现病史:两周来每日头昏蒙,近期逐渐加重,发作时视物旋转不能站立,3月15日请某医治疗:泽泻60,茯苓20g,桂枝15g,白术30g,法半夏30g,川芎15g,生姜15g(饮片)共叁剂,一天两次,水煎服, 一日1剂。1、氟桂利嗪胶囊 5mgx20粒/盒×7粒 用法:1粒 QN 口服;2、复方活脑舒胶囊 0.25g*24粒/盒×2盒 用法:3粒 Bid 口服。
第二天(3月16日)仍头昏蒙明显,影响工作生活,患者再到另西医处就诊:血塞通针(200mg/支) 2支 用法:qd 静点 共2天; 1、维生素B6片 10mgx100片/瓶×30片 用法:2片 Tid 口服 2、脉管复康胶囊 0.45g*36粒/盒×5盒 用法:4粒 Tid 口服 3、葛酮通络胶囊 0.25g*12粒 /盒×3盒 用法:2粒 Bid 口服。
经以上治疗,似有减轻,仍头昏蒙,头重足轻,甚是难受,经人介绍于3月19日来诊。刻下证见:整日头昏蒙不适,每日上午6-10点头昏蒙胀为甚,并伴有轻微视物旋转感,发作时必须坐下休息片刻方能缓解,无法工作生活,无头痛,头重足轻,耳鸣如潮,口稍苦稍干,喜温饮,腹中和,偶嗳气,无恶心呕吐,右上肢及手指麻木,四逆,平素畏寒怕冷,睡眠差,夜尿1次,大便正常,舌淡嫩,薄白苔,脉沉。 形体肥胖,月经正常。
辅助检查:颅脑CT平扫未见异常。
诊断:太阴病夹饮
处方:吴茱萸汤加茯苓(康仁堂全成分颗粒 )
吴茱萸10g 生姜25g 人参15g 大枣30g
茯苓30g
共叁剂 用法:一天两次 开水冲服,一次1/2剂。
3月24日复诊:上症明显缓解,头昏蒙明显缓解,上午稍微头昏,已经恢复上班,舌脉基本同前。
处方:
吴茱萸15g 生姜30g 人参15g 大枣30g
茯苓30g
共伍剂 用法:一天两次 开水冲服,一次1/2剂。
回访:2018年4月11日及6月21日电话回访,均未见复发!
辨六经析八纲:
先看表证,患者没有“脉浮头项强痛而恶寒”,亦没有桂枝汤、麻黄汤之典型表证,而且前医用考虑太阳太阴合病用苓桂剂无效,说明本案无表证。
再看里证,唯一支持阳明病的是口稍干,以往我都会考虑阳明病,但现在我会仔细询问现发病时与发病前饮水量,或者自己与同事间饮水量对比,喜温饮还是凉饮,饮水的频率如何,最后还要结合舌脉等等,从患者整体反应来把握有没有阳明病。即有没有里的热证,有没有伤津耗液,而且这种津液不足与里热有必然联系!因为有一种伤津是里虚寒证,虽然很少,例如第29条“得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之。” 第282条“少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日自利而渴者,属少阴也。”综上所述,本案排除里阳热之阳明病。既然排除了里阳证,里阴寒之太阴病就相当明显了。
最后看半表半里证。这是本案最为纠结的地方!有头晕、口苦、耳鸣、嗳气,是不是少阳病?还有四逆,难道是厥阴病?少阳病与厥阴病的特点有三,一者病位在半表半里;二者病性为寒热虚实夹杂;三者为邪无出路。根据上面分析,本案没有阳、热证,虽有口苦是上热表现,但程度较轻,没有寒热错杂,所以排除少阳病、厥阴病。很多情况都会出现四逆,非独见于厥阴病,例如里虚寒也会四逆,如四逆汤等;水饮甚也会四逆,如吴茱萸汤等;血虚寒凝也会四逆,如当归四逆汤等。
再加“三毒” 即食、水、瘀血三者。本案水饮证相当明显,但要考虑水饮之病位在哪?若水饮在表,邪气盛正气足时则为太阳病夹饮,方证有苓桂术甘汤、麻黄加术汤、防己茯苓汤等;若人体机能沉衰是则为少阴病夹饮,方证有麻附辛汤、真武汤等。若水饮在里,有太阴病夹饮之茯苓人参汤、吴茱萸汤等,亦有阳明病夹饮之泽泻汤等。因为半表半里证乃寒热错杂、虚实夹杂之病,必定有里虚寒的一面,或多或少兼夹有水饮,只是程度不同罢了!食积、瘀血均可排除,特别是瘀血,前医用了那么多的活血化瘀之品,并未取得明显疗效,故可排除。关于太阴病与水饮的关系,却是剪不断理还乱的难题!是不是太阴病必见水饮?是不是所有的水饮证都可以称之为太阴病?两者关系是平等的?还是依附的?
最后辨方证:
辨六经析八纲再辨方证,三者是有先后顺序的,特别是刚开始学习胡老经方医学时,严格按照先后顺序有利于理清思路,避免套方、套条文等弊病。当特别熟练后,可以将三者融合同步进行。本案六经辨证为太阴病夹饮,大大缩小辨方证的范围,吴茱萸汤最为合适不过。《伤寒论》原文记载吴茱萸汤用于“吐利、手足逆冷、烦躁欲死、干呕吐涎沫、头痛、呕而胸满”等,唯独没有治疗头晕,但是胡希恕老言之凿凿“西医所称的美尼尔氏综合征多见本方证,宜注意!”虽然本案患者不见得就是美尼尔氏综合征,但最起码说明吴茱萸汤完全可以眩晕。因为患者反复强调除了头晕,还有就是失眠,几乎整夜无眠。所以加大量茯苓,《神农本草经》记载茯苓具有“止口焦舌干、利小便、久服安魂魄养神”等作用,不但可以利小便、改善睡眠,而且可以针对患者太阴里虚之轻微口干苦。服药后症状明显改善,二诊加大吴茱萸、生姜用量,以求全功!吴茱萸味道苦涩难咽,患者却说味道不错,给我留下深刻印象!
本案处方五味药,看似轻松搞定,但临证时那份纠结与困惑,只有深夜“退与心谋”中苦苦寻求答案!切记:有一种水饮是苓桂剂,有一种水饮是吴茱萸证!
案例总结,不求其全,但求其真,虽有瑕疵,但已用心,若能指正,万分感激!
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