傅友丰教授是江苏省中医院著名妇科专家，江苏省老中医药专家学术经验继承工作指导老师。其曾创制以“鬼箭羽、木馒头、生贯众，皂角刺、昆布、海藻”组成的化瘀消癥方剂“内异停”，用以治疗子宫内膜异位症、子宫腺肌病，并因此获江苏省科技进步奖。近1年来，笔者有幸伺诊，见傅师将“鬼箭羽、木馒头、皂角刺”等“内异停”之主要药物，与益肾调周法结合并增损，组成系列方剂（以下称鬼箭羽系列方），广泛应用于因子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎性疾病后遗症、以及盆宫腔手术损伤所引起的不孕、月经不调、痛经等症，疗效显著。兹不揣浅陋，略陈管见，以飨同道。
1 组方精妙，重剂攻邪不伤正
鬼箭羽系列方多由两部分组成。一是针对癥积瘀滞而设的破血逐瘀、消癥散结类药物；二是循经后期、经间期、经前期而设，以益肾调周为主的补肾药以及养血活血、理气调经类药物。因其破血力宏，故经期慎用，以免引起或加重出血性月经病。对于患者的兼夹症状，则给予对症或经验治疗。
其攻逐药药力之峻猛，以经间期为最。常用者如鬼箭羽、木馒头、生贯众、皂角刺、夏枯草、昆布、海藻、三棱、莪术、桃仁、红花、川芎、丹皮、生山楂之属。其中鬼箭羽、木馒头用量各15g，三棱、莪术、丹参、生山楂常用量各12g，余者多用10g，且处方中该类药药味常达2/3以上。经前期所用攻逐药药味与经间期大抵相当，然除鬼箭羽、木馒头、皂角刺、夏枯草、昆布等逐瘀散结药以外，更多选用药性和缓或兼有养血调经功效的丹参、赤芍、鸡血藤、当归。究其缘由，盖因鬼箭羽系列方原为血瘀重症而设，瘀重药轻，难以建功；而经间期，更是阴长至重，精化为气，重阴转阳，“氤氲之候”，瘀阻冲任、胞络，势必影响局部血气活动，重用逐瘀消癥，配合活血通络，则有助于卵子顺利排出。
然则如此重剂攻邪，岂不伤正偾事？此正傅师组方之妙。其将针对癥积瘀滞而设的“内异停”主药，与以补益为主的益肾调周类药物相伍，组成系列方剂。一则拓展了“内异停”的临床应用；二则益肾调周药多为补肾养血之品，乙癸同源，精血互生，正可消减攻逐药耗血伤正之弊。且经后期，傅师处方虽亦不弃攻邪，但补益类药物却明显占据优势。常用者有滋补肝肾的二至丸，养血调经的四物汤，平补冲任的山药，补血活络的鸡血藤。因经后血海空虚，故四物中常去辛散温通的川芎，以免“血虚之甚者更无血以流行”；恐其阴柔碍胃，又常伍入木香、茯苓、香附以运脾开郁。这些药物的使用，既考虑到经后期生理变化的特点，又能预培其损，为经间期的重剂攻邪打好基础。
前贤有“扶正即是祛邪，祛邪即是扶正”之论，此谓瘀血癥积，阻碍经脉气血循行，日久伤营，化精乏源，可致正虚，故祛邪即可以扶正；而气之根，乃肾中之真阳，血之根，乃肾中之真阴，若肾气不足，气虚血滞，亦可致瘀，故益肾扶正即可以祛邪。且现代药理研究亦已证实，补肾中药的功效不仅仅在于对下丘脑-垂体-卵巢轴功能的调节，对于神经、内分泌、免疫系统的不同环节还有着多层次、多途径的影响。鬼箭羽系列方所主诸症，虽系瘀滞癥积为患，然究其瘀血成因，则难脱肾虚、血瘀之因果变换。两药配伍，有“相须相使、相杀相畏”，两法合用，岂无相辅相成哉？
经云：“血实宜决之”，又云：“先病而后逆者治其本，……间者并行”，鬼箭羽系列方以逐瘀消癥药消积散瘀，以益肾调周药调经种子，攻补兼施，标本并治，殊堪效法。
2 大道至简，辨证辨病两相宜
鬼箭羽系列方剂，不仅组方精当，而且应用范围颇广。其临床使用依据，可辨西医之病结合辨中医之证。即举凡子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜异位包块等，中医诊断为癥瘕者；或子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病后遗症，虽无明显癥积包块，却因盆腔粘连严重，致输卵管性不孕、慢性盆腔疼痛、月经异常者；再或盆宫腔手术损伤、粘连所致的月经过少、月经稀发、闭经、不孕等，悉可以此增损施治。此因上述诸病，西医发病机制虽异，但其局部血行滞涩、瘀久成癥的机理则一。瘀血癥积结于胞宫冲任、日久必致脏腑功能失常，冲任二脉损伤。如瘀阻冲任，血不归经，可致月经过多、经期延长、经间期出血；而瘀血内停，冲任胞宫阻滞，又可致月经过少、闭经、痛经、不孕等症。
鬼箭羽系列方的临床应用，也可辨中医之证结合辨中医之病。即凡冲任胞宫胞络有癥积瘀阻而见月经病、不孕、妇人腹痛者，俱可加减应用。必须注意的是，辨证论治虽被奉为中医治疗学的精髓，但由于历史条件的限制，它必然存在着一定的局限性。如一些输卵管因素导致的不孕患者，除子宫输卵管造影显示单或双侧输卵管扭曲、高挂、通而不畅外，几乎无证可辨；再如宫腔手术后粘连所致的月经过少或闭经患者，亦未必能见到传统意义上瘀血阻滞的典型症状。这就要求我们，临证时要突破中医辨证论治的固有框架，把现代医学的检查和诊断技术纳入中医体系，作为四诊的延伸；同时结合西医病因病理，融入中医之论，既重视整体失调，也重视局部损伤，从而识其瘀阻胞宫胞络、冲任损伤之证。
亦有惑于鬼箭羽系列方的临床应用是否有悖于中医学辨证论治者，此谬矣。中医诊疗始于识病。汉代张仲景首创辨病论治一词；晋·葛洪《肘后备急方》多按病论治；药王孙思邈之《千金方》或以病列方，或在辨病基础上辨证论治；北宋《太平圣惠方》更列有诸多辨病论治的方药。即便当今中医妇科普遍使用的调周法，亦莫不是辨病论治或在辨病论治前提下的辨证论治。辨病论治原本就是中医诊疗体系的重要组成部分。
3 药精不杂，事半功倍奏捷效
药物配伍乃中医之精华，所谓“善于处方者，必精于用药”。鬼箭羽系列方临床治验多、疗效快，自与傅师处方用药不无相干。笔者伺诊近一年，现根据傅师在患者经后期、经间期、经前期的用药，择其出现频度高者列述如下：经后期方：鬼箭羽15g，木馒头15g，生贯众10g，皂角刺10g，夏枯草10g，当归10g，白芍12g，鸡血藤12g，生地黄12g，熟地黄12g，女贞子15g，旱莲草15g，茯苓12g，木香6g，制香附10g。经间期方：鬼箭羽15g，木馒头15g，生贯众10，皂角刺10g，夏枯草10g，当归10g，川芎10g，红花10g，生山楂12g，三棱12g，莪术12g，潼蒺藜10g，桑葚子12g，枸杞子12g，茯苓12g，郁金10g。经前期方：鬼箭羽15g，木馒头15g，生贯众10g，皂角刺10g，夏枯草10g，赤芍10g，丹参12g，生山楂12g，三棱12g，莪术12g，川断10g，菟丝子12g，肉苁蓉10g，茯苓12g，乌药6g。
上方中调周类诸药，经后期重滋肾养血，经间期重补肾通络，经前期重温肾助阳，以顺应月经周期中阴阳气血的变化规律。临证时，尚须根据患者症情，辨证加减。如气阳偏虚，酌加党参、黄芪、仙灵脾，紫石英、肉桂、吴萸；阴血不足，酌加熟地黄、制首乌、天冬，麦冬、枸杞子、阿胶；虚而有火，经行先期或量多，酌加丹皮、地骨皮、玄参、白芍、黄芩、生地黄；疼痛剧甚，或重用益气温阳，以消阴翳，或酌加行气止痛，以助血行。
至于鬼箭羽、木馒头、生贯众、皂角刺，系“内异停”固有，也是鬼箭羽系列方的主药。其中，鬼箭羽苦辛行散入血，功效破血通经，消癥散结而止痛，药力强劲；木馒头性味甘平，利湿活血，消肿散毒，且能固精、壮阳道；皂角刺辛散温通，软坚散结，锐利更可直达病所；唯生贯众，味苦微寒有小毒，在《别录》中记载可破症瘕，《本草汇言》则言其“止血宜炒炭用”，然傅师临证中发现，凡月经量多者，非经期用之，届时经量也会显著减少，故月经量少甚或闭经者，多弃而不用。
夏枯草辛苦而寒，其最初使用，乃因兼有甲状腺问题的患者，傅师去“内异停”中含碘的昆布、海藻而用之，不意疗效竟佳。考夏枯草系肝经药，清肝之中略兼养肝，《神农本草经》谓其“破癥，散瘿结气”，《本草纲目》谓其“禀纯阳之气，补厥阴血脉”，与“内异停”原方中皂角刺相配，则一温一寒，俾使略无偏倚。方中破血消癥的对药三棱、莪术，味皆辛苦；三棱破血力强，莪术破气力宏，两药合用，破癥散结之功尤著，几为经间期必备之品；因其药性峻烈，故经后血海空虚之际，除新病体盛，鲜有用之者。
值得一提的还有佐药茯苓，傅师亦几乎每方必用。《神农本草经》将茯苓列为上品，认为“久服安魂养神，不饥延年”。察茯苓味甘淡性平，利水湿而健脾，益心气而宁心。佐入攻补兼施之鬼箭羽系列方中，合补益之药可防其滞腻；而恶血既破，以茯苓之淡渗，利而行之，则又可使邪有去路。现代药理研究则表明：茯苓煎剂具有利尿、镇静、抗肿瘤以及护肝的作用，并认为茯苓多糖可增强免疫功能。由此可见，茯苓一味，看似平允，却从容和缓，一举而数功，傅师用药之精当，亦略见一斑。
另外，傅师临证处方时，尤擅用对药、组药。如经后期常以四物汤去川芎而资精血，生熟两地同施补肝肾而清虚热。潼蒺藜性味甘温，《本草汇言》云其“补肾固精，强阳有子”，傅师将其与药性甘寒及甘平的桑葚子、枸杞子三子合用于经间期，则不温不燥，补而不腻，诚为平补肝肾的佳品。红花、川芎皆辛散温通之味，两药相配，活血行气，消癥止痛力增；再合以酸甘微温的生山楂，则辛甘化阳，用于经间期，不仅有助于排卵，而且能促进“重阴必阳”的顺利转化。经前期又常用川断、菟丝子、肉苁蓉3药配伍，温肾阳而补肾气，养肝血而益肾精。余如女贞子合旱莲草，肉桂合桂枝，当归合鸡血藤，菟丝子、杜仲合枸杞子，丹参、赤芍合生山楂……，如此或两味1对，或3味1组，药精不杂，相须相使，根据不同的症情需要，灵活运用，事半而功倍。
4 验案举隅
杨某，女，29岁，2014年8月5日 初诊。未避孕4年未孕，经间期少量出血2年余。患者15岁初潮，5/28天，量偏多，色正红，无血块，无痛经。结婚4年，夫妇同居而未孕。且近2年余，经净5～6d后阴道少量出血，持续4～5d，中西医迭治罔效。半年前查性激素6项无明显异常，子宫输卵管碘油造影示“双侧输卵管通畅”，然观造影摄片，左侧输卵管高挂，右侧输卵管扭曲明显，24小时造影剂弥散欠佳。刻诊：月经周期第6d，经水已净，带下较多，色淡黄无臭，纳谷正常，夜寐欠实，大便偏溏，小便自调。舌淡红，苔薄白，脉细微弦。证属瘀滞少腹，冲任损伤，胞脉受阻。治当逐瘀荡胞，调经助孕。以鬼箭羽系列方按经后期论治。处方：鬼箭羽15g，木馒头15g，生贯众10g，夏枯草10g，皂角刺10g，鸡血藤12g，炒白术12g，炒白芍12g，女贞子15g，旱莲草15g，生地黄12g，熟地12g，椿根皮12g，炒薏仁12g，茯苓12g，茯神12g，木香6g，制香附10g。7剂。并嘱暂且外用工具避孕3月，测基础体温。
2014年8月13日二诊：月经周期第14d，阴道无出血，带下不多，睡眠改善，大便已成形。继投经间期、经前期方。经间期处方：鬼箭羽15g，木馒头15g，生贯众10g，夏枯草10g，皂角刺10g，当归10g，川芎10g，生山楂12g，三棱12g，莪术12g，潼蒺藜10g，桑葚子12g，枸杞子12g，穞豆衣12g，茯苓12g，茯神12g，乌药6g。7剂。经前期处方：鬼箭羽15g，木馒头15g，生贯众10g，夏枯草10g，皂角刺10g，丹参12g，赤芍10g，生山楂12g，三棱12g，莪术12g，菟丝子12g，川断12g，覆盆子12g，杜仲12g，茯苓12g，茯神12g，乌药6g，香附10g。7剂。
2014年8月27日三诊：月经当日来潮，量中，无不适。基础体温双相但欠稳定，舌淡红，苔薄白，脉细弦。经期投轻剂活血调经，并佐益气健脾，俾使气壮血行，瘀去而新生。经期方：炒当归10g，丹参12g，川牛膝10g，益母草15g，贯众炭10g，失笑散15g包煎，茜草12g，阿胶珠10g，党参12g，生黄芪12g，炒白术12g，炒白芍12g，茯苓12g，炙甘草5g，木香6g，香附10g。5剂。经后方：鬼箭羽15g，木馒头15g，生贯众10g，夏枯草10g，皂角刺10g，当归10g，鸡血藤12g，炒白芍12g，女贞子15g，旱莲草15g，生地黄12g，熟地黄12g，怀山药12g，茯苓12g，木香6g，制香附10g。7剂。
后如前法斟酌调治，患者经间期出血未再发作，基础体温亦渐成典型双相。停止避孕后，因月经逾期，患者于2014年12月25日就诊，查B超提示“早孕”。后随访，各项产前检查皆正常。
按 清·唐容川《血证论》曰：“一切不治之症，终以不善祛瘀之故”；现代诸贤亦每每提出，久病、怪病从瘀论治。然辨有形之瘀易，识无形之瘀难，故该案前医或补肾、或扶脾、或疏肝，终难取效。傅师从患者碘油造影摄片之影像，而知其盆腔有粘连，进而推知不孕的主要因素在于患者输卵管高挂、扭曲，其拾卵、运送精子的功能受到了影响，符合中医瘀阻冲任、胞脉，不能摄精成孕之证，可谓识证于微。鬼箭羽系列方中，诸攻逐药消癥散结、化瘀通络，能有效松解盆腔、输卵管粘连；而益肾调周药物不仅能调节卵巢功能，且能与攻逐药协同，改善输卵管腔内受精环境，从而恢复其拾卵、运送精子和早期胚胎的功能。
编者按：该文刊载于《中医药通报》2015年第5期。
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