分娩的过程分为三个产程。第一产程：孕妇会出现规律宫缩的症状，随着时间推移宫缩症状持续的时间会加长、间隔的时间会缩短。第二产程：是指孕妇宫口完全扩张到胎儿娩出的时间。第三产程：指的是胎儿娩出后。 本期【每周一课】由四川大学华西第二医院的何镭医生就产程的观察及异常处理进行详细的讲解。内容整理自“华西妇产科规培”系列课程，文末二维码可进入视频。 新产程的意义 现代产妇的分娩进程比既往描述的更缓慢；50%以上的产妇宫口扩张至5-6cm前，扩张速度并未达到1.2cm/h；活跃期宫口急剧扩张的起始点（拐点）常常在宫口扩张≥6cm以后；没有发现活跃期晚期即宫口有9cm扩张至10cm阶段出现明显的减速现象。 应用正常分娩时限的上限值（第95百分位数）来制作产程异常曲线帮助判断产程，而不是既往以偏离正常均值曲线（Friedman曲线）来判断： NICHD、SMFM和ACOG一致推荐6cm作为宫口扩张、活跃期的起点。 WHO（2018年）、中国（2020年正常分娩指南）推荐以5cm作为进入活跃期的标志。
1、摄入管理
指南推荐：鼓励孕妇口服补液来满足液体及热量的需求量，不需要常规持续静脉输液。
2、胎心监护
电子胎心监测需要持续的临床评价，持续性电子胎心监护（EFM）能够降低围产儿死亡率和脑瘫率，低危妊娠妇女EFM并不能够改善结局。2017年，美国妇产科协会推荐：低危型孕妇，第一产程每30min听一次胎心；第二产程每15min听一次胎心；高危型，分别为10min、5min。2014年，我国指南：潜伏期每1-2小时听胎心，活跃期每15-20分钟听胎心。
3、阴道检查
阴检VS直肠指检：母胎结局无差异，阴检不适度更低，尽量减少阴检次数，降低胎儿阴道菌群的医源性暴露。目前无随机对照研究显示阴检的最佳频率。
2017年，美国妇产科推荐阴检指征：
1）转入产房时；
2）第一产程4小时一次阴检（我国：潜伏期4小时一次，活跃期每2小时一次）；
3）施行硬膜外麻醉镇痛前；
4）产妇有想用力屏气的感觉；
5）第二产程每小时一次常规阴检；
6）胎心异常时。
4、分娩镇痛
美国妇产科医师学会“2017产科镇痛和麻醉实践指南”明确指出：尽管分娩镇痛及麻醉有很多其他医学指征，但是只要没有禁忌证，产妇要求分娩镇痛就是独立的医学指征。
禁忌症：产妇拒绝；经产科医师评估不能进行阴道分娩者；椎管内阻滞禁忌：如颅内高压、凝血功能异常、穿刺部位及全身感染等，以及影响穿刺操作的情况。
常见问题：
1. 发热：硬膜外镇痛可能导致产妇发热，与感染无关，约30%产妇体温>37.5c；体温升高几率随着硬膜外麻醉持续时间而增加，初产妇更常见，可能原因：产妇温度调节功能改变、产热增加、散热减少、感染等。
2. 对产程的影响：Meta分析，第二产程延长约13.66min，新生儿结局无影响，不增加剖宫产率，阴道分娩助产率增加。
3. 对母乳的影响：多种镇痛药物及麻醉药物会通过胎盘影响胎儿或者在母乳中发现。
5、潜伏期
1.定义差别及处理原则
1954年Friedman，1994年WHO第一版产程图：宫口开大3cm；
2002年WHO，2014年英国，2016年加拿大：4cm；
2014年美国：6cm；
2018年WHO、2020年中国：5cm。
原则：母胎安全下，减少干预，促进阴道分娩。
2.潜伏期入院时机
过早入院可能是不良分娩模式的预测因素，推迟入院硬膜外麻醉镇痛的比例、缩宫素催产和剖宫产率和新生儿入住NICU风险更低。
2012年8月华盛顿州法案：足月自然临产且无母胎不良表现的孕妇应该在宫口扩张4cm以后入院。
2016年加拿大足月分娩管理指南建议：单胎、足月临产的孕妇宫口开大4cm后入院。
3.潜伏期判断的重点——正确识别临产
临产起点的确定具有明显的主观性，潜伏期延长难以客观评价。《威廉姆斯产科学》（24版）：在胎膜完整的情况下宫口扩张3-4cm才是真正的临产，这也是很多美国医疗中心主要的入院标准。在宫口开大6cm前产程停滞或进展缓慢，发生母儿合并症极少。
6、活跃期管理
WHO，2014年：推荐活跃期4小时处理。
2017年，美国：2h vs 4h处理，母胎结局无差异，2组缩宫素应用增加，推荐活跃期每4小时阴检。
不推荐活跃期积极处理预防产程延长。
2020年，我国正常分娩指南：胎头平均每小时下降0.86cm。胎先露下降的速度，是产程进展的重要指标。活跃期每2小时阴道检查，怀疑宫口开全者随时行阴道检查。2小时宫口扩张无进展，应评估。缩宫素催产和/或人工破膜，宫颈处理。
1、潜伏期延长
初产妇>20h，经产妇>14h，不作为剖宫产指征。破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注12-18h，方可诊断引产失败。在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征。
2、活跃期停滞
破膜后，宫口扩张≥5cm，宫缩良好但宫口停止扩张≥4h，如宫缩乏力，宫口停止扩张≥6h。
2018年，WHO推荐：单独使用缩宫素，不推荐为了避免产程延长而采取积极的处理产程，不推荐确定产程延长前即使用缩宫素，不推荐直接用缩宫素大剂量，不推荐口服米索前列醇促产程，推荐确定产程延长时人工破膜及应用缩宫素。
2017年美国妇产科推荐：活跃期，宫口扩张<1cm/2h，推荐缩宫素+人工破膜（胎先露-2以下）；胎先露高，与宫颈贴合差：单独缩宫素应用4-6h，若产程进展不好，人工破膜（无论胎先露的高低）；缩宫素应用6小时，活跃期产程无进展，建议剖宫产。
需要常规预防第一产程延长吗？
WHO，2018年不推荐积极处理来预防产程延长；不推荐为了预防产程延长而在产程早期使用人工破膜术及缩宫素；不推荐硬膜外麻醉的孕妇预防性应用缩宫素；不推荐为了单独使用人工破膜来预防产程延长；不推荐灌肠。
1、胎心监护
推荐：持续胎监，当出现异常或可疑异常胎心心率时，可采用头皮刺激试验来了解胎儿酸碱状态。
2、阴道检查
推荐：1小时阴检一次。
适用于胎心异常，产程进展缓慢，自然用力30分钟后会阴没有变薄伸展，阴道检查确认宫口是否开全。
3、分娩体位
2017年，美国指南推荐：无母胎禁忌证时，产程中可频繁变换体位，从而增加产妇的舒适度并促进产程进展。
Cochrane综述发现，第二产程站立或侧卧位可减少胎心异常发生率、会阴侧切率和手术分娩率（RR 0.78；95% CI 0.68-0.90），但Ⅱ度会阴裂伤率（RR 1.35；95% CI 1.20-1.51）和产后出血发生率增加（RR 1.65；95% CI 1.32-260）。
4、用力的方法
2017年，美国指南建议推荐：如特殊情况，无法指导产妇呼吸时，可采用开放性呼吸（不屏气）。目前开放性呼吸和Valsalva呼吸（屏气呼吸）对比数据有限，可鼓励产妇使用其偏好的屏气呼吸方式。
2018年，WHO：对患者提供支持治疗，不强求向下用力。
5、用力的时间
2017年，美国指南推荐：使用硬膜外阻滞麻醉的初产妇，第二产程开始时可给予1-2h的休息时间，可促进胎儿被动旋转和下降。
2项Meta分析指出推迟用力1-2h，可延长第二产程大约1h，但可减少产妇20min的屏气用力。
Codhrane综述发现，推迟用力或立即用力在会阴侧切率、会阴裂伤率、新生儿窒息率或新生儿入住NICU的发生率比较差异无统计学意义。
一项大样本的回顾性分析发现，推迟用力≥60min，可增加剖宫产率、器械助产率、产后出血率和转诊率，但并不增加新生儿不良结局。
2016年，加拿大指南不推荐常规会阴侧切，足月、未足月新生儿延迟结扎脐带（无论分娩方式）。
1. 第二产程延长
初产妇，第二产程≥3h（硬脊膜外阻滞者≥4h），产程无进展（胎头下降、旋转）；
经产妇，第二产程≥2h（硬脊膜外阻滞者≥3h），产程无进展（胎头下降、旋转）。
2017年，美国：用力60-90min后，如果胎头下降缓慢（<1am）或无下降，宫缩频率<1次/3min，加强宫缩。注意检查有无胎位异常、巨大儿、骨盆异常等问题。
掌握手术分娩的时机：阴道助产、剖宫产。胎心正常、产程有一定程度的进展，第二产程无严格的时间上限，需警惕产程过长导致的母胎并发症。
2. 滞产
总产程≥24小时（旧产程），新产程中对滞产没有定义。研究显示，在母儿条件良好时，产程超过24小时并不是剖宫产指征。
各机构指南产程时限的比较
第一产程的观察及处理
第二产程的观察及处理
积极处理第三产程，预防产后出血；每5分钟监测产妇，有无紧急情况、宫缩、精神状态和行为（虚弱、焦虑等），计时并相应记录，提供支持。检查胎盘和产道，收集出血并记录出血量。
第三产程的观察及处理
联系客服
