈强半,又服数剂而痊。
此案在该书中，附于参赭镇逆汤之后，张锡纯论述参赭镇逆汤之功用时，认为该方“治阴阳两虚，喘逆迫促，有将脱之势。亦治肾虚不摄，冲气上干，致胃气不降而满闷。”该方的药物组成为“野台参四钱，生赭石六钱，生芡实三钱，生山药五钱，萸肉六钱，生龙骨六钱，生牡蛎六钱，生杭芍四钱，苏子二钱”对于方中的一些药物，张氏在该书中亦有一些论述。如对于赭石的作用，他认为：“生赭石压力最胜，能镇胃气冲气上逆，开胸隔，坠痰涎，止呕吐，通燥结，用之得当，诚有捷效。虚者可与人参同用，仲景旋复代赭汤，緒石、人参并用，治伤寒发汗若吐若下解后,心下痞鞭，噫气不除者。参赭镇逆汤中人参借赭石下行之力挽回将脱之元气，以声安奠定之，亦旋复代赭汤之义也。”张氏在《山萸肉解))一文中认为:“山萸肉味酸性温，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱,在《龙骨解》中又说：龙骨“具有翕收之力，故能收敛元气，镇安精神，固涩滑脱。”《牡蛎解》中认为牡蛎可以“固精气”。结合以上张氏之论再分析此案，则不难看出张氏对患者之病辨证用方之椿细。患者因劳作喘，脉象浮数而重按则无，证属虚喘无疑。投以小青龙汤则喘促加重，盖小青龙汤温化寒饮，重在祛邪，必伤正气，犯了虚虚之戒。然用补敛元气之品，又见胸中窒碍，这是由于虚喘之作根于下焦肝肾，仅用补敛之品，不能纳气归元，必然见有气壅胸中之弊。张氏依据其脉浮而微数，重按无力，脉浮者阳气外浮，微数者阴亦亏虚而虚火浮动，因而诊为阴阳两虚之证。用参赭降逆汤者以补阴益阳，纳气归肾。方中人参、山药、芡实均为补益元气之品，龙骨、牡蛎、萸肉既可收敛外散之精气，又可收到益精之功效。再加苏子降气，赭石镇逆、芍药既酸收以加强收涩固摄之功，又有益精血之效，共合而成补阴益气，摄纳归元之效，这样才不致于出现补敛而壅滞不行的弊端。其中，张氏运用赭石不同于常人，不只是取其降逆的效用，更强调其可引气下行，使元气潜纳的功用，这正是张锡纯运用药物的独到经验。由于结合张氏对诸药作用的论述来分析医案，对于本案的理解则可进一步加深，并从中可学习到张氏的临床用药处方的经验。（待续）
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