【编者按】 近年来,对患者血液管理的要求增多,临床用血也越来越多。英国皇家妇产科医师学院(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,ROCG)于2015年5月发布了《产科输血指南》第二版。如何掌握输血时机、输血工作流程,重庆市妇幼保健院周玮主任给我们做了详细的讲解。 周玮,重庆市妇幼保健院产科主任,围产保健部负责人,副主任医师,妇产科学博士。现任中华医学会围产分会青年委员,重庆医师协会围产医学分会副会长,重庆市围产学会委员,重庆市妇产科分会青年委员会副主任委员,中国妇幼保健协会生育保健分会委员,中国医疗保健国际交流促进会妇产科专业委员会青年委员,中国性学会性医学专业委员会委员,重庆市性医学康复专委会委员,重庆市医药高等专科学校妇产科学特聘教师,受聘为《中国实用妇科与产科杂志》特邀编委,《重庆医科大学学报》、《重庆医学》特邀审稿专家,负责国家自然科学基金、国家卫计委科技发展中心项目、重庆市高新技术研发项目、重庆市卫计委等多项研究。 众所周知,首先输血是一件很严肃的事情,输血可以救命,也可以致命。并且血源非常紧张,每年献血的人数在增多,但是用血量也在增加,而献血量增长满足不了用血量的需求,严重的供不应求。产科病人是一个特殊群体,她们在血液成分、血容量、凝血功能、血管通透性上和其他患者的需求上是不一样的,所以特殊群体要特殊对待。 产科出血是英国孕产妇死亡的主要原因,占到导致产妇死亡的第三位,而在我们国家是第一位。追究死亡病例的原因,多数会涉及到输血治疗的不充分,英国指南原文中提到“Too little,too late”,与我们国内评审讨论时常常说的“输血太晚、输血太少”完全吻合。可见输血不足、不及时在国内外都是致死的主要原因之一。但是也不能因此而滥用输血治疗,输血有风险,我们要谨慎对待。 感染性输血风险包括梅毒、艾滋病、肝炎病毒等,这些往往有一个窗口期,乙肝是1-2周;丙肝是2-4周;HIV是2-4周,有的会长达3-6个月,不易被及时发现,一般通过实验室检查可以避免,这些感染均是慢性疾病,通常不致命。 非感染性输血风险包括免疫性即发型输血反应、非免疫性即发型输血反应、免疫性迟发型输血反应、非免疫性迟发型输血反应,这些发生率很低,但是死亡率却很高。有学者提出,输血就相当于一次器官移植,输血后的免疫失调可以导致感染几率增加、肿瘤的生长和复发增加、ARDS发生率增加等,实际上除了急性失血和严重贫血患者外,危重患者输血风险是大于获益的。 孕产妇想要尽量少输血或不输血,产前贫血的管理非常关键。该指南推荐,采用英国血液学标准委员会规定的贫血诊断标准,即早孕期血红蛋白水平<110g/l,或中、晚孕期血红蛋白水平<105g/l,或产后血红蛋白水平<100g/l。我们的意见是无论早、中、晚孕期血红蛋白水平<110g/l都考虑贫血,应予以积极治疗,有效提升血色素。 该指南指出,如果血红蛋白低,平均血红蛋白容积低或者正常,建议首先铁剂治疗两周。为明确是否有孕期贫血及贫血原因,孕产妇要建卡,在首次产前检查和28周时,均做贫血的相关检查,多胎妊娠的孕妇,应在20-24周加做一次全血细胞计数检查。但是我们建议,在四川、重庆、两湖、两广地区,一旦发现早孕期小细胞低色素贫血,应查铁蛋白了解孕妇铁储备,同时进行相应的检查排除地中海贫血,为后期可能需要进行的配偶地贫检查、胎儿宫内侵入性检查留出充分的时间段。 对于已经诊断贫血的孕妇的治疗,首先要口服铁剂治疗,给予正确的补铁指导,如孕妇无法耐受口服铁剂治疗、口服吸收效果欠佳、孕妇即将分娩无充足时间口服铁剂治疗时,可以考虑静脉补铁。重组人促红细胞生成素不推荐常规应用。针对产时出血,要注意采取各种措施减少出血量,积极处理第三产程,加强宫缩非常重要,但切不可“一叶障目”,忽视软产道裂伤等导致的出血。对于有高出血风险的孕妇,建议一定在有输血、抢救条件的助产机构住院分娩。 对于有输血可能的孕妇,尽量在输血前将输血治疗的必要性、风险告知孕产妇及家属,签署知情同意书,并及时做好相关的记录。该指南指出,对所有孕产妇均需在首次产前检查及28周时进行血型鉴定和抗体筛查试验。为检测孕产妇体内实时的免疫状态,行血型鉴定及抗体筛查试验的血样在采样后3天内有效,特殊情况下不超过7天。孕产妇输血时一定要注意ABO、RHD溶血,并不推荐进行产前自体血采集储存。但是对预期出血量较大(可能超过自身血容量20%)的患者,可以考虑,尤其是对于外科患者,但是对于产科患者,要有相应的审核、知情同意及多学科的合作。对于RHD阴性者的自体回输,一定要注意注射抗RHD免疫球蛋白。 各医疗机构应制定适于本机构的产科大出血管理方案,注意方案的实时更新,并培训相关医疗人员,尤其是注意手术止血技能的培训。输血时要注意: 1.红细胞的输注没有固定标准,一般情况下血红蛋白<70g/l,需根据临床表现及症状,考虑是否输血,若产妇产后无出血,且再发出血风险较低时,尽管血红蛋白<70g/l,也可以考虑不输血。但是在出血急性期,如果尚未充分止血,即便血色素达到100g/L,也要考虑到血液浓缩等情况予以试试的输血治疗。 2.在紧急情况下,若无法确定孕产妇血型,可输注RHD阴性O型红细胞; 3.每6u红细胞宜输注FFP(12-15ml/kg),维持PT和ATPP<1.5正常值; 4.尽量输注同型新鲜冰冻血浆及冷沉淀,RH阴性患者输注RHD阳性新鲜冰冻血浆及冷沉淀,无需特殊处理; 5.快速出血的的孕产妇需保持血小板计数在50×109/l以上,在血小板计数低于75×109/l时即开始输注血小板,可以更大程度的保证孕妇安全; 6.出血救治期间定时检测血红蛋白及凝血功能; 7.大出血期间尽早输入冷沉淀,标准剂量10u,目标是维持FIB水平1.5g-2.0g。 1.该指南指出纤维蛋白原复合物仍未被批准应用于出产后出血治疗,这与我们的治疗规范正好相反,在冷沉淀储备不足时使用该药物可以有效提升FIB; 2.该指南推荐重组活化凝血因子Ⅶ用于产后出血的治疗,但要保证充足的凝血物质才能起效,国内多数医院没有该药,较难推广使用; 3.在产后大出血时,推荐使用氨甲环酸等抗纤溶药物,但是不宜作为常规药物,应用于普通产妇。 输血很关键,但是有风险,血液非常珍贵,所以应动态评估输血需要,适时、适量输血治疗。在评估输血需要时,临床表现比实验室检查更有指导意义。
(内容来源:中国妇产科在线)
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