胸痹心痛短气病脉证治第九
第6条
胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之。橘枳姜汤亦主之。
导读：《金匮要略》编辑按照刘渡舟编著《金匮要略诠解》中分类方法，按照第几章第几条标注。注释多选清代、近现代医家著作，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。欢迎大家留言补充名家论述或者发表自己的注解！
子恒试注
胸痹，即胸中阳气痹阻。如果未出现胸背痛、喘息咳唾等症状，仅以胸闷气塞、气短为主症，属胸痹轻证，水饮痰湿痹阻气机所致。胸为气海，内藏心肺，肺主呼吸，心阳一虚则水饮上泛，心肺气机痹阻，必然胸中气塞、气短。“胸中气塞”是指气停滞于胸，气滞则饮停，症状以胸闷为主；“短气”是指水饮痰湿等有形之邪阻滞气机导致的呼吸不畅，气短不足以息。二者常同时出现。
如果以“胸中气塞”为主，兼见短气，是气滞重于饮停，治疗以行气为主兼以化饮，主方可选橘枳姜汤，方中橘皮、枳实行气消痞，生姜温散水饮。
如果以“短气”为主症，兼见胸闷，是饮停重于气滞，治疗以利水为主兼以理气，主方选择茯苓杏仁甘草汤，方中茯苓、甘草健脾利湿、杏仁宣肺理气。
清·尤怡《金匮要略心典》
此亦气闭气逆之证，视前条为稍缓矣。二方皆下气散结之剂，而有甘淡苦辛之异，亦在酌其强弱而用之。
清·吴谦《医宗金鉴》
【注】
胸痹胸中急痛，胸痹之重者也；胸中气塞，胸痹之轻者也。胸为气海，一有其隙，若阳邪干之则化火，火性气开不病痹也。若阴邪干之则化水，水性气阖，故令胸中气塞短气，不足以息，而为胸痹也。水盛气者，则息促，主以茯苓杏仁甘草汤，以利其水，水利则气顺矣。气盛水者，则痞塞，主以橘皮枳实生姜汤，以开其气，气开则痹通矣。
【集注】
魏荔彤曰：此证乃邪实而正不甚虚，阳微而阴不甚盛。盖痹则气必塞，气塞则必短气，前言之矣。今开降其气，而诸证自除矣。
清·黄元御《金匮悬解》
胸痹，胸中气塞，短气，是土湿胃逆，浊气痞塞，肺无降路，是以短气。肺气堙塞，则津液凝瘀，而化痰涎。茯苓杏仁甘草汤，杏仁利气而破壅，苓、甘，补土而泻湿也。橘枳生姜汤，橘皮破凝而开郁，枳、姜，泻满而降浊也。
清·曹颖甫《金匮发微》
胸中气塞，其源有二，一由水停伤气，一由湿痰阻气。水停伤气，以利水为主，而用茯苓为君，佐杏仁以开肺，甘草以和中，而气自顺。湿痰阻气，以疏气为主，而君橘皮、枳实以去痰，生姜以散寒，而气自畅，证固寻常，方亦平近，初无深意者也。
清·沈明宗《张仲景金匮要略》
此痹胸中之气也。邪气阻塞胸膈，肺气不得往来流利，则胸中气塞短气。方用杏仁通调肺气，以茯苓渗导饮湿下行，甘草和中，俾邪去则痹开而气不短矣。然胸痹乃胸中气虚，土湿寒浊阴气，以挟外邪上逆所致，故橘、枳、生姜善于散邪下浊，所以亦主之。
清·陈修园《金匮要略浅注》
更有病势之稍缓者，胸痹，病胸中时觉气之阻塞，息之出入，亦觉不流利，而短气，此水气滞而为病，若水盛于气者，则短气，以茯苓杏仁甘草汤主之；水利则气顺矣。若气盛于水者，则胸中气塞，橘枳生姜汤亦主之。气开则痹通矣。
刘渡舟《金匮要略诠解》
本条继上条论述胸痹证亦有病势之稍缓者，其证候则为胸中时觉气之阻塞，息之出入亦觉不流利而短气。此水气滞而为病，若盛于气者则短气，治以茯苓杏仁甘草汤，使水利则气顺矣。若气盛于水者，则胸中气塞，可用橘枳生姜汤，使其气开则痹可通而病可愈。胸痹之病，有挟水挟气之异，故亦不可不知。
橘枳姜汤，温通降逆，散水行气。方中橘皮理脾肺之气机；枳实消痞下气；生姜辛温散水，降逆和胃。诸药相合，使脾胃升降得宜，痹散气行，气塞可通，痞满、气短可消。
茯苓杏仁甘草汤，有宣肺化饮之功。方中茯苓渗湿利水，疏通肺气；杏仁利肺气，以祛痰湿；甘草和中扶正。三药相合，使水饮去，而肺气利，诸证可除。
橘枳姜汤证，病变在胃，偏于食滞气郁；茯苓杏仁甘草汤证，病变在肺，偏于水饮气塞。
胡希恕《胡希恕金匮要略讲座》
事实上这个胸并不疼的，要疼吃这个药不好使。这个胸痹，胸中气塞，就是胸胀闷的厉害，为之气塞，胸中感觉这个气满胀，气塞于胸中。短气，就是我们早讲过的有水气，往上攻得厉害。茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤也主之，这也是看情形，茯苓杏仁甘草汤以祛水为主，所以偏于治短气；橘枳姜汤以行气为主，以治胸中气塞为主。
这两种症候你可要知道，胸中气塞没有不短气的，气塞于胸中也没有不短气，但是要以胸中气塞为主，你用橘枳姜汤；如果要以短气为主，就是感觉呼吸困难，胸当然也是闷的，可是不是主要的，用这个用茯苓杏仁甘草汤，祛水就行。所以虽然说茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤也主之，事实上并不是同一个症候，因此在辨证的时候，我们要给人治病啊，非得详细斟酌不可。有“大概行”的想法，这是危险的。总之要把这个症候搞清楚，但是这两个方子用错也不要紧的，这个不害人，都是有效但是不恰好。该祛饮你过于行气了，短气方面治疗上虽然病人舒服一些，但还是短气得厉害，因为你没有大量祛水；如果胸中气塞为主，你尽祛水也不行，他气还憋着呢，所以我们在问病的时候要细心。
茯苓杏仁甘草汤方就三味药，茯苓、杏仁、甘草。茯苓三两，茯苓我们知道的，利尿去饮去水。杏仁也祛水的，我们后面讲痰饮就知道了，里头有一段讲人身肿用麻黄，但由于这个人血太虚，所以不宜用麻黄而改用杏仁。杏仁与表药配合在一起能解外边水气，与里药如利尿药配合在一起也能行水下气，我们老说杏仁利肺也不尽是利肺，主要也是祛水。那么少搁点甘草，因为短气急迫，所以用甘草缓其急，不是说“急，食甘以缓之”。这三味药重用祛水药茯苓、杏仁两味，甘草缓其急迫，这是以祛水为主的一个方剂。这个小方子挺好使的，要是心下有停水，有些短气，胸中憋的慌，这方子好使。
橘枳姜汤方也就是橘皮、枳实、生姜三味药，你们看看这药用得相当重的。后世把这个橘皮说错了，橘皮也就是燥湿，或者说破气，一般都不用这么重，但是我可常用一两、八钱的。你看这个橘皮用多少我们好好研究研究，一斤就是十六两，古人一两合现在三钱，一斤十六两不就是四十八钱吗？就是四两八，四两八是两付药，他煮取二升，分温再服嘛，两付药是四两八，那一付药是二两四，这也够重的，现在你开橘皮二两四已经很重的，可是不这样不足以下气、去气塞，不足以达到这个目的。所以对于我们用橘皮，古人说你看书就明白了，不是就用二三钱就不能多用了，再用就破气了，哪是那个事。
枳实是佐橘皮以行气、消胀满，就是胸中气塞。这个生姜用的分量也够重，这个生姜既祛水，也治逆气往上，所以治呕，搁半斤，半斤也可观了，半斤就是一两二了，所以现在我们用生姜一两二大家也看得稀奇，但是该用的时候你得多用。主要是上面阳虚，这根据上面胸痹来的，寒气往上攻，所以搁点温中的药，只是用橘皮枳实不行的，得搁些生姜。橘枳姜汤这个小方也常用，假设是胸满、心下憋，有些呕逆什么的，这个方子好使。这两个方子，都是治胸痹，但是不能治疼，里面没有镇疼的药，我们在临床上遇到胸痹的病人，如果只是胸满的、憋的但不疼，我们要看情形、要辨证，他不那么疼你用散结止痛的薤白也不对，古人用药细的很，该如何用就如何用。
橘枳姜汤在孙思邈书中底下有小注，他注得很有意思：胸痹，胸中愊愊如满，噎塞习习如痒，喉中涩燥，唾沫。这幅幅如满就是气塞，就是气塞满。噎塞，不但胸部这块憋，咽喉也憋，噎塞就是气还是往上撞的。习习如痒，老是像痒似的，所以我们治梅核气这类的咽喉不利，常常大量用橘皮也起作用，我们常用的不是半夏厚朴汤吗？这半夏厚朴汤合用橘枳姜汤也挺好，从这句话可以看出来，噎塞习习如痒，咽喉老是不利落，老感觉发痒。喉中涩燥、唾沫，喉中感觉干，这后世方剂一看到喉中干，橘皮、生姜就不能用了，其实这个方子健胃，胃健就能生津，橘皮、生姜都能健胃，促进食欲，所以如果胃不好也有用橘枳姜汤的机会，要是加上人参、茯苓、白术不就是茯苓饮吗？茯苓饮就治胃的。那喉中涩燥，不能吃东西，也燥也干，但是由于胃中有水，所以多唾涎沫，这是孙思邈在方后他这样注的，有助我们参考吧，橘枳姜汤药我们是常用的。
继承和发扬中医，是我们的责任！
版权说明
版权说明：本文部分内容摘自《金匮要略诠解》，作者/刘渡舟；《胡希恕金匮要略讲座》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。
全章内容
第1条：师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。
第2条：平人无寒热，短气不足以息者，实也。
第3条：胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。
第4条：胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。
第5条：胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之。
第6条：胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之。橘枳姜汤亦主之。
第7条：胸痹缓急者，薏苡仁附子散主之。
第8条：心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。
第9条：心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。
九痛丸。治九种心痛。
熟读成诵
第6条：胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之。橘枳姜汤亦主之。
子恒中医工作室
联系客服
