贺晶教授
【正文】羊水栓塞是一种罕见但潜在致命的疾病，尽管普通孕妇中羊水栓塞发病率很低，即使合理治疗，发病率和死亡率仍然很高，由于罕见，大多数医生和医疗机构经验有限，所以应该提高医生及时诊断、支持治疗的能力。羊水栓塞是由于胎儿产物进入母体循环系统，导致促炎症反应介质系统异常激活，类似于全身炎症反应综合征。
1.羊水栓塞的临床表现和诊断？
羊水栓塞具有不可预见性和罕见性，所以临床诊断上有困难，也没有高危因素，所以没有诊断上的标准化。报道比较多的高危因素包括母儿间液体成分交换，比如手术产、各种胎盘问题、其他因素像是宫颈裂伤、子宫破裂、社会人口学等，引产和羊水栓塞之间的关系报道不一致，如果羊水栓塞伴子宫收缩乏力，可能是继发于严重的母体休克和伴有大量儿茶酚胺分泌导致的低氧血症引起的子宫低灌注所致。
2.羊水栓塞影响因素包括年龄＞35岁，剖宫产、阴道手术助产、前置胎盘、子痫前期、羊水过多、宫颈裂伤等，保护因素包括年龄＜20岁、产程长，所以应该对产程进行适当的控制。
3.羊水栓塞与分娩的关系。
70%发生在分娩前的瞬间、11%发生阴道分娩后、19%发生在剖宫产后，所以羊水栓塞与宫腔内压力是有关系的。
4.羊水栓塞典型的临床表现。
羊水栓塞的临床表现分为经典和戏剧化，典型的临床表现包括突然出现的低氧血症和低血压，随后出现的凝血功能障碍，这些一定是都与分娩相关的，戏剧化的临床表现包括首先是焦虑、激动，犹如“末日”来临的感觉，随后迅速发生心脏骤停、无脉搏性的电活动（PEA），最后是分娩前子宫灌注量下降，导致胎心减速、变异消失、晚期心动过缓而危及胎儿生命。
5.羊水栓塞DIC的特点。
1）DIC出现在超过83%的病例中 ； 2）羊水栓塞的凝血功能障碍可能与心肺表现协同，出现在最初心肺复苏刚刚完成，极少数仅出现凝血障碍而没有心肺损伤表现； 3）通常出血部位发生在穿刺或手术部位出血、血尿、胃肠道出血、阴道出血，出血后随之发生DIC ； 4）随后出现低血容量性休克。
6.羊水栓塞是排他性诊断。
当缺少低血压、低氧血症和随后出现的凝血功能障碍典型三联征情况下，是一个排除性诊断，需要一个鉴别诊断，当突然出现心衰、心脏骤停、呼吸困难或凝血功能障碍时，要缩小诊断范围，考虑是否发生羊水栓塞，疑似羊水栓塞应立即开始干预治疗，争取治疗时机。
7.羊水栓塞的鉴别诊断。
主要与肺栓塞鉴别，羊水栓塞发生在产时，而肺栓塞一般发生在产后，心梗多发生在高龄产妇，输血反应也有心、肺功能异常，但不会出现DIC。与妊娠相关的并发症，主要与子痫鉴别，羊水栓塞的患者少部分有低血压的表现，少部分有高血压的表现，应该怎么去鉴别？贺教授说子痫的患者抽搐之后血压仍一直处于高水平，而羊水栓塞患者抽搐之后血压下降，并且随后出现凝血功能上的异常。
8.初始阶段——应当怎样处理疑似羊水栓塞患者突发心脏骤停？
羊水栓塞的诊断和处理应该同步。在这里和大家分享一下基础生命支持和高级生命支持流程，最初心脏骤停的复苏不要求明确羊水栓塞诊断；无论哪种病因，最初母亲的治疗相同；不推荐使用特殊的实验室检查来证实或驳斥羊水栓塞；推荐多学科团队的合作；关键是在呼吸恢复之前立即行胸外按压。
9.快速反应团队主要做什么？
基础复苏需即刻启动；复苏过程中分析原因；5分钟后对心肺复苏无反应应立即剖宫产；立即输液补充流失；用升压药帮助恢复主动脉灌注压；凝血筛查是最有用的诊断方法；大量出血需要补充新鲜冷冻血浆、冷沉淀物和血小板；寻找是否有心肌劳损；Clark认为大剂量氢化可的松是合适的（500mg/6h/d）；体外膜氧合技术/主动脉内气囊反搏、吸入前列环素/一氧化氮已被建议用于扩张肺血管。强调行规范的心肺复苏及高质量的心肺复苏，而不是进行胎心监护，应该尽快争取抢救时机。
10.第一阶段——怎样考虑羊水栓塞患者血流动力学支持?
初始阶段主要是右心室衰竭，超声提示右心室明显扩张；避免缺氧、高碳酸血症、酸中毒，这些会增加肺血管阻力；使用强心药如多巴酚丁胺和米力农改善右心室的输出；减少肺血管阻力如西地那非、前列环素和一氧化氮吸入；低血压时应用升压药如去甲肾上腺素或加压素；提供足够的氧合及通气；避免输入过多液体，对左心造成负担。右心衰出现随后是左心衰，再加上心源性肺水肿成为主要，不插管者考虑无创性机械通气，优化处理左心衰，减轻心脏前负荷，如果出现低血压应使用升压药、强心药增加左心室收缩功能及维持冠脉灌注等。
11.第二阶段——如何处理羊水栓塞合并凝血功能异常？
主要是对DIC的特殊处理，绝大多数DIC发生时间不定，可能立即或阶段较晚；严重出血时需要药物和外科处置，大量出血应尽早补充血液制品，不必等待实验室检查结果，应维持血小板＞50000个/mm3和正常的APTT、INR。可应用重组活化凝血因子VII治疗羊水栓塞，有学者认为在DIC、组织因子水平升高的患者，可能导致过度的弥漫性血栓及MODS，适合用于出血不能停止需要大量血液成分替换和外科手术干预病例中的最后手段；如果纤溶亢进物已经存在羊水栓塞患者体内，考虑应用，床旁血栓弹力图可帮助确认。
12.生存的羊水栓塞患者的预后和复发风险如何？
我们很少关心这类话题，羊水栓塞的复发率是很难定义的，并且有效的样本排除了复发风险的结论，因为此病具有罕见和高死亡率的特点，多例患者随后的妊娠风平浪静，没有复发病例的报道。
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