今天特意没把书背回家看，想要让自己多休息别一直想病人的事，结果真是破功了。没书看心里还是想病人的事。
既然是这样，今天来个中医辨症深度文吧。
前阵子一位喘咳病人手上有在吃其他医师的药，原本吃得不错，最近吃了却还是喘咳很重，紧急下找了我询问，看是否可以在原本的处方上再加其他药(因为手上还有4付药不想浪费吧)。
由于只是电话中陈述，我只有5-6成把握，加上还有原来的药，只能应急试试了。
病人喘咳很多年，晚上平躺即咳，咳到最后变水鸡声的哮喘，偶有咳痰，痰白不稀不稠，所以最困扰是夜时只能坐着睡，没办法睡好，其他还有腰酸胸闷，大便3-4次/天，稍稀软，小便正常，胃口很好，体力精神因没睡好而差，手足常抽筋，手足温(后来又说偶尔脚有点冷)，稍怕冷。
所以手上的原方是『射干麻黄汤(哮喘?)+瓜蒌薤白半夏汤(胸闷?)』加其他炮附干姜还有补肾药(估计是温里寒还有腰酸而用吧)。
写到这里，如果你也会开出这处方，代表诊断能力还需加强了。
而我问诊后，觉得用得是麦门冬汤+干姜才适用，于是请对方加麦门冬汤后，病人两天后打来说要挂号，因为第一次加了我说的药后，从原本整晚不能睡，终于可以从12点睡到4点了(这么开心感觉好久没睡了@@)。
这里想跟中医同好分享一下我的看法。我个人觉得与其说经方的六经辨证是在辨证，不如说是辨体质(病机)。几年前的我的确会开出射干麻黄汤，但是那是听到什么症用什么药，辨症太粗浅了，这几年经验多了，我了解到经方辨证，以症为主其实其次，把病人的虚实寒热辨清楚才是最根本的观念(讲白其实是八纲辨证才是重点)。
以上例做分析，麦门冬汤用在肺痿，肺阴不足;射干麻黄是散寒水的，其实都可以有水鸡声，所以哮喘的处方，例如小青龙汤，苓桂朮甘汤，苓甘味姜辛夏系，干姜甘草，麻杏甘石系，麦门冬汤……这些都可以有水鸡声。
相信学经方的各位也在想，为什么是麦门冬汤呢？首先，射干麻黄的水症明显(小便?浮肿?脉弦?)，苓甘味姜系的是寒水明显(痰清白稀?手足冷?脉沉?腹诊动悸?)，麻杏甘石系(汗?发热?舌红苔时薄黄)，麦门冬汤(口干?胃口好?舌红或绛?)……其实还有很多可以方式可以诊断，体格肌肉，腹诊，闻诊(有经验的话其实听得出来，但我不懂怎么形容，像这位病人我其实也是用听声音就猜到这方子了，但她其实不咽干，声音也不沙哑，是说话有气(这一点就可以知道不是虚证，所以不用补气药)，但讲久了会咳，这种其实就是肺痿，因为肺很小纳气不多，所以一讲久就不行，但如果是寒或水邪，跟讲久不久没关系，断断续续就在咳，就在吐痰了。
不知道大家有没有看出来，同个哮喘，不同体质有不同处方可选择，所以我说，辨虚实寒热才是最重要的。如果你想医术进步，诊断学会变得很重要，也就是望闻问切，四诊合参。
另分享我临床的经验，肺痿很多拖到来看我的，大多是麦门冬汤+干姜甘草都有(久病)。以上病为例，麦门冬汤症是确定的，大便3-4次/天又微怕冷不渴(但口干就是麦门冬阴虚症)，大便可判断为脾胃寒，这样就可以用干姜。(不是大便次数多就是寒喔，热也可以次数多，请多参考其他四诊喔)
以上例子的辨症还有很多细节可说，但总得来说，四诊都一定要能串在一起。也就是说，必须把各种症状从哪造成(大部份症都是由主症造成，所以像胸闷，知道是肺痿就不会用瓜蒌薤白，听到怕冷也不用开到炮附，腰酸其实是跟抽筋一样因为肝血不足，最后就只用白芍，不用加补肾药了)
还有个好方法，就是当听到症状，一定要问自己，是哪里造成呢？最后应该只会找到一个问题。依我的经验，内科主症只会有一个(倪海厦老师也说过这话啊)，而且能跟所有症连串起机，所以主方一个就可以了。但也是有少部份人主症是2个，超过2个以上应该就是有什么症用什么药(主副症一起治)，就变成一堆药，不精简，不经方了。
最后补充一个练习开方的方法，就是强迫自己不要开超过15味药(我都一个主方为主，加减也最多3味，很少超过15)，还有如果一个处方吃一星期后，只有改善一点，没有立杆见影，甚至还有一点症状没改善，表示开的大方向对，但主方没抓好(如上例是腰酸好了但喘刚开始也好些，后来加重了)，这个时候别得意的觉得有改善就觉得要重用更快，因为一个对的处方，除非伤寒金匮里写的处方中某药就是要重用，不然的话，10-20克的剂量就可以有一剂知的效果了。
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